Tratamento Endovascular de um Dissecados Tronco Celíaco, Aneurisma Complicado com a Consequente Pseudoaneurysm: Tratamento Primário e Tratamento de Recaída após 5 Anos
Resumo
Nós relatamos em um assintomáticos, 56 anos, sexo masculino, com diagnóstico incidental do tronco celíaco, aneurisma, diagnosticada durante uma ecografia realizada para controlar a doença renal policística. A tomografia revelou um aneurisma sacular de 3,8 cm da artéria celíaca dissecada na parede superior, com um consequente pseudoaneurisma de 4,3 cm.; adoptámos uma abordagem endovascular para excluir a lesão, cateterizando o tronco celíaco e posicionando um tampão vascular na artéria hepática comum e um stent coberto na artéria esplênica; finalmente, cumprimos o saco do aneurisma com ônix. A TAC de 30 dias revelou sucesso processual. Cinco anos depois, voltou ao nosso departamento para uma recaída de aneurisma na artéria hepática comum. Realizamos uma segunda abordagem endovascular com uma cateterização superselectiva da arcada pancreaticoduodenal, a fim de excluir a lesão com ônix e microcóis. Hoje em dia o paciente está em boas condições clínicas. A abordagem Endovascular é um método valioso para tratar aneurismas viscerais; no entanto, o acompanhamento de imagens a longo prazo é essencial para monitorizar o risco de recaída.
1. Introdução os aneurismas do tronco celíaco são pouco comuns e representam apenas 4% de todos os aneurismas viscerais .
para evitar a ruptura, o tratamento está indicado em doentes com aneurismas >20 mm .
a dissecção espontânea destas lesões é ainda mais rara e, na presença de um pseudoaneurisma consequente, há indicação para tratamento imediato devido ao risco significativo de hemorragia.
a cirurgia aberta é o tratamento clássico, mas tem uma taxa de mortalidade pós-operatória de 5% .
A abordagem endovascular reduz as complicações pós-operatórias e a duração da estadia no hospital e está substituindo a cirurgia aberta como a melhor opção cirúrgica, pelo menos em casos selecionados .
reportamos aqui um doente de 56 anos afectado por um aneurisma sacular dissecado do tronco celíaco com um consequente pseudoaneurisma tratado por técnica endovascular.
2. Apresentação de caso
Em junho de 2009, com 56 anos, sexo masculino afetados pela doença renal policística (PKD) veio a nossa atenção, porque durante um rotineiras renal, ultra-som (US) controle, foi diagnosticado incidentalmente como um aneurisma do tronco celíaco.
o exame de tomografia computadorizada (CT) [Figuras 1 A) e 1 b)] detectou um 3.Aneurisma sacular de 8 cm do tronco celíaco dissecado na porção craniana da lesão, com um consequente pseudoaneurisma de 4,3 cm; no mesmo exame, foi detectada também uma arcada pancreaticoduodenal ectática e um pequeno aneurisma da artéria renal esquerda (1,3 cm).
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b)
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b)
o doente estava assintomático e não referiu qualquer trauma abdominal. Por causa da DRP, ele sofria de insuficiência renal crônica, sem outras patologias relevantes na anamnese.
devido ao risco significativo de ruptura , decidimos uma abordagem endovascular.
praticamos um acesso femoral bilateral.
inicialmente realizamos uma angiografia de diagnóstico que confirmou os achados da CT(Figura 2 (a)).
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(e)
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Primeiro nós catheterized do tronco celíaco, e lançamos 12 mm de Amplatzer Vascular Plug II (St. Jude Medical) no terço proximal da artéria hepática comum (Figura 2(b)).
em seguida, posicionamos um microcateter 2,4-Francês (Fr) dentro do saco de aneurisma, a fim de cumprir a lesão aneurismática com um agente embólico líquido, ou seja, Onyx 34 (ev3-Covidien) (Figura 2 (c)); antes de entregar Onyx, colocámos um stentgraft coberto de 12 × 80 mm (fluência, Bard vascular periférica) na artéria esplênica com a extremidade proximal na aorta, a fim de preservar a vascularização do baço (Figura 2(d)).
após posicionamento de stent, enchemos o saco do aneurisma com ônix 34.
os controlos finais mostraram a exclusão do saco do aneurisma com patência da artéria esplénica e do fluxo vascular hepático suficientemente suportado pela arcada pancreaticoduodenal [Figuras 2 (e) e 2(f)].
o CT scan realizado 30 dias após a intervenção confirmou o sucesso processual (Figura 3).
Cinco anos depois, o paciente voltou ao nosso departamento devido a reincidência da doença; ele estava em boas condições clínicas, sem sintomas; no entanto, sua última tomografia computadorizada revelou novamente a 3 cm aneurysmatic lesão em correspondência com o site anterior de tratamento da artéria hepática comum (Figura 4). O aneurisma renal esquerdo manteve-se inalterado.
