Interpunerea colonului pentru înlocuirea esofagiană | Jiotower
discuție
în urmă cu aproape un secol, Kelling 5 și Vuillet 6 au introdus utilizarea colonului ca înlocuitor esofagian. De atunci, au fost descrise mai multe modificări ale acestei abordări, folosind colonul stâng, drept sau transversal ca grefă de interpunere. 1 interpunerea colonului stâng a devenit cea mai populară procedură. Necesită mobilizarea largă a întregului colon, ligarea arterei colice medii și transecția colonului la flexia dreaptă și undeva între flexia stângă și porțiunea mediană a colonului descendent, în funcție de anatomia pacientului. 7
această preferință pentru interpunerea colicii stângi se bazează pe anatomia vasculară și variația sa naturală în colon. Conform mai multor studii de autopsie, anastomozele arteriale (artera marginală) dintre vasele colice ileocolice și drepte sunt absente la până la 70% dintre pacienți, în timp ce colateralele dintre artera colică stângă și dreaptă sunt în mare parte suficiente. 3,8 diferențele corespunzătoare pot fi găsite cu colateralele venoase din colon. În colonul stâng, anastomozele venoase marginale sunt excelente, dar colateralele venoase ileocolice sunt insuficiente la 20% până la 30% dintre pacienți. 9,10
angiografia mezenterică nu confirmă întotdeauna aceste rezultate ale autopsiei. La pacienții programați pentru interpunerea colonului, o discontinuitate a anastomozei arterei mezenterice superioare–inferioare la flexura stângă a fost observată la 48% 11; discontinuitatea arterei marginale între artera colică mijlocie și dreaptă a fost observată la 70%. 12 cu toate acestea, relevanța acestor constatări angiografice pentru selectarea grefei de colon este discutabilă: strângerea studiului intraoperator demonstrează rareori un flux colateral inadecvat prin anastomoze arteriale la flexura splenică. 11
rezultatele clinice par să susțină superioritatea interpunerii colonului de la stânga la dreapta. O evaluare combinată a studiilor care permit o analiză separată a grefelor de colon stâng sau drept a relevat o rată de necroză sau ischemie a colonului de 4,6% (20/438) cu utilizarea colonului stâng și de 10,8% (13/120) cu utilizarea dreptului. 7,11-20
cu toate acestea, chiar și o rată de aproape 5% a eșecului grefei de colon stâng nu poate fi considerată optimă, deoarece această complicație poate pune viața în pericol și se adaugă la riscul general semnificativ al procedurii. Un posibil motiv pentru eșecul grefei ischemice poate fi pregătirea și mobilizarea flexiei colonului stâng. Acest pas face parte din procedura standard pentru a obține o grefă de interpunere a colonului stâng, dar poate deteriora ramura ascendentă a arterei colice stângi sau arterele și venele marginale din acest loc. Pentru a minimiza acest risc, am modificat tehnica convențională. Dacă flexia stângă nu trebuie atinsă, colonul ascendent trebuie inclus în grefă pentru a obține o lungime suficientă a grefei. Pentru acest pas, arterele colice medii și drepte și colateralele din artera ileocolică trebuie ligate. O procedură similară a fost descrisă inițial la doi pacienți de către Lees 21 pentru a crea o grefă de colon deosebit de lungă. Cu toate acestea, o serie mai mare de Osborne și colab 22 a relevat o rată de complicații legate de grefă de 35% atunci când colonul ascendent făcea parte dintr-o grefă furnizată de artera colică stângă. În ultimul raport, colonul complet, inclusiv flexia splenică, a fost mobilizat. Pe baza rezultatelor noastre preliminare, această rată de complicații pare să fie îmbunătățită semnificativ dacă flexia splenică rămâne neatinsă.
