Utilidade de cholestanol níveis no diagnóstico e seguimento de pacientes com cerebrotendinous xanthomatosis | Neurología (Edição em inglês)

Introdução

Cerebrotendinous xanthomatosis (CTX, OMIM # 213700) é recessivo autossômico doença produzida por um défice da enzima mitocondrial esterol 27-hydroxylase (CYP27A1)1 descrito por van Bogaert et al.2 em 1937.

de um ponto de vista clínico, os doentes com CTX apresentam geralmente uma história de diarreia crónica desde a infância.3 Na terceira década de vida, eles têm Cataratas bilaterais e xantomas tendinosos. Subsequentemente, surgem sintomas neurológicos que podem ser extremamente variados: ataxia, paraparesia, disfunção cognitiva, perturbações psiquiátricas,doença de Parkinson,4 polineuropatia,5, 6 epilepsia e outros.1,3-5 embora xantomas tendinosos aparecem em nome desta doença, eles são frequentemente ausentes, então isso em nenhum caso exclui o diagnóstico.7

o defeito metabólico primário no CTX consiste numa alteração na síntese dos ácidos biliares do colesterol, devido a mutações no gene CY27A1, que codifica a enzima mitocondrial esterol 27-hidroxilase.Uma deficiência em CYP27A1 conduz, em particular, a uma redução da síntese do ácido chenodeoxicólico (CDCA) e a um aumento dos produtos intermédios, como o 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona e o seu produto de oxidação, o colestanol. O colestanol também é produzido diretamente a partir da oxidação do colesterol e é acumulado em todos os tecidos, especialmente no cérebro, pulmões, lente cristalina e tendões de pacientes com CTX, por isso é usado como um marcador bioquímico para esta entidade.3 baixos níveis de colestanol estão presentes na maioria dos tecidos dos mamíferos e a sua absorção, juntamente com a dos fitoesteróis, é extremamente baixa nos seres humanos.No entanto, um nível elevado de colestanol no plasma pode ser encontrado na cirrose biliar primária e nos casos de colestasis10,11 como consequência da alteração na homeostase do colesterol. Por outro lado, os níveis de colesterol no plasma e o perfil da lipoproteína nos doentes CTX são normalmente normais ou inferiores ao intervalo (o perfil da lipoproteína é geralmente “anti-aterogénico”).3

imagiologia por ressonância magnética craniana (IRM) geralmente mostra hiperintensidade ao nível dos núcleos dentados e dos tractos piramidais.12 alguns autores descreveram a potencial utilidade de testes funcionais, como DATSCAN, para avaliar o impacto desta doença no sistema nervoso central.13

o tratamento com ACDC, que inibe a síntese anómala do ácido biliar, é eficaz para corrigir alterações bioquímicas14 e, de acordo com alguns autores, atrasa a progressão da doença.Este tratamento está normalmente associado a inibidores da redutase da hidroximetilglutaril-co-enzima a (HMG-CoA).3

embora os níveis de colestanol tenham sido utilizados no diagnóstico desta doença durante muitos anos, o seu possível valor prognóstico e utilidade para a monitorização do curso da doença não foram muito estudados. Apresentamos aqui uma análise retrospectiva dos pacientes espanhóis com CTX para avaliar a utilidade dos níveis de colestanol nesta doença.

doentes e métodos

foi revisto um total de 26 doentes com CTX (de 19 famílias) ; todos eles tiveram um diagnóstico molecular confirmado na fundação pública galega de medicina genômica em Santiago De Compostela e no Hospital Ramón e Cajal em Madrid entre 1995 e 2008.

