vaginoplastia sigmóide Primária nas mulheres trans: técnica e resultados

Abstract

Background. Muitas técnicas têm sido descritas para a reconstrução do canal vaginal para indicações oncológicas, traumáticas e congênitas. Existe um papel cada vez maior para estes procedimentos na Comunidade dos transgéneros. Na maioria das vezes, a pele invertida de falo é usada para criar a neovagina em transwomen. No entanto, nem todos os pacientes têm tecido suficiente para atingir profundidade satisfatória e aqueles que têm de suportar pesadas rotinas de dilatação pós-operatória para evitar a contratura. Em pacientes selecionados, o cólon sigmoid pode ser usado para colher tecido amplo, evitando as limitações das técnicas de inversão peniana. Meios. Registros foram revisados retrospectivamente para todas as transwomen submetidas a vaginoplastia sigmoid primária com o serviço de mudança de gênero da Universidade de Miami entre 2014 e 2017. Resultado. A profundidade média do neovaginal foi 13.9 +/− 2.0 centímetros em 12 pacientes. 67% foram sem complicações, e todos os tecidos mantidos conducentes à atividade sexual. Não ocorreu, no seguimento final, qualquer incidência de lesão intestinal, fuga anastomótica, necrose sigmóide, Prolapso, desvio de neovaginite, dispareunia ou secreções excessivas. Conclusao. A vaginoplastia sigmóide é uma técnica confiável para alcançar uma profundidade vaginal satisfatória que é sexualmente funcional. Usando uma abordagem colaborativa, é agora nosso padrão de cuidado oferecer esta cirurgia a transwomen com falus de comprimento inferior a 11,4 centímetros.

1. Introdução a cirurgia de afirmação do sexo é agora uma parte estabelecida da experiência de transição para pacientes transgêneros . Estes procedimentos melhoram a qualidade de vida e permitem-lhes participar em relacionamentos que são psicologicamente e sexualmente gratificantes . Muitas técnicas são usadas na criação do canal neovaginal . Embora não haja uma única técnica ótima, a vaginoplastia invertida com flaps escrotais do pénis é o método preferido e mais comumente praticado entre os cirurgiões . No entanto, nem sempre está disponível uma pele Penil-escrotal suficiente devido a limitações na anatomia do doente ou nas expectativas do doente quanto à profundidade vaginal. Além disso, está se tornando mais comum para os pacientes mais jovens a sofrer bloqueio hormonal em antecipação à transição de gênero . Embora isto previna os aspectos angustiantes de passar pela puberdade incongruente com o sexo, pode limitar a quantidade de tecido para vaginoplastia baseada no pénis-escrotal. Pacientes que requerem revisão de uma vaginoplastia primária falhada encontram um problema semelhante onde tecido suficiente deve ser derivado de outro lugar. Enxertos de pele de grande espessura, abas locais, abas musculocutâneas , peritoneu e vários segmentos do tecido intestinal foram anteriormente descritos como fontes alternativas para a reconstrução vaginal .

vaginoplastia Intestinal é uma modalidade bem descrita para o tratamento da ausência congênita ou adquirida da vagina . Em pacientes transgêneros, a técnica é mais frequentemente usada como um procedimento de revisão após falha primária ou complicações como estenose vaginal . A análise recente de dados agrupados sugere que os doentes submetidos a vaginoplastia intestinal apresentam complicações e taxas de mortalidade comparáveis com a vaginoplastia peniana com várias vantagens . A colheita do segmento intestinal permite alcançar de forma fiável uma profundidade adequada. Há menos tendência para que os enxertos intestinais encolham e, portanto, menos necessidade de dilatação ao longo da vida. Além disso, a mucosa se sente e aparece mais como mucosa vaginal com o benefício adicional de auto-lubrificação. Realizar uma ressecção intestinal eletiva é muitas vezes percebida como um risco desnecessário para o paciente, mas dados recentes sugerem que há menos complicações gastrointestinais na vaginoplastia intestinal do que uma vez pensado . Neste estudo apresentamos uma série retrospectiva de 12 pacientes consecutivos que foram submetidos a vaginoplastia sigmoid primária entre 2014 e 2017 no Hospital da Universidade de Miami.

