Visão geral das Técnicas e Considerações de Custo no Complexo Intervenção Coronária Percutânea
Enquanto a largura da processuais ofertas em cardiologia intervencionista (IC) tem expandido exponencialmente ao longo das últimas quatro décadas, para incluir cardíaca estrutural, periférico, arterial e venosa intervenções, a intervenção coronária percutânea (PCI) permanece no centro do campo, representando o maior percentual de cateter terapêutico baseado em procedimentos realizados por IC praticantes NOS eua. Começando com a série histórica de angioplastias coronárias realizadas pelo Dr. Andreas Grüentzig em 1977, a PCI tem avançado de forma constante na sua gama de aplicações e sofisticação técnica.1,2 logo após os procedimentos de referência foram realizados e relatados nas sessões científicas anuais da American Heart Association em 1977, um registro de angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) foi estabelecido no National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), a fim de acompanhar a expansão, progresso e resultados deste procedimento de entãoflexão.3,4 Dorros e colegas relataram resultados clínicos e complicações nos primeiros 1.500 pacientes submetidos a PTCA nos EUA (setembro de 1977 a abril de 1981).5 A taxa de PTCA sucesso foi de 63%, em que o tempo e a taxa de grandes complicações peri-processuais (infarto do miocárdio, cirurgia de emergência, ou no hospital-morte) foi de 9,2 % com autônomo de mortalidade de 1,1 % (de 0,85 % em pacientes com um único reservatório da doença; 1.9 % naqueles com multivessel disease).Mesmo na mais antiga experiência PTCA, a complexidade da lesão e a apresentação de resultados clínicos previsivelmente afetados, um tema que tem levado a PCI contemporânea.
Evolução da Complexa Intervenção Coronária Percutânea
Uma publicação recente do NHLBI-patrocinado PTCA e Dinâmico de registros lança luz sobre tendências temporais na PCI, abrangendo várias décadas e vários tecnológica eras que passaram, desde as origens do procedimento. Especificamente, o relatório documentou a entrada do campo em cenários clínicos e processuais que se enquadram na rubrica do complexo ICP.Ao longo do período de 20 anos estudado, estas últimas coortes de ICP foram caracterizadas por uma maior proporção de lesões com trombo ou cálcio e doentes com coorte de PTCA original com mais co-morbilidades médicas. Dentro das cinco ondas consecutivas de registro dinâmico estudadas (1997-2006), um período notável para a adoção de aterectomia, trombectomia, corte/pontuação angioplastia de balão, e uso de rotina de stents de metal bare (BMS) e, mais tarde, stents de drugeluting (DES), a proporção de lesões do tipo C da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) interveio ao crescer. Embora as taxas iniciais de sucesso técnico tenham sido supostamente elevadas, lesões com marcadores de complexidade, tais como a doença de bifurcação, localização ostial, calcificação e oclusão total, representaram uma proporção significativa (9-36 %) de pacientes que necessitavam repetir ICP dentro de 30 dias de sua intervenção de índice. Outros investigadores confirmaram independentemente, em conjuntos de dados concomitantes, que a ICP complexa (lesões que evidenciam trombo, calcificação, bifurcação ou localização ostial, oclusão crónica) foi também associada a um aumento das taxas de mortalidade hospitalares e de 1 ano em comparação com ICP de lesões mais simples.Dois grandes estudos demonstraram agora que a comunicação pública de resultados PCI influencia ostensivamente o comportamento e as escolhas de seleção de casos dos operadores de IC, sugerindo que os operadores podem estar se desviando de casos complexos que acreditam que resultarão em resultados mais pobres.8,9 estes dados permitem compreender as considerações divergentes e, por vezes, contraditórias que têm em conta a selecção dos casos e a estratégia para um PCI complexo. Felizmente, porém, tais considerações não impediram o avanço das técnicas e tecnologias de ICP que continuaram a florescer, alimentadas pela inovação científica e pela necessidade clínica de soluções minimamente invasivas para o fardo crescente da doença coronária avançada. A seguir, são selecionadas considerações processuais e de custos em subconjuntos complexos de ICP, com especial foco na doença de bifurcação, representando um subconjunto de lesão complexa comumente encontrado, tecnicamente desafiador e bem estudado.