Seus principais detalhes demográficos (gênero, família de origem, data de nascimento, idade no início dos sintomas, idade no momento do diagnóstico, a idade de morte) foram todas gravadas, juntamente com a informação clínica (catarata, xantomas, diarreia, pyramidalism, ataxia, doença de Parkinson, atraso psicomotor, cognitivo, alterações psiquiátricas, polineuropatia, epilepsia), exames complementares (crânio tomografia computadorizada, ressonância magnética craniana, da coluna vertebral ressonância magnética, estudos genéticos, neurofisiológicos estudo), bem como o tratamento e o seu progresso. Através da escala de Estado de incapacidade expandida (EDSS) por Kurtzke15 estimado no diagnóstico, foi possível avaliar o grau de incapacidade nestes pacientes. Uma vez que este estudo foi realizado por neurologistas e os sintomas sistémicos, tais como diarreia, são afectados por viés de memória, a idade de início foi estabelecida a partir da data em que foram notificados os primeiros sintomas neurológicos. Em pacientes que começaram com sintomas na infância (por exemplo, com atraso na escola) e não puderam se lembrar de uma idade exata, eles foram atribuídos 12 anos de idade como a idade de início.

dos 26 doentes diagnosticados, apenas 14 casos (5 homens e 9 mulheres) foram seleccionados para o presente estudo; foram os das 12 famílias em que foi feita uma determinação dos níveis de colestanol no diagnóstico. Destas 12 famílias, quatro vieram da região da Galiza, quatro de Castela e Leão, duas da Andaluzia, uma da Estremadura e uma de Castilla La Mancha. Em apenas 5 casos (36%) foi identificada a existência de consanguinidade.

as determinações de colestanol foram realizadas principalmente no Instituto de Bioquímica Clínica do Hospital Clínico Clínico, em Barcelona. Cholestanol, juntamente com os outros plasma esteróis, foi isolado seguinte hidrólise alcalina e extração com solvente orgânico, em seguida, analisados através de cromatografia gasosa capilar em Agilent 7890 cromatógrafo equipado com um detector de chama, como trimethylsilyl-derivativo (BSTFA 1%/TMCS em nucleotides Sigma). A coluna utilizada era uma DB1701 (S&W). O EPI-coprostanol (Sigma) foi usado como padrão interno. Os valores de referência para o colestanol (de 2 a 12,6 µmol/L) correspondem a indivíduos entre 1 e 60 anos de idade não afectados por qualquer alteração no metabolismo do colesterol, sendo os níveis entre 36 e 102 µmol/L diagnósticos para o CTX. Além disso, a maioria dos pacientes tinha feito análises para colesterol total, frações de colesterol e triglicéridos.

devido ao pequeno tamanho da amostra, o teste de Mann–Whitney U foi utilizado para comparar os níveis de colestanol entre os diferentes grupos clínicos. Utilizando a correlação de Spearman, os níveis de colestanol foram comparados com base nas diferentes variáveis quantitativas. A significância estatística foi considerada para p

0, 05, Sempre usando significância bilateral. O programa SPSS (versão 15.0 para Windows) (SPSS Inc.) foi utilizado para a estatística analysisResults

Tabela 1 mostra os detalhes dos principais dados demográficos, clínicos, genéticos e bioquímicos de dados sobre os pacientes incluídos nesta série, juntamente com o seu tratamento e progressão.

Em 14 pacientes com CTX, a idade média do início dos seus sintomas neurológicos, que era de 20 anos (intervalo de 7 a 50). A Idade Média no diagnóstico foi de 39 anos de idade (intervalo: 14-54), por isso o atraso médio entre o início dos sintomas e o seu diagnóstico foi de 19 anos. Quatro pacientes morreram no período entre o diagnóstico e a realização deste estudo.

os sintomas de índice mais frequentemente encontrados foram atraso na escola (43%), alterações na marcha (29%) e crises epilépticas (21%). Ataxia (100%), piramidalismo (93%) e Cataratas (93%) foram os sintomas mais frequentes (Tabela 2). Apenas 50% dos pacientes tinham xantomas. A média da EDSS calculada com base no diagnóstico foi de 5, 1 (Intervalo: 3, 5–9), representando uma incapacidade grave.

