Vaginose bacteriana: aspectos colposcópicos
vaginose bacteriana: aspectos colposcópicos
Drs. Ángel Rafael Mota Suárez, Katiusca Josefina Di Pietrantonio Valera, Lic. Alexander José Mota Suárez
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Hospital Universitário “Antonio Patricio de Alcalá” Universidade do Oriente. Núcleo de Sucre.
Laboratório Geral Hospital Infantil “Rafael Tobia Guevara” Barcelona.
resumo
Objetivo: Determinar pelos critérios de Amsel, a vaginose bacteriana nas pacientes estudadas e definir os aspectos colposcópicos mais frequentes associados a esta patologia.
Método: estudo descritivo e transversal de pacientes que compareceram à consulta de ginecologia por leucorréia. As pacientes que apresentaram vaginose bacteriana foram submetidas à avaliação colposcópica. Para a análise estatística de variáveis não paramétricas foi aplicado o teste de hipótese de proporção.
Ambiente: Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital Universitário “Antonio Patricio de Alcalá”, Cumaná.
Resultados: foram encontrados 65 pacientes com vaginose bacteriana e na avaliação colposcópica da mesma, o mais frequente foi a colpite a pontos finos vermelhos, difusa, com um padrão vascular de capilar simples e ao teste de lugol, a imagem colposcópica foi o mogno irregular com 82 % (P< 0,05), estatisticamente significativo.
conclusão: O aspecto colposcópico característico da vaginose bacteriana com um padrão vascular capilar simples é a colpite em pontos finos vermelho difusa e à prova de lugol mogno irregular.
palavras-chave: vaginose bacteriana. Colposcopia. Colpite.
SUMMARY
Objective: to determine through of amsel’s criteria, the presence of bacteriana vaginose in patients and to define the colposcopic aspects most frequent of this pathology.
Method: Foi realizado um estudo descritivo e transversal em 65 mulheres com vaginose bacteriana no período 2003-2004, utilizando a avaliação colposcópica.
Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital “Antonio Patricio de Alcalá”, Cumaná, Sucre, Venezuela. Resultados :para demonstrar que para a avaliação colposcópica da vaginose bacteriana a mais frequente foi a colpite vermelha pontos difusos, com padrão vascular; os testes simples capilar e lugol de mogno irregular com 82 % (P < 0,05), estatisticamente significantl
conclusão: Colposcopic aspect of bacteriana vaginose with Um vascular padrão de simples capillary wias colpitis Red diffuse points and lugol teste irregular mahogany.
key onsords: bacteriana vaginose. Colposcopic. Colpite.
introdução
a vaginose bacteriana (VB) é a infecção vaginal mais importante devido ao seu potencial de causar infecção do trato genital superior. É uma das duas infecções genitais mais frequentes em mulheres com vida sexual ativa. A frequência desta varia segundo as populações estudadas, entre 40% a 50% em mulheres em idade reprodutiva e nos Estados Unidos é a principal infecção vaginal (1,2). Na Venezuela, foi relatada uma prevalência de 20 % a 28% (3-5).
a vaginose bacteriana é uma infecção cervicovaginal, que resulta de alterações na flora bacteriana aeróbia e anaeróbia, com diminuição do número de bacilos de Doederlein com aparecimento de um fluxo genital, o que se traduz em alterações físico-químicas das secreções vaginais (6,7). Há uma proliferação maciça de flora mista, incluindo Peptostreptococcus, Bacteroides spp, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp e Mycoplasma hominis, mas há pouca inflamação do epitélio vaginal (6-9). A presença desta flora bacteriana mista produz uma alteração do pH vaginal, e as aminas volatilizam, isto produz um cheiro típico de peixe que também pode ser desencadeado pela adição de solução de hidróxido de potássio a 10% às secreções vaginais. As aminas aromáticas que causam esse odor são cadaverina, putrescina e predominantemente trimetilamina (10-12).