Quadro 1: factores que afectam a Pontuação da lesão na pontuação de sintaxe
Figura 1: Duke/ICPS (SINTAXE) e Medina Bifurcação Sistemas de Classificação
Paisagem Contemporânea de Intervenção Coronária Percutânea e os Desafios Associados a Específicos Lesão Define
o Que começou como uma simples dilatação do balão único, de novo mitral evoluiu para uma miríade de variações sobre o tema de complexo de intervenção coronária, a maioria envolvendo a implantação de uma ou mais DES e uma proporção significativa utilizando adjuvante dispositivos PCI orientação e otimização. Com efeito, 60% ou mais das DES utilizadas nos EUA são implantadas numa capacidade “off-label” (em termos de rotulagem da Administração de alimentos e Medicamentos dos EUA), muitas vezes no contexto das lesões coronárias complexas a seguir descritas ou para doentes com co-morbilidades médicas significativas.10-12 é de referir que, embora os subconjuntos complexos de ICP abundem na prática clínica, uma definição uniformemente adotada para doença arterial coronária complexa (CAD) está ausente na literatura cardiovascular. Esquema de Pontuação da lesão, tal como a sinergia validada prospectivamente entre a PCI com a pontuação TAXUS™ e Cirurgia Cardíaca (sintaxe), fornecem orientações valiosas para a decisão de intervir e a estratégia de intervenção percutânea.13 na pontuação de sintaxe (www.syntaxscore.com), que incorpora aspectos de muitos pré-existentes sistemas de pontuação, aditivo ou multiplicativo são atribuídos valores numéricos através de um algoritmo computadorizado para cada lesão obstrutiva observou, com base no domínio, número de lesões, segmentos envolvidos por lesão, e de seis grupos adicionais de consultas relativas a lesão características (ver Tabela 1).13 a Pontuação da sintaxe total representa a soma das Pontuações das lesões individuais e tem valor prognóstico independente da co-morbilidade médica e de outras métricas específicas do doente. No ensaio de sintaxe, que atribuiu aleatoriamente 1.800 doentes com multivessel ou doença da artéria coronária principal esquerda (LMCA) à cirurgia de bypass da artéria coronária (CABG) versus ICP com DES, pontuações mais elevadas apresentaram resultados mais pobres com ICP multivessel.13-15
desafios na terapêutica cateter-contemporânea para a DCA geralmente resultam de um ou mais dos seguintes factores:: a extensão, gravidade, distribuição e características das lesões coronárias, número de vasos doentes, envolvimento LMCA, acuidade de apresentação e urgência processual, carga de isquemia, hemodinâmica/função ventricular e comorbidades médicas. Específicos lesão conjuntos que estão associados com menores taxas processuais sucesso e maiores taxas de recorrência ou de importantes eventos cardíacos adversos (MACE) incluem multivessel disease, desprotegido LMCA doença, fibrocalcific ou undilatable lesões, crônica total oclusões, degenerou enxerto de veia safena lesões, trombóticos lesões, pacientes instáveis hemodinamicamente e bifurcação/trifurcation doença. As considerações técnicas gerais relevantes para cada um destes subtipos de lesão são resumidas no quadro 2, com a doença de bifurcação também tratada abaixo em maior detalhe. Em uma experiência PCI de registro dinâmico publicada que antecedeu o advento da DES, a maioria (55,1 %) das lesões tentadas cumpriu pelo menos um dos critérios acima mencionados para a complexidade, com mais de um quarto das lesões demonstrando duas ou mais características complexas.7 da mesma forma, após a introdução da DES, NOS eua, em 2003, pesquisadores do EVENTO (Avaliação de Interações de Eluição Stents e acidente Isquêmico) Registro encontrado que a maioria (60.2 %) de interveio lesões cumprida ACC/AHA B2 ou C lesão critérios.16 Assim, uma grande parte dos procedimentos PCI contemporâneos invocam alguma medida de complexidade técnica. Embora esteja além do escopo deste artigo para discutir em detalhe cada um dos subtipos de lesão complexa acima mencionados, basta dizer que as ferramentas e estratégias validadas existem atualmente para cada cenário listado. Cabe ao operador que aspira a combater doenças complexas no laboratório de cateterização, para ganhar familiaridade íntima com estes dados e estratégias técnicas.
