răspuns clinic complet după chimioterapie și Chirurgie paliativă pentru cancerul Gastric inoperabil

rezumat

incidența cancerului Gastric este ridicată în mai multe țări, iar gestionarea cancerului gastric avansat rămâne o provocare. Chimioterapia pentru cancerele gastrice inoperabile este încă în evoluție, iar realizarea unei vindecări complete este dificilă. Deși a fost raportat un răspuns clinic complet la chimioterapie la pacienții cu cancer gastric inoperabil, durata chimioterapiei pentru acești pacienți este neclară. Aici, raportăm cazul unui bărbat de 71 de ani care s-a prezentat cu disconfort abdominal. Endoscopia superioară a evidențiat cancer gastric avansat pe corpul gastric superior. Examenul histopatologic a evidențiat un adenocarcinom slab diferențiat. Tomografia computerizată a evidențiat ganglioni limfatici regionali și multiple metastaze hepatice bilobare. Chirurgia radicală nu a fost posibilă; prin urmare, rezecția paliativă a leziunii primare a fost planificată pentru îmbunătățirea simptomatică. Tegafur, 5-cloro-2,4-dihidropirimidină și oxonat de potasiu au fost administrate înainte de operație și s-a efectuat gastrectomie proximală. Administrarea de tegafur, 5-cloro-2,4-dihidropirimidină și oxonat de potasiu a fost reluată după operație. Un răspuns clinic complet a fost obținut în a 8-a lună postoperatorie, fără metastaze hepatice observate pe imagistica radio. Tomografia computerizată efectuată în anul 1 postoperator a evidențiat ascită; cu toate acestea, rezultatele examenului citologic au fost negative. Chimioterapia inițială a fost întreruptă și a început administrarea de paclitaxel. Tomografia computerizată efectuată anual ulterior nu a demonstrat nicio recurență, iar paclitaxelul a fost întrerupt în al 9-lea an postoperator. Pacientul a rămas fără recurență la 12 ani postoperator. Pentru pacienții vârstnici precum cel prezentat aici, poate fi necesar să se ia în considerare încetarea chimioterapiei; cu toate acestea, deoarece este posibil un răspuns clinic complet pe termen lung, ar trebui continuat dacă pacientul este bine.

XV 2020 autorul(autorii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

cancerul Gastric este o boală comună la nivel mondial, care este adesea diagnosticată într-un stadiu avansat. Pacienții diagnosticați cu cancer gastric precoce demonstrează o rată remarcabilă de supraviețuire de 5 ani de peste 90%. În schimb, cei diagnosticați cu cancer gastric în stadiul IV (pe baza clasificării japoneze a carcinomului Gastric) au o rată slabă de supraviețuire de 5 ani de 16,6% . Deși opțiunile chimioterapeutice pentru cancerele gastrice inoperabile evoluează, vindecarea completă cu chimioterapie este în prezent dificilă. Obiectivele terapeutice ale chimioterapiei sunt îmbunătățirea simptomelor clinice asociate cu progresia cancerului și prelungirea supraviețuirii. Supraviețuirea mediană a pacienților cu cancer gastric inoperabil, foarte avansat, este raportată a fi de 13 luni . Cu toate acestea, ocazional, se obține un răspuns clinic complet (cCR) cu chimioterapie. Aici, raportăm un caz care implică un bărbat în vârstă cu cancer gastric inoperabil care a obținut un cCR și supraviețuire pe termen lung cu chimioterapie și chirurgie paliativă.

prezentarea cazului

un bărbat în vârstă de 71 de ani s-a prezentat unui medic local cu plângerea principală de disconfort în regiunea epigastrică timp de 1 lună. Nu fuma sau consuma alcool și nu avea antecedente medicale sau familiale specifice. Endoscopia superioară a evidențiat un carcinom gastric avansat (35 mm lungime) pe curbura mai mică a corpului gastric superior (Fig. 1). Biopsia a indicat un adenocarcinom slab diferențiat de tip solid. Pacientul a fost trimis la departamentul nostru la 2 săptămâni după vizita inițială pentru investigații detaliate și tratament.