2. Materiais e métodos

uma base de dados foi criada retrospectivamente para documentar pacientes que foram submetidos a vaginoplastia sigmoid do cólon para a criação primária de uma neovagina entre 2014 e 2017 na Universidade do Hospital de Miami. Foram recolhidos dados demográficos basais, histórico médico-cirúrgico, estado tabágico, complicações e profundidades vaginais pós-operatórias. A profundidade Vaginal foi medida com um dilator e relatada em polegadas. Foi obtido consentimento informado para todos os pacientes, incluindo o uso de fotografia intra-operatória para publicação. Este projecto recebeu o estatuto de isenção do IRB.

2.1. Avaliação pré-operatória

foi tomada uma história física detalhada com especial atenção à cirurgia abdominal. Na nossa prática, a colonoscopia é recomendada para todos os pacientes com mais de 40 anos, a menos que a história pessoal ou familiar indique o contrário. O IMC elevado não era uma contra-indicação ao procedimento. Na manhã da cirurgia ou no dia anterior, foi realizado um Doppler venoso dos Membros Superiores e inferiores para excluir trombos venosos profundos. Consistente com as diretrizes da WPATH, recomendamos que todos os pacientes parem a suplementação de estrogênio 2-4 semanas antes da cirurgia, e todos os pacientes foram submetidos a uma preparação intestinal com GoLYTELY©, Braintree Laboratories, Braintree, MA.

2.2. Procedimento cirúrgico

na nossa instituição, a vaginoplastia sigmóide laparoscópica é realizada em conjunto com um cirurgião colorectal, que recolhe o conduíte sigmóide pedicado para a criação da neovagina. Uma abordagem abdominoperineal simultânea é utilizada com o paciente em posição de litotomia. Antibióticos perioperativos são entregues para prevenir infecções no local cirúrgico. Uma epidural pode ser colocada intraoperativamente para ajudar na dor pós-operatória.

a cavidade abdominal é acedida através de um trocar periumbílico. O pneumoperitoneu é obtido e, após não ser encontrada qualquer contra-indicação para prosseguir, são colocados trocares adicionais. A atenção é primeiramente dirigida ao cólon sigmoid. A dissecação começa lateral para medial ao longo da linha branca de Toldt. O ureter é identificado e retraído. A mobilização do cólon continua até a flexura esplênica usando dissecção brusca e afiada e o dispositivo de Ligasura. Após uma mobilização adequada, o cólon é medializado. Uma área de cólon sigmoid distal com o mesentério mais longo é selecionada para servir como a conduta. Uma janela é criada no mesentério adjacente, a fim de transectar o sigmoid com um agrafador linear. O mesentério é ainda dividido ao longo do comprimento da pedícula, preservando o suprimento de sangue para a extremidade transectada (Figura 1). A incisão periumbilar é estendida por 2-3 centímetros. Com um protector de ferida colocado, o sigmoid distal é extraorporalizado (Figura 2). Próximo à extremidade distal, um segmento sigmoidal de 12-15 cm é marcado e transectado com um agrafador linear. A injeção intraoperativa de indocianina verde e SPY system pode ser usada para confirmar a perfusão da conduta sigmóide (Figura 3). A extremidade proximal é preparada para a anastomose, colocando a bigorna de um agrafador circular através do intestino e prendendo-a com uma corda de Bolsa. A pulsação Visual do pedículo para a conduta sigmoid é verificada e depois devolvida à cavidade abdominal. A anastomose é realizada com o uso de um agrafador circular de ponta a ponta. É realizado um teste de fuga com a anastomose submersa em solução salina e o ar insuflado no ânus.

Figura 1

Distraído segmento do cólon sigmóide linear com grampos de dissecação-lo do mesentério, em sua maioria, amplitude lateral.

Figura 2

cólon Sigmóide segmento no momento da laparoscopia colheita.