Os dois seqüenciamento variantes consideradas como as mutações patogénicas em cada caso, foram identificadas as 12 famílias. A mutação mais frequente foi a p.R395C, que foi encontrada em até 25% dos alelos (5 famílias).

os níveis médios de colestanol encontrados foram 106µmol / L (intervalo: 56-238) (Fig. 1). Uma relação negativa significativa (r= – 0, 64; p≤0.013) foi encontrado entre o tempo durante o qual as pessoas tinham sofrido com a doença e seus níveis de colestanol, ou seja, os níveis de colestanol eram mais baixos quanto mais tempo a doença estava presente (Fig. 2). Por outro lado, não foi encontrada qualquer relação significativa entre o colestanol plasmático e a idade no início, no diagnóstico ou na morte. Foram encontrados níveis mais elevados de colestanol (116µmol/l, SD 65) entre as mulheres do que nos homens (87µmol/l, SD 28), embora a pequena dimensão da amostra significasse que esta diferença não alcançava significado estatístico. Por outro lado, é de salientar que o cholestanol níveis encontrados no grupo de pacientes que morreram na época do estudo (63µmol/L; gama: 56-82) foram significativamente menores do que aqueles obtidos entre aqueles que ainda estão vivos ao mesmo tempo (123µmol/L; gama: 63-238) (p≤0,01) (Fig. 3A).

Figura 1.

níveis de Colestanol no diagnóstico.

(0.08 MB).

Figura 2.

relação entre a duração da doença e os níveis de colestanol.

(0.09 MB).

Figura 3.

A: níveis de Colestanol no diagnóstico no grupo de doentes falecidos e em doentes vivos. B: níveis de Colestanol no diagnóstico nos grupos de pacientes com e sem xantomas.

(0.1 MB).

níveis Mais elevados de cholestanol (147µmol/L; DP 60) foram encontradas entre os 6 pacientes que tiveram tendinosas xantomas, versus 74µmol/L (SD 23) do que entre os 8 que não (Fig. 3B) (p=0, 01). Apenas um dos 14 doentes não tinha cataratas, e os seus níveis de colestanol eram 57µmol/L, enquanto que a média nos outros 11 que tinham Cataratas era 109µmol/L (SE 56), embora não tivesse significado estatístico.

no que respeita aos sintomas neurológicos, apenas foi possível relacionar os níveis de colestanol com a presença de polineuropatia. Entre os 3 doentes sem neuropatia, os níveis encontrados foram 66µmol/L (SD 16), enquanto que os 9 com neuropatia tinham níveis de 118µmol/L (SD 58) (p=0, 052). Em dois casos, a revisão do histórico de casos não foi suficiente para confirmar ou excluir a presença de polineuropatia. Embora esta diferença não tenha alcançado significância estatística, a presença de polineuropatia pode ser vista como uma tendência em casos com níveis séricos mais elevados de colestanol. Não foram encontradas diferenças nos níveis com base nos tipos de neuropatia encontrados no eletroneurograma. Não foi encontrada qualquer relação estatisticamente significativa entre os níveis de colestanol e o grau de incapacidade medido através da EDSS no momento do diagnóstico (p=0, 3).

também não foi encontrada qualquer relação estatisticamente significativa entre os níveis de colestanol e os resultados radiológicos (tanto no Tac craniano como na IRM craniana, bem como na IRM espinal), utilizando potenciais evocados e o electroencefalograma.

no que diz respeito ao perfil lipídico, este foi normal na maioria dos casos. Em apenas um doente, os níveis de triglicéridos foram um pouco elevados (175 mg/dL; No.: 40-160mg / dL), sendo os níveis médios de triglicéridos 92mg/dL. Verificou-se que o colesterol Total e o colesterol LDL eram normais em todos os casos, com uma média de 174mg/dL (No.: 120-220 mg / dL) e 92, 6 mg/dL (No.: 60-190mg / dL), respectivamente. Um doente apresentou níveis baixos de colesterol HDL (24 mg/dL; No.: 30-100 mg / dL), com níveis médios de colesterol HDL de 59 mg/dL. Não foi encontrada correlação entre os níveis de colestanol e os níveis de colesterol, suas frações e triglicéridos.