rezultatele investigațiilor sale de sânge au fost următoarele: număr de celule albe din sânge, 6.000/mm3; hemoglobină, 14,6 g/dL; număr de trombocite, 188.000/mm3; bilirubină totală, 0,77 mg/dL; aspartat aminotransferază, 25 UI/L; alanin aminotransferază, 22 UI/L; azot uree din sânge, 15,6 mg/dL; creatinină, 1,0 mg/dL; sodiu, 141 mEq/l; potasiu, 4,1 mEq/l; clorură, 104 mEq/L; și albumină, 4,2 g/dl. Nivelul antigenului carbohidrat seric 19-9 (CA19-9) a fost crescut la 52,3 U/mL, în timp ce nivelul antigenului carcinoembrionar seric (CEA) a fost normal la 2,7 ng/mL.

tomografia computerizată toracică și abdominală îmbunătățită cu Contrast (CT) a evidențiat o îngroșare a peretelui localizat, cu o lungime de 24 mm, cu o depresiune centrală pe curbura mai mică a corpului gastric superior. Au fost identificate umflarea ganglionilor limfatici regionali cu diametrul de 17 mm și unele umbre nodulare neregulate cu margini ușor întunecate în ambii lobi hepatici (Fig. 2). Un diagnostic preoperator de T3, N2, H1, P0, M0, stadiul IV a fost făcut pe baza clasificării japoneze a carcinomului Gastric . În timp ce chirurgia radicală nu a fost posibilă în acest caz, pacientul a dorit cu tărie rezecția leziunii primare pentru îmbunătățirea simptomatică. Deoarece a existat o perioadă lungă de așteptare pentru operație, în urma discuției cu pacientul, am inițiat chimioterapie preoperatorie, care a constat în administrarea S-1 (tegafur, 5-cloro-2,4-dihidropirimidină și oxonat de potasiu) timp de 3 săptămâni (120 mg/zi), urmată de o pauză de 1 săptămână. Imagistica nu a fost efectuată imediat înainte de operație, care a inclus gastrectomie proximală și colecistectomie. În specimenul extirpat s-a găsit o leziune ulcerată de 28 de 17 mm, cu dimensiunea de 17 mm. Examenul histopatologic nu a evidențiat malignitate reziduală. Adâncimea invaziei preoperatorii a fost estimată a fi pT2 (invazia patologică muscularis propria) bazată pe infiltrarea cronică a fagocitelor și granularea submucoasei și a foliculilor limfoizi în muscularis propria profundă; tumora a fost evaluată histologic ca fiind de gradul 3, indicând absența celulelor tumorale viabile. Doi dintre cei 24 de ganglioni limfatici disecați au fost xantogranulomatoși și fibrotici; prin urmare, ganglionii limfatici metastatici au fost, de asemenea, clasificați ca gradul 3.

cursul postoperator a fost lipsit de evenimente. În a 17-a zi postoperatorie, terapia S-1 a fost reluată la doza preoperatorie; pacientul a fost externat în a 18-a zi postoperatorie. Terapia cu S-1 a fost continuată timp de 4 săptămâni, urmată de o pauză de 2 săptămâni. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) efectuată în a 3-a lună postoperatorie a arătat o reducere a metastazelor hepatice. Serul CA19-9 și CEA s-au normalizat în a 3-a lună postoperatorie. CT și RMN efectuate în a 8-a lună postoperatorie nu au evidențiat leziuni metastatice; astfel, s-a considerat că pacientul a obținut un cCR. O scanare CT dobândită în anul 1 postoperator a evidențiat ascită (Fig. 3a), DIN care 2.700 mL de lichid a fost eliminat prin paracenteză; cu toate acestea, examinările citologice au rezultat negativ. CEA serică a crescut la 5, 9 ng/mL, în timp ce CA19-9 a rămas în limitele normale. S-1 a fost întrerupt și, deoarece șansa de recurență nu a fost zero, paclitaxel 100 mg (80 mg/m2) a fost inițiat o dată pe săptămână timp de 3 săptămâni, urmat de o pauză de 1 săptămână. Singurele efecte secundare au fost neutropenia și căderea părului. Nivelul CEA s-a normalizat la 2 luni după schimbarea chimioterapiei. De asemenea, ascita s-a redus și nu a fost vizibilă la tomografii la 20 de luni postoperator. Nu au existat alte constatări clare care să sugereze recurența (Fig. 3b). Urmărirea a fost continuată cu examinări CT regulate. Nu s-a observat nicio recurență la scanările CT obținute în al 5-lea an postoperator și nici nu a existat o recurență clară la tomografia cu emisie de pozitroni/CT; prin urmare, paclitaxelul a fost redus la 1 doză la fiecare 2 săptămâni. CT efectuate anual după aceea, de asemenea, nu a demonstrat nici o recurență. Doza de paclitaxel a fost redusă în continuare la o dată la 3 săptămâni în al 6-lea an postoperator și din nou la o dată la 4 săptămâni în al 7-lea an postoperator. În cele din urmă, la 9 ani postoperator, chimioterapia a fost întreruptă în urma discuțiilor cu pacientul. Pacientul a rămas fără recurență la 12 ani postoperator.