(a)
b)
(c)
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(b)
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esta nova lesão foi fornecida gradativamente pela arcada pancreaticoduodenal.Assim, realizamos uma nova abordagem endovascular: cateterizamos a artéria mesentérica superior e a arcada pancreaticoduodenal com um microcateter de 2,7 Fr, a fim de alcançar a artéria hepática retrogradalmente.; finalmente embolizamos o saco com o ônix 34 e 8 mm (Micronéster, Cook Medical) [figuras 5 (a) e 5(b)].
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b)
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o controlo final mostrou o bom resultado processual, excluindo completamente o saco aneurismático e preservando a patência do principal fluxo vascular hepático; pequenos fragmentos de ônix migraram na artéria hepática esquerda sem consequências.
actualmente o doente está em boas condições clínicas.
3. Discussão
aneurismas da artéria Visceral são raros e o distrito mais comum envolvido é a artéria esplênica (60%). Em aproximadamente 40% dos casos a patologia é polidistrectual e em 20% dos casos está associada com aneurisma da aorta abdominal .
o envolvimento do tronco celíaco é notificado apenas em 4% dos indivíduos e, em muitos casos, os doentes afectados são assintomáticos .
independentemente da presença de sintomas, o diagnóstico é baseado em nós e/ou tomografia computadorizada.
o risco de ruptura é significativo quando o diâmetro do aneurisma é superior a 20 mm, pelo que esta é a principal indicação para o tratamento ; de facto, a mortalidade do aneurisma rompido situa-se entre 40% e 100% .
este tipo de lesão pode ser abordado por cirurgia convencional ou tratamento endovascular.
a escolha depende principalmente de condições gerais e locais, ou seja, comorbidades do paciente, Tamanho do aneurisma, expertise em Radiologia de intervenção, e assim por diante.
Nosso paciente encontrava-se assintomática e com polidistrectual doença (aneurismas do tronco celíaco e da esquerda da artéria renal); devido ao elevado risco de ruptura devido ao tamanho e dissecção com a conseqüente formação de um pseudoaneurysm, decidimos tratar este paciente. As patologias relevantes únicas na anamnese foram a DRP e a insuficiência renal crónica; o nosso doente realizou também uma biópsia da pele para avaliar a presença de doença de colagénio, mas os resultados foram negativos.
foram notificados diferentes tratamentos Endovasculares dos aneurismas do tronco celíaco dissecado, mas, a partir dos dados da literatura, não emerge uma abordagem padrão.
em qualquer caso, o objectivo do tratamento deve ser excluir o saco de aneurisma preservando a vascularização dos órgãos abdominais. Isto pode ser alcançado graças à rede arterial das vísceras abdominais que é o alcance da anastomose vascular, permitindo embolizar vários vasos sem danos isquémicos.
para tirar partido desta situação, é essencial um planeamento pré-processual preciso.; isto deve ser realizado na tomografia computadorizada usando o software de reconstrução pós-processamento comum disponível nos departamentos de Radiologia.
Estamos focados no ectatic pancreaticoduodenal arcade e isso permitiu-nos embolizar a artéria hepática, sem o risco de isquemia do fígado; a fim de preservar o esplênico, vascularização, decidimos lançar uma coberta de stent na artéria esplênica. Isto também permitiu a injeção de materiais embolizantes sem risco de migração.
escolhemos embolizar o saco de aneurisma com agente embólico líquido devido ao tamanho da lesão.; injetamos Onyx 34 porque apresenta um controle mais seguro em comparação com a cola evitando a migração distal, devido à posição próxima do microcateter na lesão.
Embolizar o aneurisma, o pseudoaneurisma também foi excluído, como demonstrado pela TC de controlo de 30 dias.
o doente voltou ao nosso departamento 5 anos mais tarde, após a realização de uma tomografia computadorizada apresentando recidiva da doença, com um novo saco de aneurisma remodelado com fluxo arterial proveniente da arcada pancreática. Então, nós embolizamos a nova lesão com ambas as bobinas e ônix. A migração de pequenos fragmentos de ônix não implicou qualquer risco para a vascularização hepática; contudo, se possível, deve ser evitada injectando suavemente o agente embólico.
escolhemos não tratar o aneurisma da artéria renal esquerda devido ao seu pequeno tamanho (1, 3 cm); na verdade, a última tac não mostrou alterações na lesão.
com base no nosso conhecimento, este é o primeiro caso relatado na literatura de um aneurisma celíaco dissecado com um consequente pseudoaneurisma.
4. Conclusão
a abordagem Endovascular é uma técnica valiosa para tratar aneurismas viscerais.
o tamanho da lesão e a presença de complicações, isto é, dissecção, pseudoaneurisma, e assim por diante, representam uma forte indicação para o tratamento.
no entanto, deve ser realizado um acompanhamento de imagem rigoroso e contínuo para monitorizar possíveis recaídas da doença.
conflito de interesses
os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.