na histologia desta doença não se observam achados específicos, apenas uma resposta geral de inflamação, uma leve infiltração leucocitária, além da presença de G. vaginalis e outras bactérias, tanto sobre as células, como extracelularmente, à maneira de cocobacilos (células-chave); foi relatada a presença de células escamosas atípicas de significância indeterminada (6,13).
microrganismos relacionados à vaginose bacteriana foram identificados em infecções por líquido amniótico, corioammionite, endometrite pós-parto e bacteremia. A vaginose na gravidez tem relação importante com parto pré-termo e ruptura prematura de membranas e outras complicações perinatais (14,15). Em mulheres não grávidas pode-se observar uma relação entre VB com endometrite e salpingite (16,17). Também a BV está fortemente associada à cervicite, particularmente em 60% dos casos de cervicite grave (18).
metade das mulheres com BV pode ser assintomática. O principal sintoma da vaginose é o fluxo genital. Outro sintoma cardinal é o odor vaginal desagradável. No exame ginecológico, observa-se a mucosa vaginal eritematosa e, na maior parte dos casos, observa-se uma secreção vaginal aderente, esbranquiçada e acinzentada, não viscosa, fétida, frequentemente identificada na área dos lábios e do intróito vaginal (2,10,19).
Amsel et al. (20) descreveram quatro critérios diagnósticos:
1. Corrimento vaginal fétido, homogêneo branco-acinzentado, aderente e abundante.
2. Teste positivo de liberação de amina, para realizar este teste, é necessário misturar o corrimento vaginal com 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10 %.
3. A presença de células-chave no exame fresco.
4. O pH da secreção vaginal é superior a 4,5.
para o diagnóstico é necessário que pelo menos três destes critérios estejam presentes.
os sinais clínicos mencionados são simples, fiáveis e fáceis de observar. A descarga anormal e o odor característico são os mais subjetivos.
o elemento de diagnóstico é a presença de células-chave, que são visualizadas ao esfregaço fresco, com exame microscópico a 40x, além disso, este permite a exclusão de Trichomonas e candida. Para que constitua uma categoria diagnóstica, é necessário que pelo menos 20% das células epiteliais observadas mostrem tais mudanças. O pH do fluido vaginal é o que tem maior sensibilidade (10,21-24).
a colposcopia é um método de exame, com o qual é possível reconhecer, delimitar e diagnosticar os aspectos normais e anormais do exocérvix, da vagina e dos órgãos genitais externos. Este instrumento óptico permite a visualização do colo do útero com uma ampliação de 10x a 40x (25,26).
a inflamação do colo do útero na terminologia colposcópica é chamada de colpite, que pode ser uma inflamação primária; quando há uma reação inflamatória da mucosa pavimentosa do exocérvix, sem que existam lesões anatômicas anteriores que prepararam o caminho para a infecção. A colpite é subdividida em colpite em pontos vermelhos, colpite em pontos brancos; colpite focal e difusa (25,26).
os aspectos colposcópicos da inflamação primária não são francamente patognomônicos de nenhum microrganismo em particular, mas é comum observar com mais frequência a colpite em pontos vermelhos focal, na infecção por Trichomonas vaginalis; a colpite em pontos brancos difusa na infecção fúngica e na vaginose bacteriana o aspecto colposcópico que se apresenta com mais frequência é a colpite em pontos finos vermelhos difusa (25,27).
a presença de lesões inflamatórias ocasionadas por esta infecção, origina sinais colposcópicos, que para Ghione e de Palo (25), são indiferentes, mas para Henry-Suchet (27), a vaginose bacteriana mostra imagens colposcópicas; tipo colpite que corresponde histologicamente a um foco inflamatório.
o objetivo deste estudo é determinar pelos critérios de Amsel et al. (20), a vaginose bacteriana nas pacientes que foram ao serviço de Ginecologia e definir os aspectos colposcópicos mais frequentes associados a esta patologia.