Quadro 2: Considerações técnicas Relevantes para Diversos Complexos Lesão Subtipos
Bifurcação Doença—Classificação e Percutânea Opções Terapêuticas
Dentro do espectro do complexo mitral acessível para o PCI, a bifurcação da doença merece especial consideração, como ele é encontrado com freqüência, correspondendo a 15% a 25% dos Pic em algumas séries, e tem sido associado a níveis mais elevados do que a média complexidade técnica e menores taxas de sucesso.7,17,18 Ideal percutânea tratamento de bifurcação doença é guiada por um extenso corpo de banco e de investigação clínica, com dados disponíveis justificam as potenciais consequências de um tratamento inapropriado, como reestenose e/ ou trombose de um ou de ambos os navios envolvidos. Sistemas de classificação de bifurcação múltipla têm sido desenvolvidos com o objetivo comum de esclarecer a estratégia de intervenção ideal e prever o risco de complicação.17-20 todos os esquemas quantificam a extensão e localização da carga da placa, com alguns também incorporando o ângulo entre o vaso progenitor e o vaso filha. A SINTAXE da bifurcação de classificação, modificado a partir conhecido Duque e o Institut Cardiovasculaire Paris Sud (ICPS) critérios, juntamente com o Medina classificação, o que representa um contemporânea, sistema simplificado, são mostrados na Figura 1.13,20,21 ramo de angulação é falta de ambos esses sistemas de classificação, apesar de ele agora está bem reconhecido como uma métrica adicional com importante valor prognóstico.21 seja qual for o sistema aplicado, a doença de bifurcação “verdadeira” caracteriza – se por doença obstrutiva no vaso Progenitor, no ramo pré e pós-lateral, bem como por doença obstrutiva no seio do óstio do ramo lateral.
ainda mais numerosos do que os sistemas de classificação de bifurcação são as abordagens técnicas descritas até à data, variando amplamente em termos do número de endopróteses mandatoriamente utilizadas, exaustividade da cobertura do ramo lateral do estio, e complexidade processual. Uma classificação consensual de famílias de técnicas de bifurcação foi proposta pelo Clube Europeu de bifurcação (EBC) há alguns anos.21,22 este sistema, referido como a classificação MADS, é um acrónimo com cada letra correspondente a uma escolha diferente para o primeiro navio/segmento endereçado e aproximação à implantação inicial de stent. “M” significa primeiro navio proximal principal, ” A “para o ramo lateral principal em primeiro lugar,” D “para o Distal em primeiro lugar e” S ” para o ramo lateral em primeiro lugar. Várias técnicas de bifurcação, incluindo as técnicas de stent duplo detalhadas na Figura 2, juntamente com várias outras, são categorizadas em cada grupo de letras e ainda mais quebradas pelo uso de uma, duas ou três stents. As técnicas de dois stent que não asseguram a cobertura completa do ramo lateral incluem as variações da técnica de T-stent (ver Figura 2), incluindo a aplicação clássica e inversa de T-stent. Técnicas mais avançadas que permitem a cobertura completa do ramo lateral incluem variações sobre o stent de esmagamento, o stent de culotte e técnicas clássicas ou modificadas de stent de beijo simultâneo (SKS).17,20,22
Figura 2: Comumente Usado duas vezes stent Bifurcação Técnicas
Figura 3: Aterectomia Rotacional e Culotte implante de Stent de uma Medina 1,0,1 Bifurcação
Os resultados de numerosos publicado ensaios clínicos e registros de bifurcação técnica foram avaliados no contexto de várias meta-análises.23-31 estas revisões sistemáticas encontraram com grande consistência que, na era atual do DES, uma estratégia simples, de stent único usando stent de ramo provisório, quando viável, é superior a estratégias complexas (stent duplo) com relação às taxas de enfarte de miocárdio e trombose de stent.23-31 se se obtiver um resultado Angiográfico satisfatório com o navio-mãe a apedrejar ± balonismo lateral, a apedrejamento lateral é adequada com base nos dados disponíveis e, além disso, poupará tempo e custos processuais, exposição à radiação e utilização de contraste.17,20–22 Como fractional flow reserve (FFR) foi demonstrado ser um importante discriminatórias ferramenta para orientar o desempenho de um único ou multivessel PCI no Fracionário do Fluxo de Reserva versus Angiografia para Multivessel Avaliação 2 (FAMA-2) estudo, também tem o valor de FFR foi demonstrado na avaliação do significado funcional de presos do lado ramo de estenose.32 Ahn et al. estudou 230 estenoses do ramo lateral encarcerado em lesões de bifurcação em que se realizou o stenting principal do recipiente e constatou que apenas 17.8 % das lesões do ramo lateral encarcerado foram associadas com significado funcional (FFR <0, 80).Além disso, a discriminação visual das estenoses “significativas” do ramo lateral apenas pela angiografia era, na melhor das hipóteses, limitada.