discuție

am experimentat un caz în care a fost implicat un pacient în vârstă cu cancer gastric inoperabil care a obținut un cCR cu chimioterapie pre – și postoperatorie și chirurgie paliativă. Durata chimioterapiei pentru pacienții cu cCR este neclară. De-a lungul mai multor ani, am redus și am întrerupt chimioterapia în consultare cu pacientul și am reușit să obținem supraviețuirea pe termen lung.

perioada mediană de supraviețuire la pacienții cu cancer gastric inoperabil este de aproximativ 6-14 luni . Pe baza rezultatelor studiilor SPIRIT și JCOG9912, terapia S-1 + cisplatină (CDDP) este terapia de primă linie recomandată în Japonia pentru cancerul gastric inoperabil. Cu toate acestea, această abordare poate fi considerată prea agresivă la pacienții programați pentru rezecția paliativă a leziunii primare. Mai mult, pacienții vârstnici au adesea complicații legate de vârstă și funcții cardiace, hepatice, renale și ale măduvei osoase afectate, ceea ce le face mai puțin rezistente la chimioterapie în comparație cu pacienții mai tineri. O analiză subgrup a unui studiu de fază III care a comparat terapia cu S-1 + CDDP și monoterapia cu S-1 a demonstrat că rata globală de supraviețuire în rândul pacienților cu vârsta de 70 de ani sau peste care se aflau în terapie combinată cu S-1 + CDDP a fost semnificativ mai mare decât în rândul pacienților similari tratați cu S-1 în monoterapie. Cu toate acestea, evenimentele adverse au fost, de asemenea, semnificativ mai frecvente în rândul pacienților tratați cu terapie combinată S-1 + CDDP . Deși nu există studii de fază III care să investigheze în prezent tratamente pentru cancerul gastric avansat refractar la pacienții vârstnici (70 de ani și peste), S-1 + CDDP trebuie selectat cu precauție la pacienții vârstnici, iar monoterapia cu S-1 trebuie selectată dacă s-1 + CDDP este considerată inadecvată . Un studiu anterior a demonstrat că S-1 este un medicament chimioterapic oral superior pentru cancerul gastric avansat și a sugerat că poate fi eficient ca chimioterapie preoperatorie . Reacțiile adverse frecvente ale S-1 includ un număr scăzut de hematocrit, leucopenie, granulocitopenie, diaree, letargie și proteinurie; un studiu după punerea pe piață a relevat o toxicitate în general scăzută și a sugerat că S-1 poate fi administrat în ambulatoriu .

pacientul nostru nu a fost inițial programat pentru chimioterapie preoperatorie; cu toate acestea, a fost administrat din cauza perioadei lungi de așteptare pentru operație. Mai mult, el era mai în vârstă și, prin urmare, operația a fost efectuată după 3 săptămâni de monoterapie preoperatorie în ambulatoriu s-1. Multe rapoarte au arătat că un CR patologic poate fi realizat cu chimioterapie preoperatorie. Pacientul a suferit, de asemenea, rezecția stomacului și disecția ganglionilor limfatici regionali și nu au existat celule maligne în limitele rezecției. Leziunile metastatice ale ficatului par să fie reduse pe imaginile MR obținute în a 3-a lună postoperatorie, dar au fost totuși prezente. Prin urmare, s-a considerat că metastazele hepatice au fost prezente la momentul intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, deoarece metastazele hepatice nu au putut fi identificate pe imaginile CT și MR dobândite în a 8-a lună postoperatorie, s-a considerat că pacientul a obținut un cCR.

