Trazer clareza para CLARE

a entidade clínica conhecida como olho vermelho agudo induzido pelo lente de contato, ou CLARE, é uma reação inflamatória da córnea e conjuntiva associada com o uso de lentes de contato durante a noite. É também comumente referido como olho vermelho agudo ou síndrome de lente apertada. Muitas vezes, o paciente irá apresentar à sua prática usando óculos escuros ou agarrando uma caixa de tecidos, em um esforço para lidar com os seus sintomas. Embora o tratamento seja relativamente simples, os episódios desta condição podem reaparecer; assim, nosso trabalho como clínicos não é apenas tratar a condição em seu estágio agudo, mas também educar o paciente e dar-lhe as ferramentas para retornar ao uso de lentes da maneira mais saudável possível. CLARE é tipicamente caracterizado pelo início súbito de dor unilateral ocular, fotofobia, epífora e irritação ocular. Os sinais da lâmpada de fenda que acompanham incluem hiperemia conjuntival difusa e limbala, bem como a presença de múltiplos infiltrados epiteliais e subepiteliais da córnea. A reacção infiltrativa está geralmente localizada na periferia da córnea e na periferia Média; quando a mancha de fluoresceína sódica é incutida no olho, as áreas infiltrativas normalmente não exibem manchas sobre a pontuação, indicando envolvimento epitelial mínimo.3,4 em casos mais graves de CLARE, edema da córnea ou uveíte anterior também podem estar presentes, embora estes sinais não sejam comuns.A acuidade visual 1,2 não é geralmente afectada.

é prudente perguntar aos doentes que apresentem sintomas de CLARE sobre quaisquer doenças recentes, incluindo sintomas da constipação comum, tais como dores de cabeça, fadiga e nariz a pingar. Muitas vezes, as infecções do tracto respiratório superior estão associadas a organismos gram-negativos como o Haemophilus influenza.1, 2 Um estudo concluiu que os doentes que foram colonizados com H. influenzae tinham mais de 100 vezes mais probabilidade de terem tido uma resposta clara ou infiltrativa do que os indivíduos que não foram colonizados com esta bactéria.5

Aguda da lente de contato-associado de olhos vermelhos apresentação em um 28-ano-velho Índio macho. Ele observou visão turva associada, sensação de corpo estranho e fotofobia. Após um curso de 10 dias de suspensão de tobramicina/dexametasona QID e lágrimas artificiais sem conservantes a cada hora para alívio, ele relatou uma melhoria significativa nos sintomas. (Case and photo courtesy of Kelli Theisen, OD.)

a história e Avaliação dos casos
tipicamente, a maneira mais confiável de diagnosticar com precisão CLARE é com um histórico completo dos casos e avaliação dos sintomas mencionados acima. Por definição, CLARE é associada a dormir enquanto usa lentes de contato.2,3 isso pode ser qualquer coisa desde uma curta sesta da tarde a uma noite completa de desgaste prolongado—o fato de que o olho está fechado por um longo período de tempo é fundamental para o nosso diagnóstico. Então, considere perguntar a todos os seus pacientes de lentes de contato quantas vezes por semana eles dormem ou dormem em suas lentes como parte de sua sequência de história de rotina.

o conhecimento do tipo habitual de lente do paciente e o programa de uso também podem ter algum valor em nossas considerações diagnósticas. Convencionalmente, CLARE é associado com o ajuste apertado ou mau movimento de desgaste prolongado, baixa permeabilidade de oxigênio, lentes de hidrogel de alto teor de água. No entanto, note que CLARE também pode ser causada pelo uso prolongado de lentes de silicone hidrogel, que têm aumentado significativamente na quota de mercado nos Estados Unidos na última década.Foi relatado que 1,6 CLARE ocorreu em 34% dos pacientes com lentes de hidrogel de desgaste contínuo e menos de 1% dos pacientes de uso prolongado com hidrogel de silicone.7-9 relatórios também têm ligado CLARE a Lentes permeáveis a gás de desgaste prolongado (GP), lentes de elastómero de silicone de elevada permeabilidade ao oxigénio e vestuário de lentes de contacto moles descartáveis diárias.10