no entanto, existem situações específicas em que se pode querer comprometer-se precocemente a uma estratégia complexa de bifurcação. Ramos laterais intermédios a grandes (>2.5 mm de diâmetro), particularmente aqueles que são comparavelmente dimensionados como o vaso Progenitor, ramos laterais que evidenciam doença obstrutiva contígua que se estende para longe do estio, territórios do ramo lateral com isquemia demonstrável, ou dissecção significativa/limitante de fluxo pode merecer a consideração de uma estratégia de bifurcação mais complexa com o stenting deliberado do ramo lateral. A figura 3 mostra os detalhes em Passo de um procedimento de remoção de culotte no qual a doença calcificada de novo e a doença restenótica na bifurcação de um LAD e de um grande ramo diagonal justificavam uma abordagem complexa e multistente após a debulagem com aterectomia rotacional. No planeamento da terapia percutânea para a doença de bifurcação complexa, justifica-se uma cuidadosa consideração pré-procedimento da anatomia coronária, dos critérios acima mencionados e de várias estratégias técnicas.17,20–22
Considerações de Custo-eficácia na Rotina e Complexa Intervenção Coronária Percutânea
Quando de forma ampla, considerando o impacto dos custos das estratégias de tratamento em pacientes com dac, várias terapêuticas comparações são clínicos e fiscal de relevância. O primeiro conjunto de considerações relaciona-se com a gestão médica versus revascularização no estabelecimento de CAD estável. O próximo relaciona-se com o modo de revascularização, cirúrgico versus percutâneo, com a matéria adicional de rotina versus uso seletivo de DES no último grupo. No interesse da brevidade, vamos nos concentrar na relação custo-eficácia de várias estratégias de revascularização no que diz respeito aos pacientes com doença complexa. Enquanto ele está além do escopo deste artigo para explorar modelos econômicos em detalhes, vale a pena mencionar que a variabilidade e a complexidade da modelagem de custos metodologia, as diferenças nos custos individuais dentro do sistema de saúde americano e em todos os países, locais e tendências na prática da IC têm contribuído para a falta de uniformidade nas conclusões sobre o custo-eficácia das diversas estratégias de revascularização.34
desde a aprovação comercial nos EUA em 2003, o uso de DES cresceu, atingindo um máximo no final de 2005 em cerca de 90% e desde que se estabeleceu em sua taxa de uso atual em mais de dois terços dos procedimentos PCI.Foram realizadas numerosas comparações aleatórias e não aleatórias entre a BMS e a DES na ICP e encontraram uniformemente uma redução na revascularização dos vasos alvo (TVR) sem redução significativa na morte ou enfarte do miocárdio.No entanto, 36,37 análises económicas disponíveis não confirmaram uniformemente a relação custo-eficácia do uso de DES na ICP contemporânea. Como se observou, dada a falta de benefício de mortalidade com DES, o caso econômico a ser feito em favor do uso DES repousa principalmente na relação do custo incremental destes dispositivos sobre BMS para melhorar a qualidade de vida (QoL) para pacientes que gozam de maior liberdade de revascularização repetida após o implante DES.38 Groeneveld et al. realizou uma revisão sistemática da literatura publicada sobre custos e métricas de QoL associados ao uso DES versus BMS, incorporando oito QOL e quatro publicações cost.38 nesta análise, os pacientes que receberam DES tiveram us $ 1,600 a US $ 3,200 custos iniciais mais elevados, com o diferencial de custo total de 1 ano caindo para US $ 200 a US $ 1.200. A grande variabilidade nas taxas relativas de restenose entre BMS e DES nos estudos incluídos levou a grande variação observada no custo por revascularização evitada ($1.800–$36.900). Embora todos os estudos incluídos estivessem de acordo em que a restenose afeta negativamente o QOL, o uso rotineiro de DES para evitar a restenose foi considerado improvável para ser rentável.Numa outra revisão sistemática da relação custo-eficácia, Ligthart