Tratamento do Congestionamento na Insuficiência Cardíaca Congestiva: Ultrafiltração É a Única Racional Inicial de Tratamento de Sobrecarga de Volume na Insuficiência Cardíaca Descompensada

“Se você sempre fez isso, ele provavelmente está errado.”

—Charles F. Kettering, 1876-1958

a morbilidade da insuficiência cardíaca descompensada é devida à sobrecarga de volume, uma consequência do aumento do sódio total do corpo.A insuficiência em reduzir adequadamente o sódio total do corpo contribui para a disfunção ventricular progressiva, o agravamento da insuficiência cardíaca e o excesso de morbilidade. A ultrafiltração é o padrão-ouro para a remoção de volume de sódio e é a única intervenção mostrada para melhorar os resultados em um ensaio controlado aleatorizado de pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca descompensada.3 Os diuréticos são inerentemente inferiores porque produzem urinas hipotónicas 4, 5 e alterações hemodinâmicas e neurohormonais indesejáveis.Por conseguinte, a ultrafiltração é o tratamento inicial preferencial para doentes hospitalizados com insuficiência cardíaca descompensada e sobrecarga de volume de sódio.

o Sódio é o Principal Determinante do Volume de Fluido Extracelular

As primeiras descrições de insuficiência cardíaca datam de mais de 3500 anos para a civilização Egípcia. Mesmo assim, os sintomas foram corretamente atribuídos ao excesso de volume.8 só no início do século XX é que os investigadores reconheceram o papel do sal na formação do edema. Em 1901, pesquisadores descobriram que o sal alimentado a pacientes com insuficiência cardíaca congestiva não poderia ser recuperado como cloreto na urina.Isto representa uma das primeiras descrições da insuficiência cardíaca como um estado ávido de sódio. Mais tarde, foi demonstrado que a ingestão liberal de sal aumentou os sintomas congestivos e edema pulmonar em doentes com insuficiência cardíaca, enquanto que os doentes em dietas com restrição de sal podem tolerar grandes quantidades de água sem qualquer aumento adicional no congestionamento ou edema.Outros estudos confirmaram o papel primário do sal, não da água, na formação de edema na insuficiência cardíaca. Em 1948, o sódio foi amplamente reconhecido como o principal determinante no volume do fluido extracelular.1

actualmente, entende-se que a retenção de sódio na insuficiência cardíaca está sob a influência dos sistemas simpático e renina-angiotensina-aldosterona (RAAS).A libertação de renina a partir dos rins conduz à produção de angiotensina II. os níveis aumentados de angiotensina II activam os receptores no epitélio do túbulo proximal que aumenta a reabsorção de sódio no nefron. A angiotensina II também causa constrição das arteríolas eferentes, perturbando o equilíbrio habitual das forças hidrostáticas e osmóticas nos capilares peritubulares, de modo a aumentar a reabsorção de sódio. Para além dos seus efeitos tubulares e vasculares directos no rim, a angiotensina II promove a secreção de aldosterona. A aldosterona aumenta a reabsorção de sódio no nefron distal. A diminuição da distribuição de sódio e água ao nefron distal estimula a densa mácula a aumentar a síntese da renina. Assim, a retenção de sódio é parte de um ciclo de feedback que amplifica os sistemas simpático e RAAS.

consequências da sobrecarga de Volume de sódio

a retenção de sódio tem um efeito profundo na função vascular e na patogénese da hipertensão.O excesso de sódio inibe a bomba na+/Na+-K+-ATPase das células musculares lisas arteriais e arteriolares, estimulando o permutador de sódio-cálcio. Isto conduz ao aumento dos níveis intracelulares de cálcio e à vasoconstrição.Além disso, a retenção de sódio diminui a síntese do óxido nítrico e aumenta os níveis de L-arginina assimétrica de dimetilo, um inibidor endógeno da produção de óxido nítrico.11