Figura 3

Intra-captura de tela de extra-abdominal, do cólon segmento no momento da laparoscopia colheita usando o sistema de ESPIONAGEM. A imagem demonstra uma perfusão abundante no pedículo.

o cirurgião plástico inicia a vaginoplastia primária e a dissecção perineal simultaneamente. Uma incisão elipsóide é feita com a linha média escrotal de raphe. São realizadas orquiectomias bilaterais. Neste ponto, eles são transectados e suturas ligadas com retração no anel inguinal externo. O anel externo é então fechado com suturas absorvíveis para diminuir o risco de uma hérnia inguinal. A aba da pele do pénis está elevada do feixe neurovascular e dos tecidos corporais profundos. O neoclitóris é colhido a partir de uma porção do pênis glans e levantado fora da fáscia de Buck sob ampliação loupé, prestando atenção cuidadosa para colher todos os nervos dorsais do pénis e da artéria dorsal profunda e veias do falo. Um Foley é então colocado através do corpus spongiosum, que é então dissecado dos corpos corpora cavernosa. Os corpora cavernosa são mais esqueletonizados proximalmente ao cabo crura e divididos individualmente com cuidadosa ligação de sutura. A dissecação perineal é realizada na fourchette posterior pretendida, seguindo um desenho de pele U invertido. A dissecção é direcionada ao direito do paciente para evitar lesão rectal. Flaps de pele são levantados ao longo do crease inguinal para posterior criação de tecido labia majora. Intra-abdominalmente, o cirurgião colorectal Abre o peritoneu com eletrocautério, enquanto o cirurgião plástico une as dissecções abdominal e perineal com tração suave e eletrocautério (Figura 4). O conduíte sigmoid é trazido através do espaço neovaginal em uma direção antegrade, exteriorizado por vários centímetros, e inset com tensão mínima no nível do tronco peniano. Mobilização adequada do sigmoid é geralmente alcançada pela liberação de ligações laterais e completa dissecção mesentérica. Se o segmento não pode ser transposto livre de tensão, então a ligação das primeiras 1-2 artérias sigmóides e a liberação do mesentério acompanhante pode ainda mobilizar o conduíte sigmóide. A pele peniana é então encurtada para 1-2 polegadas para fornecer órgãos genitais externos aparentes normais. Após a excisão, o tronco peniano é suturado na conduta sigmóide com suturas absorvíveis interrompidas. O fornecimento vascular com o seu mesentério impede o segmento intestinal de prolapsar e permite uma aparência visual como a de um canal vaginal cis-gender. O rearranjo do tecido da pele escrotal e inguinal é realizado para contorcer a labia majora e a uretra é trazida apenas cefalada para o introito, espatulada, e suturada no lugar. Uma clitoroplastia é então realizada com uma incisão triangular da pele dentro da porção caudal da pele púbis nativa dos mons para a criação de um capô clitoral. Um expansor é então colocado no introitus e inflado minimamente para evitar comprimir os tecidos. A cosmese final dos órgãos genitais externos é a mesma que na vaginoplastia de inversão peniana (figuras 5(a) e 5(b)).

Figura 4

Caudal de vista da cavidade pélvica mostrando suave pressão perineal dissecção como o peritônio é aberto com eletrocautério.

Figura 5

(a) Pré-operatório imagem de transwoman em posição de litotomia. b) imagem pós-operatória da transwoman após 6 meses. Os órgãos genitais externos não diferem das técnicas tradicionais de inversão peniana.

2.3. O tratamento pós-operatório e o acompanhamento

os doentes são admitidos no hospital durante 5-7 dias e a condição da neovagina é verificada diariamente com uma clara visualização do segmento intestinal. O doente pode ambular após 48 horas de repouso na cama. Se for utilizado um epidural, este é interrompido nos dias 4-6 do pós-operatório. O Foley é geralmente deixado no lugar por dez dias e removido no escritório. O doente é instruído a não dilatar até uma visita de acompanhamento e remoção do cateter de Foley.

3. Resultados

12 doentes consecutivos foram submetidos a vaginoplastia primária do cólon sigmoid de 2014 a 2017. A nossa coorte de pacientes era em média 47 +/− 15.4 anos de idade e teve um IMC de 26.8 +/− 4.9, e todos eram brancos com a exceção de um paciente Hispânico. Cada paciente estava em um regime de estrogênio cross-gender. Todos os doentes tinham um comprimento médio do pénis na extensão de 4.01 +/− 0.76 polegadas ou 10.2 +/− 1.9 centímetros. No geral, 67% (8/12) não tiveram complicações intra-operatórias ou pós-operatórias.; Ocorreram 6 complicações, 4 das quais foram complicações menores (2—ileus, 1—infecção no local cirúrgico, e 1—laceração intra—operatória da bexiga) e duas foram consideradas complicações principais (1—DVT e 1-suspeita de EP). Houve um retorno à sala de cirurgia (8%) para um suspeito problema intra-abdominal, que foi negativo após laparoscopia de diagnóstico e para dois pacientes que foram submetidos a procedimentos de revisão secundária (17%). A estenose Vaginal ocorreu em dois casos (2 de 12 ou 17%) no neointroito, que foram tratados com procedimentos de dilatação sob anestesia. Um relato detalhado das complicações e sua gestão está disponível abaixo.