e colegas também encontraram grande variabilidade na relação custo-eficácia relatada do DES que os autores concluíram foi influenciada pela qualidade dos estudos analisados, fonte de financiamento do estudo e o país em que os estudos foram conduzidos.34 Ryan et al. sugeriram, no entanto, que DES de uso seria economicamente favoráveis, se usado de forma seletiva em pacientes com risco moderado a alto de BMS reestenose com análises de sensibilidade, demonstrando uma aceitáveis relação custo-eficácia de < $10.000 por repita revascularização evitado se o esperado BMS TVR taxa em uma dada população ultrapassou 11 % e a poupança de custos se o BMS TVR taxa passou de 19 %.39 Como observado, o uso do FFR orientação em única ou multivessel PCI com implante de segunda geração da DES na FAMA-2 julgamento gerou uma redução substancial do isquêmica composto de ponto de extremidade mais de ótima terapia médica (de 4,3% no PCI grupo e de 12,7 % em médicos de terapia de grupo, hazard ratio com PCI 0.32; intervalo de confiança 95% e 0,19 para 0,53; p<0.001).32 uma análise económica destes dados revelou que, embora os custos iniciais do stent de eluição da droga tenham sido efectuados no estabelecimento de FFR <0.80 foram significativamente mais elevados em comparação com o FFR seguido por uma terapêutica médica óptima ($9.927 versus $3,900; p<0.001), A diferença observada de $6.027 diminuiu ao longo do período de seguimento de 1 ano do estudo para $2.883 (p<0.001), compensada pelo custo dos procedimentos de revascularização subsequentes no braço da terapia médica. A relação custo-eficácia incremental (ICER) do PCI guiado por um FFR anormal no FAME-2 foi de US $36.000 por ano de vida ajustado à qualidade (QALY), um valor economicamente favorável, uma vez que está abaixo do padrão de vontade de pagar limiar de US $50.000 por QALY.40 Tomados em conjunto, estes dados indicam que o custo de contenção de estratégias de PCI deve incluir objetivos de avaliação do significado funcional de guia de lesão seleção e estimação de reestenose/revascularização riscos para ajudar a orientar o uso de DES versus BMS, juntamente com estratégias para minimizar o número de stents implantados e experiência baseada em escolhas em relação adjuvante da utilização do dispositivo.
relevante para a economia do complexo ICP, alguns estudos recentes reanalisaram a controvérsia da CABG contra a ICP com eluição de drogas em CAD multivessel. Como mencionado acima, o ensaio de sintaxe atribuiu aleatoriamente 1.800 doentes com multivessel ou doença LMCA desprotegida à cirurgia de CABG versus PCI com paclitaxel-eluindo DES. Twelvemonth taxas de grandes adversas cardíacas ou cerebrovasculares eventos foram significativamente maiores no PCI grupo (de 17,8 % contra 12,4% em CIRURGIA de revascularização do miocárdio; p=0,002), devido principalmente a um aumento da taxa de repetição de revascularização (de 13,5 % em relação a 5.9 %; p<0.001), sem diferença na mortalidade por todas as causas, deixando de demonstrar a não inferioridade entre os dois tratamentos braços.15 No entanto, quando os resultados foram estratificados por tertiles of SYNTAX score observou-se uma interacção entre a pontuação de sintaxe e a atribuição de tratamento com taxas de MACE comparáveis entre PCI E CABG nos indivíduos com pontuações baixas (0-22) ou intermédias (23-32). A formal cost-effectiveness analysis conducted by Cohen et al. com base nos dados de sintaxe encontrados que na população total do estudo os custos totais para o procedimento de índice e hospitalização foram $5,693/paciente mais elevados no grupo CABG, mas o acompanhamento custa $2,282/paciente mais elevado no grupo PCI (impulsionado principalmente pela necessidade de repetir TVR), favorecendo assim economicamente PCI em 1 ano, apesar de alta utilização de recursos para PCI (média 4,5 DES por procedimento; intervalo 0-14 DES).41 embora o ICP tenha sido considerado a estratégia economicamente dominante na análise primária, a complexidade da doença, quantificada por