na ausência de uma avaliação do ajuste da lente, questões históricas relativas às horas por dia de desgaste da lente e dificuldade com a remoção da lente no final do dia podem ajudar no diagnóstico. Se você é capaz de avaliar a lente no olho, preste especial atenção ao movimento da lente e resultados do teste push-up. Note-se, no entanto, que há casos relatados de CLARE ocorrendo com lentes de contato bem ajustadas mostrando movimento adequado.10, 11

etiologia
embora a etiologia de CLARE não seja completamente compreendida, é geralmente classificada como um evento inflamatório da córnea e conjuntiva. Os factores de risco gerais incluem o uso de lentes com elevado teor de água, o uso de lentes apertadas e história de uma infecção recente do tracto respiratório superior.2

uma causa comum de CLARE é a colonização da superfície do cristalino com bactérias gram-negativas, especificamente H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa e Serratia marcescens.12 uma resposta inflamatória é desencadeada por endotoxinas libertadas pela degradação das paredes celulares bacterianas. A condição é agravada no ambiente da lente apertada por causa da desidratação da lente, movimento mínimo da lente, diminuição da troca de lágrimas e hipoxia.1,7,10,12,13

no processo inflamatório, ocorre vasodilatação limbal, seguida pela libertação de glóbulos brancos, e, em seguida, infiltração do tecido ferido por leucócitos polimorfonucleares e outras células. Esta coleção de células inflamatórias dentro da córnea forma o que chamamos de infiltração. O resultado é CLARE e seus sinais associados de hiperemia conjuntival e infiltrações epiteliais e subepiteliais da córnea.7

diagnóstico diferencial
num caso que pode ser CLARE ou outro evento infiltrativo da córnea (CIE), o elemento mais importante a considerar é se a condição de apresentação é infecciosa ou não infecciosa.

devido ao seu potencial de risco de visão se não for tratada, a queratite microbiana (MK) deve estar no topo da lista de diferenciais em qualquer utente de lentes de contacto que apresente um olho vermelho. Para diferenciar MK de outras cias, procure por uma área discreta de coloração fluoresceína, tipicamente maior que 1mm de diâmetro e muitas vezes localizado na córnea central. Também pode haver edema da tampa, uma ptose reativa, e sintomas de dor mais moderada a grave que pioram com a remoção da lente. Células da câmara Anterior e erupções e descarga mucopurulenta são mais comuns em MK do que CLARE e CLPU.3 uma cultura bacteriana positiva ou a presença de exsudato de filme lacrimogéneo também pode ajudar a fazer um diagnóstico de MK.CLARE também pode parecer semelhante a condições como úlcera periférica induzida pelo lente de contacto (CLPU) e queratite infiltrativa (IK).3 no entanto, enquanto CLARE tipicamente apresenta múltiplos pequenos infiltrados focais e difusos que não mancham com fluoresceína, CLPUs são caracterizados como uma única focal circular infiltrada com até 2 mm de diâmetro que captam a mancha de fluoresceína. A IK está associada a hipersensibilidade estafilocócica e pode ocorrer num ou em ambos os olhos, mostrando múltiplos pequenos infiltrados com ou sem manchas na córnea. Uma história cuidadosa e exame de lâmpada de fenda pode ajudar a orientar o seu diagnóstico.

as Sie restantes são categorizadas como assintomáticas e clinicamente insignificantes.3 queratite infiltrativa assintomática (AIK) e infiltrações assintomáticas (AI) são simplesmente diferenciados de CLARE em que eles são vistos em exame físico, mas não levam nenhuma queixa de entrada. Outros diferenciais a considerar incluem: clamidial conjuntivite, tracoma, adenoviral infecção, epidemia ceratoconjuntivite, Estafilocócicas marginal ceratite, Thygeson do superficial punctate ceratite e ceratite por herpes simplex.14