după cum s-a observat la scanările CT, ascita pacientului s-a agravat la 1 an postoperator. Deși nu s-au găsit celule maligne în timpul studiilor citologice, clinic, șansa de recurență nu a fost zero. În timp ce versiunea din aprilie 2004 a ghidurilor societății japoneze de cancer Gastric pentru diagnosticul și tratamentul carcinomului stomacului (versiunea 2) a recunoscut eficacitatea chimioterapiei în cancerul gastric inoperabil, nu a recomandat niciun regim specific; astfel, au fost necesare investigații pentru a determina chimioterapia optimă de linia a doua după terapia s-1. Hironaka și colab. a raportat siguranța și eficacitatea paclitaxelului săptămânal ca medicament de linia a doua pentru cancerul gastric recurent metastatic; ca atare, am decis să folosim aceeași abordare. CT efectuat în a 20-a lună postoperatorie nu a evidențiat ascită sau alte constatări de recurență; astfel, pacientul a fost considerat că a obținut un cCR și tratamentul a fost continuat.

în ultimii ani, au existat mai multe rapoarte de pacienți cu cancer gastric avansat care au obținut un cCR cu mai multe regimuri de chimioterapie. Koo și colab. a raportat că doar 1 din 59 de pacienți au obținut o cCR după chimioterapia fluorouracil + CDDP. Pe de altă parte, Elsing și colab. a raportat că nu a fost observat CR într-o analiză retrospectivă a 111 pacienți cu cancer gastric avansat. Cu toate acestea, mulți dintre acești pacienți au fost urmăriți doar pentru o perioadă scurtă de timp de la terapie, iar cursurile și prognozele postoperatorii pe termen lung la acești pacienți nu au fost cunoscute. În prezent, nu există un consens cu privire la Durata chimioterapiei la pacienții care au obținut un cCR. Există, de asemenea, unele rapoarte de supraviețuire prelungită, în ciuda întreruperii chimioterapiei după o cCR. În aceste cazuri, chimioterapia a fost întreruptă din cauza efectelor secundare; în plus, chimioterapia a trebuit întreruptă din cauza enteritei de gradul 2 într-un caz , iar într-un alt raport de caz, motivul întreruperii chimioterapiei nu a fost precizat .

din câte știm, acesta este primul caz în care chimioterapia a fost redusă și întreruptă într-o manieră planificată pe parcursul mai multor ani, în consultare cu pacientul, împreună cu obținerea supraviețuirii pe termen lung. Pentru acest pacient, reducerea chimioterapiei a început în al 5-lea an postoperator și a fost întreruptă în al 9-lea an postoperator. Acest pacient a menținut un cCR timp de 12 ani de la operație și timp de peste 3 ani de la întreruperea chimioterapiei. Recurența după întreruperea chimioterapiei este probabil ireversibilă; astfel, decizia de întrerupere a chimioterapiei trebuie luată în conformitate cu dorințele pacientului și cu acceptarea celui mai rău scenariu posibil după discuții aprofundate. Sunt necesare studii suplimentare cu dimensiuni mai mari ale eșantioanelor pentru a identifica orientările privind cele mai bune practici privind continuarea chimioterapiei și metodele de observare la pacienții care au obținut o cCR.

declarație de etică

pacientul și-a dat consimțământul scris în cunoștință de cauză pentru a publica acest caz (inclusiv publicarea imaginilor).

declarație de dezvăluire

autorii nu au conflicte de interese de declarat.

surse de finanțare

nu a fost primită nicio finanțare.

Contribuții Autor

M. Shishida a proiectat studiul de cercetare, a elaborat manuscrisul și a contribuit la interpretarea datelor. K. Toyota și M. Ikeda au ajutat la interpretarea datelor. Toți autorii au tratat pacientul, au obținut datele clinice și au citit și aprobat manuscrisul final.

autor contacte

Detalii articol / publicație

licență de acces deschis / dozare de droguri / Disclaimer

acest articol este licențiat sub Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale necesită permisiunea scrisă. Dozare De Droguri: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit. Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.