Um estudo da crônica refratária tibia osteomielite tratados com cirurgia e adjuvante de oxigênio hiperbárico Por Paulo Mago, Mohd Rashim, Altaf Mir Mohd e Mohit Dhingra
Introdução
Crônica tibial osteomielite é um problema de difícil erradicação e muitas vezes falha em responder ao tratamento cirúrgico. Os cirurgiões ortopédicos têm dificuldade em tratar estas infecções que residem como um nidus no osso morto. Há sempre um risco de recorrência após o tratamento. Foram experimentados vários tipos de terapias alternativas . O oxigénio hiperbárico demonstrou ser promissor para melhorar a cicatrização dos ossos e dos tecidos moles. O oxigénio hiperbárico (HBO2) é fornecido a doentes que respiram 100% de oxigénio numa câmara hiperbárica que foi pressurizada para uma pressão superior à pressão atmosférica (1 atmosfera absoluta, ATA). De acordo com as leis de Dalton e Henry, A quantidade de oxigênio dissolvido no plasma aumenta à medida que a fração do oxigênio inalado (FiO2) e a pressão aumenta. Esta terapêutica aumenta a pressão parcial do oxigénio (pO2) no plasma e também, criticamente, no osso osteomielítico.
o objectivo deste estudo foi relatar a nossa experiência com a terapêutica HBO2 no tratamento da osteomielite piogénica tibial numa série de casos prospectivos e rever esta modalidade.Este estudo foi realizado na unidade Hiperbárica do Departamento de Burn and Plastic Surgery, AIIMS, Rishikesh em colaboração com o departamento de Ortopedia. O grupo de estudo foi constituído por doentes com osteomielite tibial crónica. Foi registada uma história clínica completa, dados laboratoriais, cultura, terapia antibiótica e dados de tratamento operativo em todos os doentes envolvidos. Os estudos de imagem incluíram raio-x, culturas e tomogramas informatizados. A osteomielite refractária crónica foi definida como infecções ósseas que persistiram durante mais de seis meses.Todos os doentes incluídos neste estudo tinham os seguintes três critérios de inclusão::
- a Infecção por pelo menos seis meses
- Tinha recebido procedimentos cirúrgicos para erradicar a infecção
- Tratamento com parenteral de antibióticos
critérios de Exclusão foi:
- a Presença de pneumotórax não tratado
- Radiologically indicado bullae ou bolha
- Pregnanc
- Grave enfisema e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
- Descontrolada convulsões
- instabilidade Cardiovascular
HBO2 terapia foi aplicada em um multiplace câmara hiperbárica uma vez ao dia durante cinco dias por semana, durante o intervalo de duas a doze semanas. A pressão de tratamento foi entre 2-2.4 ATA e cada sessão consistiu em três períodos de oxigénio de 25 minutos com intervalos de cinco minutos de ar respiratório para reduzir o risco de toxicidade do oxigénio. As sessões HBO2 foram conduzidas por profissionais de saúde treinados sob a supervisão do especialista em Medicina Hiperbárica. O sucesso do tratamento foi definido como doentes com boa cicatrização de feridas sem alta e sem recorrência de infecção durante o período de acompanhamento após a terapêutica com HBO.
Resultados
Quatro pacientes com osteomielite crônica que foram tratados com desbridamento cirúrgico e impregnação de antibiótico contas foram submetidos a um adjuvante da terapia hiperbárica para 10 ciclos de 2ATA por 90 minutos, cinco dias na semana. Todos os doentes responderam bem às sessões hiperbáricas.
não foi observada recorrência de infecção ou formação sinusal. Nenhuma complicação do procedimento foi registrada. Dois doentes receberam flaps musculares gastrocnemius após desbridamento e molherização com colocação de contas antibióticas. Um paciente foi submetido a piresização com preservação do córtex posterior num terço superior do defeito tibial direito. O defeito foi coberto com aba fasciocutânea superioramente baseada após a implantação de contas impregnadas de antibióticos. A remoção do fio K com as contas antibióticas foi realizada quatro semanas depois. Os raios-x pós-operatórios não mostraram recorrência de infecção. Todos os abas cicatrizaram sem alterações após terapia hiperbárica de oxigénio.