MÉTODOS
o estudo é de tipo descritivo e transversal, dos casos que apresentem vaginose bacteriana, diagnosticados, mediante os critérios clínicos de Amsel e col. (20). Seguida da avaliação colposcópica.
De 200 pacientes que compareceram com corrimento vaginal ou leucorréia ao consultório de ginecologia, foram selecionados 65 pacientes, entre 15 e 44 anos de idade, de forma não probabilística, intencional, com os critérios clínicos positivos de diagnóstico de VB, durante o período em estudo.
os critérios de exclusão foram: pacientes com outra infecção genital, que tiveram duchas vaginais antes da consulta, que receberam tratamento radiante por lesões neoplásicas no colo uterino, vagina e/ou vulva; qualquer droga antimicrobiana nas três semanas anteriores à consulta; pacientes com diagnóstico de neoplasia ginecológica na vulva, vagina, colo do útero, útero, trompas uterinas e ovários, menstruando, aqueles que tiveram relações sexuais nos últimos três dias, bem como mulheres grávidas e pós-menopáusicas.
as pacientes que foram ao consultório de ginecologia para leucorréia, tiveram amostra do corrimento vaginal para observar as características do fluxo, o valor do pH foi obtido com fita adesiva; parte da secreção vaginal foi realizada a análise microscópica em preparação úmida com solução salina e foi estabelecida a presença de células-chave no esfregaço fresco da secreção vaginal e descartou a presença de qualquer outro microorganismo (Trichomonas ou fungos), também foi feito o teste de amina, com o reagente de KOH a 10 %.
às pacientes que resultaram com um fluxo acinzentado, homogêneo, com um pH maior que 4,5, presença de células-chave no esfregaço da secreção vaginal e o teste de amina positivo, realizou-se um estudo colposcópico do colo uterino com solução fisiológica, para avaliação com o filtro verde; aplicou-se Solução de ácido acético a 5% e Solução de lugol a 25% para determinar os aspectos colposcópicos que se apresentam na vaginose bacteriana.
para avaliar a significância e Inferência Estatística dos dados relacionados aos aspectos colposcópicos encontrados nas pacientes com vaginose bacteriana, utilizou-se para a análise estatística, o teste de hipótese de proporção, com a estatística de teste padronizada.
RESULTADOS
na avaliação colposcópica das pacientes com vaginose bacteriana, o padrão vascular observado com maior frequência foi o capilar simples em 52 casos (80 %) (P< 0,05). Dezessete por cento das pacientes não apresentaram nenhum padrão vascular e 3% dos casos o padrão vascular foi o de dupla alça capilar.
ao avaliar o aspecto colposcópico quando se aplica a solução de ácido acético nas pacientes com VB, a imagem colposcópica mais frequente foi a colpite
em pontos finos de cor vermelha difusa, com 48 casos, representando 73 % (P< 0,05). Apenas 17 % das pacientes com vaginose bacteriana neste estudo observou-se um colo do útero normal por colposcopia ao aplicar a solução de ácido acético 5 % (Quadro 1).
verificou-se também que a avaliação colposcópica com o teste de lugol nas pacientes com VB, o aspecto colposcópico mais frequente foi a imagem de mogno irregular em 53 pacientes (82 %) (P< 0,05) e 18% dos pacientes apresentaram um aspecto de mogno homogêneo.
Finalmente, quando se avalia a Associação dos sinais colposcópicos do padrão vascular, a aplicação do ácido acético e o teste do lugol, em 47 pacientes (71 %) (P< 0,05) apresentou-se a combinação dos três aspectos colposcópicos, a colpite a pontos finos de cor vermelha difusa com um padrão vascular de capilar simples e o teste de lugol mogno irregular; considerando-se estes achados colposcópicos como os mais frequentes para a vaginose bacteriana. Somente em 17% das pacientes com diagnóstico de vaginose bacteriana os achados colposcópicos foram de um colo do útero normal (quadro 2).