tertis de pontuação sintática, mais uma vez serviu como um termo de interação. A economia de custo de 1 ano com ICP diminuiu de $ 6.154 / paciente entre os pacientes com escores de sintaxe baixa para $ 3.889/paciente em pacientes com escores de sintaxe intermediária para $466 / paciente em pacientes com escores de sintaxe alta. Uma interação semelhante também foi encontrada em termos de complexidade da doença e expectativa de vida ajustada pela qualidade com CABG fortemente favorecido em pacientes com as mais altas pontuações de sintaxe. Em 1.900 doentes com diabetes aleatorizados para stent com eluição do fármaco PCI versus CABG na futura avaliação da revascularização em doentes com Diabetes Mellitus: gestão óptima da doença de Multivessel (FREEDOM), os custos totais de 5 anos foram similarmente 3.641 dólares mais elevados por doente com CABG. No entanto, quando os dados do ensaio foram projectados ao longo de um horizonte de sobrevivência ao longo da vida, a CABG registou ganhos significativos na esperança de vida ajustada à qualidade em relação à ICP.42 uma avaliação cuidadosa dos custos iniciais, dos resultados intermédios e a longo prazo previstos, e a necessidade de procedimentos repetidos e hospitalização devem, portanto, acompanhar o planeamento técnico da revascularização em doentes com CAD multivessel complexo.
Percutânea de oclusão total crônica (CTO) revascularização é outro setor de contemporânea de intervenção prática, que foi visto recentemente renovado interesse e utilização impulsionado pelos avanços da tecnologia, bem como o desenvolvimento de híbridos percutânea algoritmos de tratamento.Existem dados limitados sobre a relação custo-eficácia da revascularização percutânea de CTOs versus gestão médica e, no momento da escrita, não existe modelagem formal de custos versus CABG, embora a presença de um ou mais CTOs seja frequentemente citada como a principal razão para o encaminhamento por CABG.44 Gada et al. utilizou um modelo analítico de decisão para avaliar a morbilidade e os custos associados à ICC CTO versus a terapêutica médica óptima em doentes com angina de classe III–IV da sociedade Cardiovascular Canadiana.45 assumindo um caso de referência média de idade de 60 anos e taxa de sucesso do ICC de 67.9% e 5 anos de seguimento simulado, juntamente com premissas definidas na literatura sobre probabilidades processuais, custos e resultados, a ICC do CTO foi mais cara do que a terapia médica ótima ($31,512 versus $27,805), mas resultou em maior QALYs (2,38 versus 1,99), resultando em um ICER economicamente favorável de $9,505 por QALY. À medida que a experiência cresce com o uso do algoritmo CTO híbrido, bem como com as estratégias atuais para enfrentar as lesões de bifurcação com DES convencionais ou com sistemas stent de bifurcação dedicados disponíveis fora dos EUA, dados adicionais de modelagem de custos abordando estes complexos subconjuntos PCI esperamos estar próximos.46
conclusões
Procedimentos de ICP tecnicamente complexos, embora cada vez mais realizados, continuam associados a taxas mais baixas de sucesso processual e taxas mais elevadas de MACE em comparação com intervenções mais simples baseadas em catéter. Doença de LMCA Multivessel e desprotegida, lesões fibrocalcificas, oclusões totais crônicas e doença de bifurcação incluem muitos dos conjuntos de lesões que exigem alocação adicional de recursos, planejamento processual e sofisticação. As lesões de bifurcação, em particular, foram objeto de intenso estudo sistemático e algum grau de controvérsia. O consenso atual suporta uma estratégia de ramo lateral simples, único/provisório, quando possível. As considerações de custo na ICP são talvez mais relevantes para os doentes com doença extensa e multivessel, nos quais a CABG também pode ser uma opção terapêutica viável. A avaliação objectiva da complexidade da doença, a estimativa da viabilidade técnica e a consideração das co-morbilidades médicas devem ter em conta a decisão relativa à estratégia de revascularização óptima.