destes 14 pacientes, um (7.1%) receberam apenas a vitamina E (diagnóstico tardio; ele morreu pouco depois de ser diagnosticado), dois (14.3%) recebeu apenas o CDCA, 8 (57.17%) a associação de CDCA e uma estatina, enquanto três (21.4%) receberam a associação de CDCA, uma estatina e vitamina E. Todos os pacientes sob tratamento com CDCA recebeu a dose padrão (750mg), exceto em um paciente que recebeu 500mg (paciente 11-1) e outro que recebeu 1000mg (paciente 9-1).

em 8 dos doentes (57%), foi feita pelo menos uma nova determinação dos níveis de colestanol após o início do tratamento, a fim de monitorizar a sua progressão, sendo observada uma redução significativa em todos os casos e mesmo um regresso aos níveis normais em três deles (37, 5%). A redução média observada foi de 91 µmol / L (intervalo: 29-193) num período médio de 34 meses (intervalo: 7-94) (Fig. 4). Apesar da redução significativa dos níveis de colestanol nos 8 doentes monitorizados, apenas um deles (12, 5%) se estabilizou do ponto de vista clínico.

Figura 4.

variações dos níveis de colestanol após introdução do tratamento com CDCA.

(0.11 MB).

globalmente, apesar do tratamento, apenas 4 dos 14 pacientes da série (28,6%) se estabilizaram. Além disso, 4 pacientes (28.6%) morreram no período entre o diagnóstico e o início do presente estudo retrospectivo, com uma média de idade ao falecimento de 51 anos (intervalo: 47-56).

discussão

o objectivo do presente estudo foi analisar a possível relação entre os níveis plasmáticos de colestanol e uma gama de parâmetros clínicos e prognósticos no CTX. Para isso, realizamos uma investigação retrospectiva através da revisão dos casos de 14 pacientes espanhóis com diagnóstico genético e bioquímico da doença.Os perfis lipídicos foram normais na maioria dos doentes. Isto coincide com o que foi publicado anteriormente na literatura médica, sugerindo que os níveis de colesterol e suas frações são geralmente normais ou um pouco baixos em pacientes com CTX.3,16

o nível médio de colestanol encontrado foi 106 µmol / L, pelo que os níveis em todos os doentes com CTX estudados foram elevados (entre 5 e 20 vezes o valor superior da normalidade). Níveis elevados de colestanol não são exclusivos do CTX e podem ser observados, por exemplo, em doenças hepáticas, fitoesterolemia, hipotiroidismo e hiperlipoproteinemia familiar tipo II.11,17 elevações moderadas também foram encontradas em portadores heterozigóticos assintomáticos, embora nunca tão baixos quanto os níveis mínimos detectados nos pacientes com CTX.18, 19

foram encontrados níveis mais elevados de colestanol entre os doentes com xantomas, cataratas e polineuropatia. Estes resultados sugerem a acumulação de colestanol ao nível dos tendões, Lentes cristalinas e do sistema nervoso periférico relacionado com níveis mais elevados de colestanol em circulação; ou seja, a acumulação de colestanol nos tecidos seria favorecida em doentes com níveis muito elevados.