discussão
a vaginose bacteriana é uma síndrome caracterizada por um fluxo branco-acinzentado homogêneo fétido que resulta de alterações na flora bacteriana aeróbia e anaeróbia, com diminuição do número de lactobacilos, o que se traduz em alterações físico-químicas das secreções vaginais. Embora os sinais de inflamação sejam frequentes nesta condição e possam ser revelados pela colposcopia com o teste de lugol, esta mostra uma colpite puntiforme; o uso do termo vaginite é evitado pela ausência de células polimorfonucleares na secreção vaginal (6,7,27).
este estudo avaliou os aspectos colposcópicos da vaginose bacteriana, diagnosticada de acordo com os critérios clínicos de Amsel et al. (20), por serem estes facilmente realizados pelos clínicos e são considerados o padrão ouro para o diagnóstico de vaginose bacteriana, embora também sejam amplamente utilizados os critérios microbiológicos de Nugent et al. (28) e Speigel et al. (29), que se baseiam na descrição microscópica das bactérias do espalhamento vaginal após a coloração de Gram. Estudos sobre os aspectos colposcópicos da vaginose bacteriana são escassos na literatura nacional e internacional, apenas uma revisão de Henry-Suchet existe (20,27-29).
para a avaliação colposcópica do colo do útero são consideradas três características: o estudo do padrão vascular com solução fisiológica e visualizada ao filtro verde; o aspecto colposcópico com a aplicação da solução de ácido acético 5% e o teste de lugol. A colposcopia permite, segundo os achados colposcópicos, diferenciar os processos infecciosos do colo do útero pelos sinais colposcópicos mais frequentes que estes produzem (25,26).
o padrão vascular do colo uterino durante a observação colposcópica, que se apresentou com maior frequência neste estudo foi o capilar simples com 80%, (P< 0,05). A alça capilar única ou capilar simples, não bifurcada é frequentemente encontrada na colpite a pontos brancos e na colpite a pontos vermelhos difusa (25,26).
o aspecto colposcópico da vaginose bacteriana mais frequente em nosso estudo foi a colpite em pontos finos de cor vermelha difusa com 73 % (P< 0,05) estatisticamente significativo. Para Ghione e de Palo (25) na vaginose bacteriana, o colo do útero, o mesmo que a vagina, apresentam frequentemente um aspecto normal e não existe um quadro patognomônico. Portanto, o aspecto colposcópico é, no máximo, o de uma colpite indiferente. Pelo contrário, para Carrera et al. (26), a colpite de pontos vermelhos difusa por flora bacteriana inespecífica é de 22,9 %. Georgijevic e col. (13), observaram na avaliação colposcópica 30% aspecto normal, 30% hiperemia cervicovaginal, 20% cervicite crônica e 20% leucoplasia. Henry-Suchet (27), relatou que na vaginose bacteriana os sinais inflamatórios são frequentes e que pode ser determinado pela colposcopia como uma colpite pontilhada com pequenos pontos regulares correspondendo histologicamente como focos inflamatórios no tecido conjuntivo; nesta revisão a colpite a pontos vermelhos difusos relatou 72 % (13,25-27).
em contraste com a ausência de qualquer afecção do colo do útero causada pela VB, um estudo recente observou um risco atribuível elevado de VB com cervicite, predominantemente na cervicite grave (18).
a colpite é observada como uma imagem rosa pálido com um pontilhado vermelho que se espalha difusamente sobre o colo do útero e a mucosa vaginal; na aplicação de lugol, toda a mucosa exocervical leva o iodo, menos os pontos vermelhos da colpite, dando-lhe uma aparência de mogno irregular (26,27). Em nosso estudo, o aspecto colposcópico mogno irregular foi observado em 82% dos casos, o que foi estatisticamente significativo (P< 0,05).
concluímos: que em pacientes com VB l com o padrão vascular capilar simples, é a colpite a pontos finos de cor vermelha difusa que com a aplicação de lugol muda para mogno irregular.
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