discussão
a reconstrução dos tecidos moles ou a transferência osteocutânea é necessária quando existem defeitos nos tecidos moles ou nos ossos. No entanto, os melhores resultados cirúrgicos nem sempre são alcançados, e esta é uma das causas comuns de infecção refratária. A taxa de recorrência na osteomielite refractária crónica é relativamente elevada.A terapêutica com HBO promove a oxigenação dos tecidos e apressa a cicatrização dos tecidos ósseos e moles nos tecidos isquémicos.
trinta e oito doentes com osteomielite crónica não hematógena foram tratados por desbridamento local da ferida, administração parentérica prolongada de antibióticos e uma média de 48 tratamentos diários com oxigénio hiperbárico. Destes 38 doentes, 34 permaneceram livres de sinais clínicos de osteomielite durante uma média de 34 meses (intervalo de 24-59 meses) após este regime de tratamento .
o risco de osteomielite crónica aumenta em doentes com doenças crónicas tais como diabetes mellitus, doença vascular periférica e insuficiência renal crónica causadas por cicatrização deficiente da ferida e aumento da susceptibilidade à infecção .Os regimes de tratamento notificados para várias séries variam tipicamente entre 10-40 sessões no total .
os doentes têm de ser aconselhados sobre os benefícios a longo prazo desta terapêutica e podem ser necessárias mais sessões para obter o resultado desejado . Este estudo demonstrou que 82, 6% dos doentes tratados com terapêutica hiperbárica responderam a osteomielite refractária crónica (n=23).Chen demonstrou em seu estudo que o tratamento com antibióticos debridement e parenteral combinado com a terapia HBO em 2, 5 atmosferas ATA durante 120 minutos, e cinco dias por semana foi benéfico em todos os 14 pacientes. Não houve complicações na terapia .Os mecanismos de Acção são o aumento da occisão oxidativa leucocitária, osteogénese, angiogénese e actividade antibiótica sinérgica. As complicações do tratamento são pouco frequentes e as únicas contra-indicações absolutas são o pneumotórax e a terapêutica anterior com bleomicina.Este estudo lança luz sobre os benefícios clínicos da terapêutica hiperbárica na osteomielite crónica. A terapia hiperbárica é útil para pacientes com resistência primária ao tratamento, ajuda a reduzir estadias hospitalares longas, cirurgias repetidas e morbilidades. O conhecimento desta informação ajudará a reduzir os custos das infecções ósseas piogénicas para os doentes e para o sistema de saúde.
1. Morrey BF, Dunn JM, Heimbach RD, Davis J. Hyperbaric oxygen and chronic osteomielitis. Clin Orthop Relat Res 1979; 144: 121-7.
2. Davis JC, Heckman JD, DeLee JC, Buckwold FJ. Osteomielite não hematógena crónica tratada com oxigénio hiperbárico adjuvante. J Bone Joint Surg Am 1986; 68 (8): 1210-17.
3. Esterhai JL, Pisarello J, Brighton CT, et al. Terapia adjuvante de oxigénio hiperbárico no tratamento da osteomielite refractária crónica. J Trauma 1987; 27: 76-8.
4. Onen MR, Yuvruk e, Karagoz G, Naderi S. Efficiency of hyperbaric oxygen therapy in iatrogenic spinal infection. Spine 2015; 40:1743-8.
5. Larsson a, Engström M, Uusijärvi J, et al. Tratamento com oxigénio hiperbárico de infecções neurocirúrgicas pós-operatórias. Neurosurgery 2008; 62: 652-71.
6. Ahmed R, Severson MA, Traynelis VC. Papel da terapêutica com oxigénio hiperbárico no tratamento da osteomielite bacteriana da coluna vertebral. J Neurosurg Spine 2009; 10: 16-20.
7. Skeik N, Porten BR, Isaacson e, et al. Resultado do tratamento com oxigénio hiperbárico para diferentes indicações de um único centro. Ann Vasc Surg 2015; 29(2):206-14.
8. Chen CE, Shin ST, Fu TH, et al. Terapia hiperbárica de oxigénio no tratamento da osteomielite refractária crónica: um relatório preliminar. Chuang Gung Med J 2003; 26 (2):114-21.