a retenção de sódio também provoca uma acumulação obrigatória (passiva) de água que, em última análise, conduz a um aumento do volume do fluido extracelular e a um aumento das pressões do lado esquerdo e direito.1,7 pressões elevadas do lado esquerdo resultam em congestão pulmonar, que é reconhecida clinicamente pela dispneia no esforço, ortopneia, tosse, hemoptise, rales, e achados radiográficos característicos. Altas pressões do lado esquerdo também causam dilatação da Câmara ventricular esquerda e distorção do anulo mitral muitas vezes levando à malcoaptação dos folhetos da válvula mitral e regurgitação mitral significativa.A dilatação da Câmara ventricular esquerda aumenta a tensão da parede e a procura de oxigénio do miocárdio na medida em que pode ocorrer isquemia e/ou necrose do miocárdio. A regurgitação mitral funcional e a isquemia ou necrose do miocárdio afectam adversamente o débito cardíaco, levando, em última análise, ao agravamento dos sintomas, à activação dos sistemas simpático e RAAS, ao aumento da retenção de sódio e à aceleração da remodelação cardíaca (Figura 1).7

pressões elevadas do lado direito podem levar a edema cardíaco intersticial, disfunção contractil do miocárdio, e dependência interventricular, fatores que afetam negativamente o volume do acidente vascular cerebral e a saída cardíaca.13, 14 pressões venosas elevadas também causam reduções clinicamente importantes no fluxo sanguíneo renal, taxa de filtração glomerular e excreção de sódio.15-17 Assim, congestão do rim perpetua o ciclo de retenção de sódio, congestão venosa, função renal reduzida, e ativação simpática e RAAS.

Tratamento do congestionamento: é o sal

a maioria dos doentes com insuficiência cardíaca sofrem de sintomas de congestionamento.18 Quando esses sintomas forem graves, os pacientes são hospitalizados e tratados com diuréticos — uma abordagem que tem permanecido essencialmente inalterada desde a década de 1960. Infelizmente, os resultados dos pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca descompensada continuam pobres, apesar de (ou por) o quase universal, uso de diuréticos: 2% a 22% dos pacientes morrem durante a hospitalização aguda,19,20 e 44% são readmitido dentro de 6 meses,21 e 33% são mortos dentro de 1 ano.Dadas estas estatísticas sóbrias, temos de reexaminar cuidadosamente o uso de diuréticos no tratamento da insuficiência cardíaca descompensada, se quisermos melhorar estes resultados sombrios.Os diuréticos de ansa são ineficientes e difíceis de usar

os diuréticos de ansa, tais como a furosemida, actuam na superfície luminal da ansa ascendente de Henle para bloquear o transportador de cloreto de sódio e potássio.Isto resulta num aumento na excreção urinária de sódio, cloreto, cálcio, magnésio e potássio. Embora a excreção urinária de sódio é maior, permanece de urina hipotônica em relação ao fluido extracelular, pois apenas 25% dos filtrada de sódio de carga normalmente é reabsorvido pela espessa ascendente membro; proximal e distal complicado túbulos são responsáveis para o resto da reabsorção de sódio no nefrónio limitando a quantidade de excreção de sódio, que pode ser alcançada com os diuréticos da ansa.23

a produção de urina hipotónica limita a eficácia dos diuréticos da ansa na redução do sódio total do corpo. Por exemplo, o excesso de volume de fluido em doentes com insuficiência cardíaca contém fluido isotónico ≈140 mEq/L de sódio. Um estudo recente de doentes hospitalizados por insuficiência cardíaca descompensada demonstrou que a concentração média de sódio na urina após a administração de furosemida foi de 60 mEq/L. 5, pelo que, para cada litro de urina produzida em resposta aos diuréticos da ansa, 80 mEq de excesso de sódio permanece por resolver. Se um doente estiver congestionado com 10 L de excesso de volume de fluido, o tratamento com diuréticos da ansa levaria a 800 mEq de excesso de sódio não resolvido (18, 4 g). O excesso de sódio persistente resulta em reacumulação de água levando a sintomas congestivos, disfunção ventricular progressiva, agravamento da insuficiência cardíaca e excesso de morbilidade.16, 17, 24

há uma série de outras limitações bem estabelecidas aos diuréticos da ansa (tabela). A resistência diurética é comum e contribui para uma elevada resposta às doses inter e intra – individuais.4.23 diuréticos estão associados a anomalias electrolíticas potencialmente fatais, fotossensibilidade, erupções cutâneas, nefrite intersticial, gota, perda auditiva e perda óssea.23,25 agudamente, os diuréticos de ansa afetam adversamente a hemodinâmica e estimulam os sistemas simpático e RAAS.6,7 estas alterações hemodinâmicas e neuroformonais limitam a eficácia das doses subsequentes de diuréticos da ansa, reduzindo a taxa de filtração glomerular.