strângerea temporară intraoperatorie a demonstrat în fiecare caz că alimentarea cu sânge arterial și drenajul venos, chiar și a părților proximale ale colonului de către artera și vena colică stângă, au fost adecvate. Această circulație colaterală puternică permite crearea unei grefe lungi de colon care include în primul rând colonul ascendent și transversal, eliminând necesitatea mobilizării flexurii stângi pentru a muta grefa până în regiunea cervicală. Anastomoza cervicală dintre esofag și grefa de interpunere a colonului poate fi de obicei creată cu ușurință, deoarece există o tensiune mică între flexura colonului stâng fix și capătul proximal al grefei. Al doilea avantaj al metodei noastre este că anastomoza distală a grefei poate fi efectuată ulterior la un loc variabil și, prin urmare, poate fi ajustată Exact la anatomia pacientului. Pentru a finaliza reconstrucția, am secționat colonul transversal la locul unde am vrut să efectuăm anastomoza dintre colon și stomac sau intestinul subțire. În cele din urmă, cecumul a fost conectat la colonul transversal. Trebuie remarcat faptul că anatomia individuală a vasculaturii colice poate împiedica uneori utilizarea întregului colon drept sau a porțiunii sale cele mai proximale ca grefă de interpunere. Astfel, la câțiva pacienți, sunt prezente mai multe artere colice medii, cu artere marginale lipsă în acest loc, 3,11 sau colateralele venoase sunt absente între colonul ascendent și transversal. 9,10 cu toate acestea, astfel de variații anatomice rare ar trebui identificate cu ușurință în timpul pregătirii intraoperatorii și al strângerii de încercare.
cu tehnica noastră modificată, frecvența complicațiilor majore a fost de 27%, iar cea a scurgerilor anastomotice a fost de 7%. Perfuzia postoperatorie de grefă a fost excelentă la fiecare pacient. Rata mortalității în spital a fost de 7%. Doi factori de risc ar fi putut contribui la complicațiile postoperatorii și la un deces. Patru pacienți (27%) au primit radiochimoterapie preoperatorie. O analiză multivariată recentă a relevat că o astfel de terapie neoadjuvantă este un factor de risc separat, semnificativ în ceea ce privește cursul postoperator; a fost asociată cu o rată de deces postoperatorie de până la 19%. 23 În al doilea rând, am efectuat o esofagogastrectomie totală la trei pacienți (20%). Îndepărtarea combinată a esofagului și a stomacului complet prezintă, de asemenea, un risc perioperator și postoperator crescut. 24 semnificația acestor grupuri de risc special în ceea ce privește rata complicațiilor perioperatorii este evidentă și din constatarea că singurul pacient care a murit în seria noastră aparținea unuia dintre aceste grupuri de risc. După radiochimoterapia preoperatorie, acest pacient a dobândit după operație o rară pneumonie herpetică atipică dificil de diagnosticat și tratat.
conform literaturii de specialitate, grefarea standard de interpunere a colonului a avut o rată de complicații de 30% până la 65% și o rată de deces de 0% până la 23%. Cu toate acestea, compararea rezultatelor noastre cu cele ale altor studii care au folosit colonul stâng ca înlocuitor esofagian este limitată din cauza covariabilelor potențial confuze, cum ar fi diferențele la pacienți, în tipul de intervenție chirurgicală sau în perioada de timp în care au fost generate datele. Mai multe rapoarte se concentrează asupra pacienților cu afecțiuni esofagiene benigne, 13,14,16,17,20,25 unele nu permit o analiză separată a grefelor de colon stâng sau drept, 25-29 și altele includ pacienții la care esofagul a fost lăsat în loc (bypass retrosternal sau subcutanat) 7,15,18,20,26,29 sau care au suferit o intervenție chirurgicală în urmă cu mai bine de două decenii, când măsurile adjuvante și de terapie intensivă au fost substanțial diferite. 7,13–17,20,25–28
în ciuda limitărilor de mai sus, rezultatele seriei noastre sugerează că modificările descrise reprezintă o alternativă la procedurile stabilite pentru crearea unei grefe de interpunere a colonului. Metoda noastră poate fi deosebit de utilă atunci când este necesară o grefă lungă de interpunere a colonului, cum ar fi după esofagectomie combinată și gastrectomie totală sau la pacienții la care stomacul nu mai este disponibil ca înlocuitor esofagian.