3.1. Complicações e hospitalização

ocorreu uma pequena lesão na bexiga num doente. Foi reparado intraoperativamente através de uma incisão pfannenstiel e o doente recuperou sem quaisquer sequelas. Um cateter Foley foi deixado no lugar por 3 semanas. A duração média da estadia foi 12.5 +/− 9.5 dias. Esta variância deveu-se principalmente a um estranho cuja longa estadia no hospital se deveu, em grande parte, a uma patologia vascular anômala discutida abaixo. Excluindo este paciente, a duração da estadia foi 9 +/− 2.1 dias. Dois doentes desenvolveram íleos pós-operatórios que resolveram com medidas dietéticas. O paciente desenvolveu dor abdominal difusa e leucocitose no dia 3 do pós-operatório e foi tomado para uma laparoscopia diagnóstica, sigmoidoscopia e vaginoscopia que foi considerada negativa para a patologia associada. Ela recebeu um washout abdominal com tratamento antibiótico intravenoso contínuo e ficou conhecido por ter resolução sintomática. Um paciente desenvolveu uma trombose venosa profunda da ilíaca externa esquerda que eventualmente necessitou de Trombólise, colocação de um filtro IVC, e stenting para o tratamento da síndrome de May-Thurner, que foi descoberto durante seu trabalho. Isso prolongou sua estadia no hospital significativamente (37 dias), mas não comprometeu o sucesso de sua vaginoplastia sigmoid. O seu passado médico foi significativo para um DVT provocado após a cirurgia na outra perna. A ecografia pré-operatória da extremidade inferior deu negativo para trombose venosa profunda.

houve uma mortalidade nesta série. Um paciente morreu de suspeita de embolia pulmonar nove dias após a cirurgia. Um exame pós-morte não foi solicitado pela família. Este doente não tinha antecedentes de TVP/EP e suspendeu a terapêutica com estrogénios quatro semanas antes da cirurgia. Recebeu heparina subcutânea pós-operatória para profilaxia da TVP. Ela poderia ser considerada de alto risco para a TVP porque ela conduziu > 10 horas no dia anterior à vaginoplastia e teve aumento mamário 24 horas antes da alta.

um doente desenvolveu uma pequena infecção no local cirúrgico 3 semanas após a cirurgia que respondeu aos antibióticos orais. Um doente desenvolveu estenose ligeira, enquanto outro desenvolveu estenose introital moderada, 5 e 6 semanas, respectivamente, após a cirurgia. Ambos foram tratados com dilatação sob anestesia. Ambos recuperaram circunferência vaginal satisfatória e continuaram com os regimes de dilatação. Não houve casos de desvio de neovaginite, prolapso vaginal, necrose da conduta sigmóide, ou fístula rectovaginal na nossa série.

3.2. Resultados

o tempo médio de seguimento foi de seis meses, quer por consulta telefónica, quer por consulta clínica, dependendo da distância do doente. A profundidade média do neovaginal no último seguimento foi 5.5 +/− 0.8 entra. ou 13.9 +/− 2.0 cm. 42% dos pacientes relataram relações vaginais após o procedimento, e todos relataram sensação prazerosa e satisfação com sua profundidade vaginal. Todas as profundezas vaginais alcançadas conduzem a sexo penetrante. Nenhum dos doentes apresentou secreções neovaginais mal-cheirosas ou excessivas.