A Base de Evidências para o Uso de Loop de Diuréticos É Fraco

a segurança e A eficácia do ciclo de diuréticos em pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca não foi estabelecida através de ensaios clínicos randomizados. Estes estudos são difíceis de realizar porque os diuréticos são considerados necessários em doentes com insuficiência cardíaca descompensada. Num estudo, os doentes com edema pulmonar agudo e hipoxemia foram aleatorizados para aumentar as doses de nitratos intravenosos (IV) ou furosemida após receberem oxigénio, morfina e uma dose única de 40 mg de furosemida. O tratamento agudo em ambos os grupos continuou até que a saturação de oxigénio aumentou para pelo menos 96% ou a pressão arterial média diminuiu pelo menos 30% ou <90 mm Hg. Durante a primeira hora de tratamento, os doentes do grupo dos nitratos receberam uma dose média de dinitrato de isossorbida de 11, 4 mg e uma dose média de furosemida de 56 mg. Os doentes do grupo da furosemida receberam uma dose média de dinitrato de isosorbida de 1, 4 mg e uma dose média de furosemida de 200 mg. Em comparação com os doentes do grupo dos nitratos, os doentes tratados com doses crescentes de furosemida apresentaram mais enfartes do miocárdio (36% versus 17%, P=0, 047), necessitando de apoio ventilatório mais mecânico (40% versus 13% p=0.0041) e apresentou menor melhoria na saturação de oxigénio (+13% versus +18%, P=0, 0063).Análises retrospectivas dos registos de doentes e ensaios clínicos mostram uma associação consistente dose-dependente entre diuréticos da ansa e aumento da mortalidade e re-hospitalização.27-30 esta base de evidência deve suscitar preocupação sobre a utilização contínua de diuréticos da ansa na insuficiência cardíaca descompensada.

o tratamento da insuficiência cardíaca descompensada sem redução substancial do sódio corporal Total não funciona

o EVEREST testou a hipótese de que a remoção do fluido hipotónico melhora os resultados em doentes hospitalizados devido a congestão e insuficiência cardíaca descompensada. Mais de 4000 doentes foram aleatorizados para receberem cuidados padrão mais placebo ou cuidados Padrão Mais o antagonista da arginina vasopressina tolvaptan. Tolvaptan melhorou a dispneia, edema e peso corporal no curto prazo, mas não reduziu a mortalidade por todas as causas, morte cardiovascular, ou re-hospitalização para insuficiência cardíaca (os pontos finais primários duplos do ensaio).Estes resultados não são surpreendentes à luz do papel do sódio como o principal determinante do volume do fluido extracelular—a incapacidade de abordar adequadamente o excesso de sódio corporal total não melhora os resultados nesta população de doentes.A ultrafiltração é o tratamento inicial preferencial da sobrecarga de Volume na insuficiência cardíaca descompensada

a ultrafiltração é o padrão pelo qual todos os outros tratamentos para sobrecarga de volume de sódio devem ser medidos. Ultrafiltração é a remoção mecânica de fluido da vasculatura. A pressão hidrostática é aplicada ao sangue através de uma membrana semipermeável para separar a água do plasma isotónico do sangue.32 Porque os solutos no sangue livremente atravessar a membrana semipermeável, grandes quantidades de líquido pode ser removido a critério do médico assistente, sem afetar qualquer alteração na concentração sérica de eletrólitos e outros solutos.A ultrafiltração tem sido utilizada para aliviar o congestionamento em doentes com insuficiência cardíaca desde a década de 1970.32 ao contrário das consequências fisiológicas adversas dos diuréticos da ansa, numerosos estudos demonstraram respostas favoráveis à ultrafiltração. Tais estudos têm mostrado que a remoção de grandes quantidades de fluido isotônico alivia os sintomas de congestão, melhora a capacidade de exercício, melhora as pressões de enchimento cardíaco, restabelece a resposta diurética em pacientes com resistência diurética, e tem um efeito favorável na função pulmonar, eficiência ventilatória, e níveis de neurohormona.33-46

