Uma introdução à Corioretinopatia serosa Central para residentes de Oftalmologia
como residente, conhece a corioretinopatia serosa central? CSCR é uma condição retiniana comum associada a uma área localizada de fluido subretinal, coróide espessado, e comumente um pequeno destacamento do epitélio pigmento retiniano.
o paciente típico da CSCR
o paciente estereotipado da CSCR é um jovem, Tipo A, homem, muitas vezes experimentando estresse em casa ou no trabalho. Engenheiros, advogados, médicos e empresários são comumente vistos. Após questionamento, estes pacientes também podem admitir a ingestão excessiva de cafeína e / ou regimes de exercício. Os doentes podem ser assintomáticos ou apresentar queixas de visão central enevoada e/ou metamorfopsia. A maioria dos doentes terá uma boa acuidade visual corrigida e irá resolver-se espontaneamente.
o exame do fundo dilatado revela um descolamento seroso da retina com ou sem um descolamento menor subjacente do epitélio do pigmento da retina (RPE). A hiper e hipopigmentação irregular na mácula são consistentes com episódios anteriores. Raramente, os doentes podem apresentar áreas multifocais de fluido subretinal (SRF), ou fibrina subretinal, que aparece branca no exame. A imagem é importante para documentar a gravidade da doença, incluindo tomografia de coerência óptica e angiografia fluoresceína.
Sinais e sintomas de CSCR
OUT no clássico CSCR revela uma área bem definida de hyporeflective SRF com salsicha de detritos na superfície exterior da superfície da retina e pode revelar uma pequena pigmento do epitélio desapego (PED), enquanto o avançado profundidade de imagem revela choroidal espessamento no olho afetado. A fibrina aparece como material hiperflector subretinal em OCT. A angiografia fluoresceína revela tipicamente um pequeno ponto de hiperfluorescência dentro da área do fluido subretinal que se expande lentamente ao longo de vários minutos.
a forma clássica de corioretinopatia serosa central compõe a maioria dos casos e tem um excelente prognóstico. A maioria dos casos resolvem-se espontaneamente dentro de dois a três meses com sequelas permanentes mínimas. Podem notar-se alterações no EPR em áreas de fluido anterior, correspondendo a sintomas visuais ligeiros de sensibilidade reduzida ao contraste, metamorfopsia e visão turva. A extensão das mudanças RPE está associada com a duração, extensão e recorrência da doença, que são melhor visualizadas com fundus autofluorescence. Sequelas mais graves da CSCR incluem fibrose subretinal, atrofia RPE grave e generalizada, e neovascularização coroidal, o que pode levar a cicatrizes disciformes se não forem identificadas e tratadas.
CSCR crónica e/ou recorrente
Cscr recorrente desenvolve-se em 15-50% dos casos. O descolamento seroso recorrente da retina é muitas vezes de tamanho menor, mas o prognóstico visual é geralmente mais pobre devido à maior incidência de atrofia RPE.
a CSCR crónica desenvolve-se em cerca de 5% dos doentes e é definida como fluido subretinal persistente durante mais de três meses. Os doentes são frequentemente mais velhos e apresentam visão reduzida, EPR difusa e atrofia da retina, e destacamentos serosos crónicos da retina. Um subgrupo destes doentes pode desenvolver um descolamento exsudativo da retina secundário à drenagem do fluido subretinal. Devido à sua aparência marcadamente diferente, alguns acreditam que a corioretinopatia serosa central crônica pode ter uma patogênese diferente em comparação com a forma unilateral “clássica” e auto-limitante da corioretinopatia serosa central.
o papel da disfunção coroidal
enquanto a etiologia da corioretinopatia serosa central está mal definida, pensa-se que a disfunção coroidal desempenha um papel fundamental na patogênese. Multimodal de imagens com OUTUBRO, com maior profundidade de imagem, a angiografia com fluoresceína, e indocianina verde angiografia revelou choroidal espessamento (pachychoroid) choroidal hyperpermeability e posterior da retina pigmento do epitélio descompensação com exsudação no subretinal espaço.Acredita-se que a hiperpermeabilidade coroidal seja causada por isquemia coroidal focal, que conduz a um aumento da pressão hidrostática. Além disso, verificou-se que a disfunção coroidal é um achado bilateral, mas assimétrico, tanto em corioretinopatia serosa central aguda como recorrente. Teorias integrando disfunção coroidal e iniciação por corticosteróides e simpatomiméticos têm sido defendidas, mas não existem evidências patofisiológicas diretas atualmente.
quando o tratamento se torna necessário
a grande maioria dos casos de CSCR aguda resolvem-se espontaneamente com excelentes resultados visuais. Os doentes podem notar uma redução ligeira e persistente na acuidade central com envolvimento fiveal. Como observado anteriormente, até 50% dos casos podem repetir-se, e cerca de 5% dos casos tornam-se crônicos com mudanças de RPE mais proeminentes e perda de visão mais grave.
nos casos que não se resolvem após cerca de três meses, ou em casos agudos recorrentes com perda prévia de visão associada, consideramos o tratamento. Na maioria das vezes o tratamento não melhora o resultado visual final, mas acelera a melhoria visual. Um ponto importante de gestão é identificar e eliminar qualquer utilização de corticosteróides, incluindo inaladores e cremes dermatológicos, se possível. É prudente também defender a gestão do estresse e minimização da ingestão de cafeína, regimes de exercício extremo, e suplementos nutricionais incomuns.
várias opções de tratamento foram exploradas, e a maioria delas têm sido pouco impressionantes, apesar da sólida fundamentação científica. Tentámos agentes que minimizam os níveis sistémicos de gluco ou mineralocorticóides, tais como epleronona, espironolactona, mifepristona, cetoconazol e rifampina. Outras modalidades de tratamento foram exploradas, incluindo injeções anti-VEGF, aspirina, e erradicando o bug comum gastrointestinal H. pylori, tudo com efeito mínimo.
a opção mais eficaz tem sido em torno de cerca de duas décadas: terapia fotodinâmica (PDT). Este tratamento envolve a infusão de Visudyne intravenoso, um corante verde que é inerte até ativado por um comprimento de onda de luz particular. A Visudyne recolhe-se no coróide após 15 minutos, e depois colocamos um laser não térmico na área afectada durante 83 segundos. A maioria dos doentes terá uma redução no fluido subretinal e espessamento coroidal durante as duas a quatro semanas seguintes.
tratamento baseado em Evidências para CSCR
Em 2016 Academia Americana de Oftalmologia Reunião Anual, em Chicago, Jennifer Lim (UIC deu uma atualização sobre a gestão da central serosa chorioretinopathy (CSCR)—uma condição que todos nós vemos com frequência. Em particular, ela se concentrou em meta-análises recentes da eficácia da terapia fotodinâmica.Durante sua palestra, Dr. Lim resumiu vários estudos aleatórios e meta-análises que revelaram PDT superior à observação e muitas das opções listadas acima (todas aquelas que foram testadas). O CSCR é uma doença que todos vemos com frequência, e as personalidades do tipo A dos pacientes podem levar a longas e de alto nível discussões sobre a doença e opções de tratamento. É importante chegar a essa discussão armada com a mais recente compreensão dos dados.