tratamento e gestão
a gestão de CLARE começa sempre com a interrupção do uso da lente de contacto. Além disso, a condição é muitas vezes auto-limitante e pode não exigir intervenção terapêutica—em muitos casos, o tratamento paliativo com lágrimas artificiais será suficiente. No entanto, muitas vezes prescrevemos opções terapêuticas adicionais para promover a cura e melhorar o conforto do paciente. Dependendo da gravidade, Os Infiltrados podem levar dias a semanas após a cessação do uso da lente para curar. Uma vez que muitos dos sinais e sintomas de CLARE imitam os da queratite microbiana, é prudente incutir fluoresceína sódica e avaliar a integridade da córnea para qualquer ruptura epitelial. Normalmente, há uma ruptura epitelial mínima a nenhuma com CLARE; no entanto, se houver coloração córnea presente em associação com uma infiltração, o diagnóstico não mais claro e a lesão torna-se suspeito para MK. Nestes casos, a gestão conservadora garante a utilização de um antibiótico tópico durante, pelo menos, as primeiras 48 horas de tratamento. Alguns praticantes podem preferir abordar tanto a inflamação quanto o risco de infecção o mais rapidamente possível, prescrevendo uma combinação antibiótico tópico/esteróide desde o início. O acompanhamento recomendado é diário até que sejam mostrados sinais de melhoria.

nos casos em que a fotofobia é particularmente sintomática, ou em que existe um componente de uveíte anterior que o acompanha, a aplicação de um agente cicloplégico tópico é justificada durante, pelo menos, as primeiras 24 horas. Os AINEs tópicos e orais também são opções de tratamento adjuvante eficazes para abafar o desconforto. Se as células e o agravamento persistirem, considere a adição de um esteróide tópico ao regime.

após a cicatrização completa, os doentes podem retomar o uso da lente com uma lente nova retirada do frasco para injectáveis ou da embalagem alveolar. Considere alterar o ajuste da lente, material, modalidade e/ou horário de substituição antes de retomar o desgaste da lente para reduzir o potencial de recorrência. Por exemplo, se a lente habitual era um ajuste apertado, tente selecionar diferentes curvas de base ou diâmetro para melhorar o movimento e a centração. Se o paciente tem um histórico de abuso de lentes ou overwear, mudá-los para um projeto de lente descartável diária em vez disso. Além disso, considere a refutação de pacientes em lentes GP—pacientes com um histórico de complicações de lentes moles muitas vezes se adaptar bem às lentes GP e apreciar os benefícios que eles fornecem.

é importante notar que a recorrência de complicações inflamatórias pode acontecer em 50% a 70% dos usuários que retomam o uso prolongado de hidrogel após a resolução de seu episódio inicial de CLARE.Além disso, os doentes que tiveram um episódio de CLARE mantêm níveis mais elevados de injecção limbal, injecção bulbar e coloração conjuntival em comparação com os controlos.9 exames cuidadosos de lâmpadas cortadas e intervalos mais curtos entre consultas com lentes de contacto após um episódio de CLARE pode ser a melhor prática a seguir com base no seu julgamento clínico.

acima de tudo, a educação dos doentes desempenha um papel importante na prevenção de eventos de infiltração da córnea, tais como CLARE. Enfatizando a importância da substituição adequada de Lentes, os horários de desgaste e cuidados para todos os seus pacientes de lentes de contato podem promover uma melhor adesão dos pacientes às nossas recomendações.

os doentes devem ser aconselhados a deixar de usar as suas lentes enquanto estão doentes e quando o uso das lentes é desconfortável ou doloroso, particularmente enquanto os olhos estão fechados. Para os pacientes que tiveram um episódio CLARE, enfatizando o risco de recorrência, bem como uma revisão dos sintomas para olhar para fora também pode ser útil. Certifique-se também de fornecer uma maneira fácil para os pacientes contatar seu escritório em caso de uma questão emergente para que eles terminem nas melhores mãos possíveis caso ocorra outra complicação. O Dr. Sicks é professor assistente no Illinois College of Optometry em Chicago. Ela está envolvida no currículo didático de lentes de contato e também serve como médica assistente clínica no centro de Excelência Clínica do Illinois Eye Institute.

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