é surpreendente que não se tenha observado qualquer relação significativa entre os níveis de colestanol e o grau de incapacidade medido na escala EDSS no momento do diagnóstico. Embora se considere frequentemente como certo que os níveis mais elevados de colestanol estão relacionados com um prognóstico funcional pior, os resultados da nossa série não apoiam esta interpretação. No entanto, a escala utilizada apresenta grandes limitações, uma vez que coloca uma ênfase excessiva nos sintomas motores em relação ao resto dos sintomas não Motores e, por conseguinte, subestima a complexidade da doença.

alguns autores utilizaram a monitorização dos níveis de colestanol para o acompanhamento terapêutico dos doentes.20 nos 8 pacientes de nossa série em que pelo menos uma determinação adicional foi realizada após o início da terapia, a redução foi significativa, com os níveis mesmo retornando ao normal em três deles. É, portanto, surpreendente que, apesar de apresentar níveis muito elevados, seja possível alcançar uma redução significativa com a mesma dose de ACDC (a dose padrão foi de 750 mg). Aumentar as doses de ACDC nos casos em que os níveis não regressam ao normal é um ponto discutível.: a melhoria bioquímica não se correlacionou com uma melhoria sintomática, uma vez que apenas um doente conseguiu estabilizar do ponto de vista clínico. Este paciente tinha sido diagnosticado aos 14 anos de idade e atualmente tem 22 anos, então o principal fator determinante para a estabilização pode ter sido a instituição precoce do tratamento.

foram encontrados níveis significativamente mais baixos de colestanol no grupo de doentes que morreram em comparação com os que ainda estão vivos. Tendo em mente que os pacientes que morreram são aqueles que foram diagnosticados com o maior atraso; isto pode indicar que, nas fases avançadas da doença, há talvez uma queda nos níveis de colestanol. Isto concorda com a correlação negativa encontrada entre o tempo desde o início da doença e os níveis plasmáticos: pacientes com uma história mais longa de doença apresentaram níveis mais baixos de colestanol.

outra possível explicação pode ser que os doentes mais gravemente afectados sejam aqueles com maiores quantidades de colestanol depositado nos vários tecidos (Lentes cristalinas, tendões, cérebro) e é por isso que têm níveis mais baixos de colestanol a circular no sangue. Os nossos dados revelam também uma fraca correlação entre os níveis plasmáticos de colestanol e o prognóstico funcional. A razão pela qual cholestanol é depositado de forma seletiva em alguns tecidos (no tecido nervoso, por exemplo, e, mais especificamente, no pectínea núcleos) e o porquê de alguns pacientes são mais suscetíveis à acumulação de tecido, a causa de lesões cerebrais irreversíveis (perda neuronal, a acumulação de estabilidade lipídica cristais), descrito em vários autópsia baseado studies12,21,22 ainda é desconhecida.Consequentemente, é necessário ter precaução na interpretação do significado dos níveis plasmáticos de colestanol em doentes com CTX. Níveis elevados são muito úteis para estabelecer o diagnóstico, mas eles não têm valor prognóstico (i.e. níveis mais elevados não são necessariamente relacionadas a um pior situação funcional) e não permitem a monitorização da eficácia clínica do tratamento (normalização de níveis não é sempre acompanhada pela estabilização clínica). Por outro lado, podem ser úteis para ajustar a dosagem de ACDC, bem como para verificar a conformidade terapêutica.

a avaliação dos nossos resultados apresenta várias limitações. Em primeiro lugar, há uma considerável dispersão de dados à medida que os níveis de colestanol de cada paciente foram determinados no momento do diagnóstico, correspondendo em cada caso a um momento diferente no curso natural da doença e em diferentes idades. Em segundo lugar, não conhecemos a curva do curso natural destes níveis ao longo da doença. Embora nossos achados sugiram um aumento inicial em termos de início dos sintomas, e posteriormente um declínio gradual à medida que a doença se desenvolve, o desenho transversal do estudo não permite que esta hipótese seja confirmada. Por último, o pequeno tamanho da amostra (devido à baixa prevalência da doença) restringe a análise estatística dos dados. Assim, são necessários estudos prospectivos adicionais, com séries mais extensas e acompanhamento detalhado, para documentar mais precisamente o valor clínico dos níveis de colestanol para o prognóstico e monitorização de pacientes com CTX.

conflito de interesses

os autores não têm conflito de interesses a declarar.