4. Discussão

a vaginoplastia sigmóide é um procedimento confiável e de baixa morbilidade para alcançar profundidade vaginal adequada no paciente transgênero . É nossa prática ter uma discussão cuidadosa e informada sobre os desejos do nosso paciente para sexo penetrativo, anatomia do paciente e parceiro, e expectativas antes de considerar vaginoplastia sigmóide. Na nossa clínica, adaptamos a profundidade vaginal planeada a cada indivíduo e não a um ideal preconcebido. Propomos a consideração da vaginoplastia sigmoid para pacientes com menos de 4,5 polegadas ou 11,4 centímetros de comprimento esticado peniano. Este procedimento envolve a liberação de um segmento do cólon sigmoid de seu mesentério nas artérias distais sigmoid. Mais tipicamente, é Inseto de forma isoperistáltica e anastomosado com uma única linha de suturas interrompidas para os elementos Penil-escrotais do canal neovaginal. Foram descritas outras condutas intestinais , como o íleo e o ceco, que podem preservar o reservatório de fezes do cólon. No entanto, o ceco pode ser mais difícil de inserir livre de tensão dada a sua posição e mesentério mais limitado. Comparado com o íleo, o cólon sigmoid produz secreções menos copiosas e melhor aproxima a circunferência vaginal sem manipulação cirúrgica adicional . As vantagens deste procedimento sobre o enxerto de pele de plena espessura incluem a criação confiável de profundidade vaginal, mucosa neovaginal de aparência mais natural que produz suas próprias secreções, e taxas mais baixas de estenose vaginal difusa . É fundamental que o consentimento informado explique que o uso de segmentos de cólon não elimina a necessidade de dilatação pós-cirúrgica. Recomenda-se um regime de dilatação nos primeiros 6 a 12 meses após a cirurgia. No entanto, o objectivo da dilatação é prevenir a estenose introital dos flaps do pénis-escroto ou anastomose do cólon do pénis. A longo prazo, os pacientes podem normalmente prever regimes de dilatação menos agressivos. As desvantagens incluem a necessidade de cirurgia abdominal e anastomose intestinal. Em alternativa, foram propostos flaps ofmentais e peritoneais . Isto preserva a continuidade intestinal com o benefício adicional de redução do tempo de funcionamento e, talvez, estadias hospitalares reduzidas . Flaps omentais e peritoneais, por mais úteis que sejam, sempre necessitarão de manipulação cirúrgica para tubular o enxerto em um canal neovaginal, cuja cura não pode ser prevista . Os resultados dos enxertos peritoneal nas transwomen não foram publicados na literatura revisada por pares. Por outro lado, estudos documentaram o uso do sigmoid para vaginoplastia em transwomen com altas taxas de satisfação sexual e estética para o paciente .

a nossa série retrospectiva relata os resultados cirúrgicos de 12 doentes submetidos a vaginoplastia primária do cólon sigmóide. O poder da nossa série é limitado pelo seu pequeno tamanho de coorte e por um tempo de acompanhamento limitado (6 meses). Muitos de nossos pacientes viajaram uma grande distância para o procedimento, tornando o acompanhamento clínico de longo prazo mais difícil e oneroso para o paciente. No entanto, em comparação com dados agrupados sobre este procedimento, a nossa técnica realizou canais neovaginais fiáveis e sexualmente funcionais com profundidade vaginal satisfatória . A profundidade vaginal pós-operatória na nossa série foi 5.5 +/− 0.8 polegadas ou 13.9 +/− 2.0 centímetros comparados com um intervalo de 11,5-13,0 centímetros . Todos os nossos pacientes sexualmente activos relataram profundidade suficiente para a função sexual e satisfação. Houve dois casos de estenose intestinal (17%) em comparação com uma taxa de estenose de 8, 6% relatada em dados agrupados e 14, 6% em Bouman et al.a série recente . Ambos os pacientes foram tratados com sucesso com dilatação sob anestesia. Na nossa experiência, os regimes de dilatação são geralmente suficientes para aliviar este tipo de estenose. Quando a estenose ocorre, normalmente ocorre no primeiro ano pós-operatório . Nosso tempo limitado de acompanhamento pode não ter captado todas as complicações ou gerenciamento que possam ter ocorrido nesta coorte. A taxa de complicações na nossa série foi de 33%, em comparação com 6.4% nos dados agrupados e 42% . Como Bouman et al.no estudo recente, encontramos poucas complicações abdominais intra-operatórias ou pós-operatórias . Claramente, a capacidade de realizar simultaneamente operações intra-abdominais e perineais maximiza a visualização e retração segura de estruturas importantes, e isso pode contribuir para menores taxas de lesão intestinal.