a base de evidência que sustenta o uso da ultrafiltração é superior à utilizada para os diuréticos da ansa. Existem 5 ensaios controlados aleatórios de ultrafiltração em doentes com insuficiência cardíaca. Em 2 pequenos ensaios, os doentes com insuficiência cardíaca ligeira foram aleatorizados para ultrafiltração ou cuidados médicos continuados. Em comparação com a terapêutica em curso, os doentes tratados com ultrafiltração apresentaram uma melhoria da hemodinâmica, parâmetros de enchimento diastólicos, capacidade de resposta neurohormonal e capacidade de exercício.34,36 um ensaio semelhante foi subsequentemente realizado com um braço de controlo activo pela mesma equipa de investigação. Dezasseis doentes com insuficiência cardíaca ligeira foram aleatorizados para ultrafiltração (500 mL/h) versus furosemida IV (bólus IV seguido de perfusão contínua-dose média 248 mg). Todos os doentes foram tratados até se verificar uma diminuição de 50% na pressão Auricular direita. A capacidade de exercício medida pelo pico do consumo de oxigénio melhorou significativamente nos doentes tratados com ultrafiltração e não se alterou nos doentes tratados com furosemida. O peso corporal, a pressão Auricular direita e a pressão capilar pulmonar caíram significativamente em ambos os grupos. No entanto, estas variáveis voltaram rapidamente aos valores basais no grupo tratado com furosemida e mantiveram-se em doentes tratados com ultrafiltração (Figura 2).33

existem 2 ensaios controlados aleatórios de ultrafiltração em pacientes hospitalizados com congestão e insuficiência cardíaca descompensada. RAPID foi um estudo de viabilidade que comparou um único curso de 8 horas de ultrafiltração venovenosa periférica nas primeiras 24 horas após a admissão ao tratamento habitual com diuréticos IV em 40 doentes. Este estudo foi pequeno, mas demonstrou que a ultrafiltração neste contexto era segura e eficaz em comparação com os diuréticos intravenosos.No descarregamento, um estudo de seguimento mais alargado, 200 doentes hospitalizados com insuficiência cardíaca descompensada e congestão foram aleatorizados para serem submetidos a ultrafiltração precoce versus cuidados Padrão com diuréticos intravenosos. Os doentes do grupo da ultrafiltração não receberam diuréticos durante as primeiras 48 horas de hospitalização e o seu estado de volume foi gerido exclusivamente por ultrafiltração. Os doentes do grupo de cuidados padrão foram tratados com diuréticos IV em doses não <2 vezes a sua dose diurética externa habitual administrada por via intravenosa. os doentes submetidos a ultrafiltração tiveram uma perda de peso significativamente maior às 48 horas comparativamente aos cuidados Padrão. Além disso, as re-hospitalizações para insuficiência cardíaca aos 90 dias (um ponto final secundário pré-especificado do estudo) foram significativamente reduzidas no grupo de ultrafiltração em comparação com os cuidados Padrão (Figura 3).Mesmo após o ajuste para diferenças na perda de peso entre os grupos de ultrafiltração e de cuidados padrão, a ultrafiltração foi independentemente associada com melhores resultados.48

estes ensaios controlados aleatórios demonstram que o benefício clínico da ultrafiltração não está apenas relacionado com o volume de fluido removido. Uma maior remoção de sódio durante a ultrafiltração (água plasmática isotónica) em comparação com a furosemida (urina hipotónica) explica melhorias sustentadas no peso, capacidade de exercício, pressões de enchimento e taxas de re-hospitalização.

resumo

a morbilidade da insuficiência cardíaca descompensada é devida à sobrecarga de volume, uma consequência do aumento do sódio total do corpo. Os tratamentos que não reduzem adequadamente o sódio corporal total são ineficazes. Como resultado, a utilização de diuréticos para produzir urina hipotónica ou outros agentes para atingir alvos hemodinâmicos não levará a melhores resultados clínicos. A ultrafiltração é o padrão-ouro para a remoção de volume de sódio e é a única intervenção mostrada para melhorar os resultados em um ensaio controlado aleatorizado de pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca descompensada. O sucesso de qualquer nova intervenção destinada a melhorar os resultados nesta população de doentes deve ser medido contra a ultrafiltração.

notas