de notar que houve uma mortalidade de um doente nesta série devido a uma presumível embolia pulmonar e uma trombose venosa profunda noutra. A segurança e trombogénese da suplementação hormonal nas transwomen têm sido alvo de muita investigação . Os critérios de WPATH requerem 12 meses contínuos de terapia hormonal antes da cirurgia genital em pacientes Transexuais do sexo masculino a Feminino . Evidências extensas mostram que a substituição hormonal pelo estrogénio aumenta o risco de trombose venosa e embolia pulmonar em mulheres com cis . Alguns estudos retrospectivos sobre transwomen demonstram taxas dramaticamente aumentadas de TEV que se aproximam de 20% nos que usam estrogénios sintéticos como o etinilestradiol, uma formulação que já não é recomendada . Outros estudos não revelaram aumento do risco . Via de passagem Não-primeira os estrogénios como o estradiol transdérmico e o valerato de estradiol transportam um potencial trombogénico inerente inferior . A pesquisa epidemiológica mostrou que as transwomen podem derivar estrogênio de fontes não médicas, suplementos ou auto-dose prescritos de estrogênio, usar formulações de risco mais elevado, e muitas vezes enfrentam barreiras para receber acompanhamento regular com um prestador de cuidados de saúde . Estes factores podem levar a níveis de estrogénio suprafisiológico que aumentam ainda mais o risco de TEV. Por estas razões, recomendamos a interrupção da terapêutica com estrogénios 2-4 semanas antes da cirurgia com reinício apenas quando o doente está em ambulatório. Manter o diálogo com a equipe de atendimento do paciente pode ajudar a monitorar os níveis de estrogênio. No entanto, não existem testes para monitorar estrogénios sintéticos e nenhuma evidência que estabeleça um protocolo de otimização de risco em transwomen . Ambos os doentes acima mencionados tomaram estradiol por via oral, interromperam a terapêutica com estrogénios tal como recomendado e foram tratados com profilaxia da TVP da heparina.

outros factores de risco conhecidos, como a obesidade, não foram um factor para estes doentes, mas a estase venosa pré-operatória é uma possibilidade. Dada a relativa escassez de cirurgiões bem versados nestas técnicas, muitos pacientes devem viajar longas distâncias pré e pós-operatória. Além disso, há um curto período de repouso após este procedimento que prolonga a imobilidade. A mortalidade da paciente em nossa série sofreu aumento mamário no dia 9 do pós-operatório, o que pode ter aumentado ainda mais o risco. Ambos os pacientes com complicações trombóticas viajaram longas distâncias de outros estados pré-operatórios. Embora não existam dados que demonstrem que os estudos pré-operatórios venosos são eficazes na redução do risco de TVP ou EP em doentes transgénicos, Agora Realizamos estes estudos em todos os doentes imediatamente antes da cirurgia. O paciente que desenvolveu um DVT o fez mesmo depois de instituir esta política. No entanto, dada a sua patologia venosa aberrante e história anterior de TVP, é difícil extrapolar o seu resultado para outros doentes. Os estudos futuros devem avaliar os regimes de estrogénio e os protocolos de segurança para limitar o potencial trombogénico nesta população.

5. Conclusões

a vaginoplastia sigmóide é uma técnica confiável para alcançar profundidade vaginal satisfatória que é tanto sexualmente funcional quanto agradável ao paciente. O procedimento é um empreendimento colaborativo que requer um cirurgião laparoscópico qualificado, uma equipe de medicina transgênero e um cirurgião plástico para trabalhar com o paciente para atingir seus objetivos de forma otimizada. Agora é nosso padrão de cuidado oferecer esta cirurgia para nossos pacientes transfemale com falo de comprimento inferior a 4,5 polegadas ou 11,4 centímetros.

Divulgação

Ajani Nugent, M. D.; José Kuhn, B. S.; Meghan Janette, B. S.; e Heidi Bahna, M. D., estão contribuindo autores.

conflitos de interesses

os autores declaram que não existem conflitos de interesses relativamente à publicação deste artigo.