rezecția Intersphincterică și anastomoza Coloanală în tratamentul cancerului Rectal Distal

rezumat

în tratamentul cancerului rectal distal se efectuează în mod tradițional rezecția abdominoperineală. Cu toate acestea, recunoașterea liniei de rezecție distală sigură mai scurtă, tehnica de rezecție intersphincterică a dat șansa unei intervenții chirurgicale de salvare a sfincterului pentru pacienții cu cancer rectal distal în ultimele două decenii și este încă efectuată ca o alegere alternativă a rezecției abdominoperineale. Primul scop al acestui studiu este de a evalua morbiditatea, mortalitatea, rezultatele oncologice și funcționale ale rezecției intersphincterice. Al doilea scop este de a compara rezultatele pacienților care au suferit rezecție intersphincterică cu rezultatele pacienților care au suferit rezecție abdominoperineală.

1. Introducere

cancerul Colorectal este al treilea cel mai frecvent cancer și a patra cauză principală de deces prin cancer la nivel mondial. Este, de asemenea, al doilea cel mai frecvent cancer la femei și al treilea cel mai frecvent la bărbați în țările europene . Deși cancerul de colon și cancerul rectal proximal 2/3 sunt tratate mai ușor, tratamentul cancerului rectal distal implică provocări chiar și chirurgilor colorectali. Rezecția abdominoperineală (APR) a fost opțiunea obișnuită de tratament pentru cancerul rectal distal, deoarece Miles a raportat această tehnică în 1920 . Cu toate acestea, APR include în mod inevitabil colostomie permanentă. Tehnica de excizie mezorectală totală a fost descrisă de Heald și Ryall și acesta este managementul standard de aur al treimilor medii și distale ale cancerului rectal acum. Această tehnică a redus atât rata de recurență, cât și supraviețuirea cancerului rectal . În plus, studii suplimentare au sugerat că răspândirea intramurală distală a cancerului rectal se extinde rar cu mai mult de 1 cm dincolo de marginea distală a tumorii . Prin urmare, împreună cu progresele în terapia de chimioradiere preoperatorie, o marjă distală de 1 cm a crescut incidența intervenției chirurgicale de salvare a sfincterului . Schiessel și colab. mai întâi a fost raportată tehnica de rezecție intersphincterică (ISR) care a fost utilizată pentru a crește conservarea sfincterului prin atingerea marginii distale necesare pentru pacienții cu cancer rectal distal . Astăzi, ISR și anastomoza coloanală sunt de obicei preferate Opțiuni de tratament chirurgical al cancerului rectal distal. Scopul acestei lucrări este de a evalua mortalitatea și morbiditatea, rezultatele oncologice și funcționale după ISR pentru cancerul rectal distal.

2. Materiale și metode

o căutare în literatură a bazei de date Medline, Embase, Ovidiu și Cochrane a fost efectuată pentru a identifica articole relevante în limba engleză asociate cu ISR pentru cancerul rectal pentru anii 1960-2012.

3. Tehnica chirurgicală

RMN și EUS sunt utilizate în mod obișnuit cancer rectal preoperator. În plus, aceste două modalități, pentru a evalua dacă un cancer rectal distal este eligibil pentru chirurgii ISR, utilizează proctoscopia rigidă și evaluarea digitală a nivelului tumorii în raport cu sfincterul anal. Tratamentul Neoadjuvant este efectuat T3, T4 și n cancer rectal pozitiv pentru stadializarea în jos și creșterea posibilității de intervenție chirurgicală de economisire a sfincterului. Practica obișnuită este efectuată la o intervenție chirurgicală în decurs de 6 săptămâni după terapia neoadjuvantă .

indicația pentru RSI este orice tip de cancer distal care extinde sau implică inelul anal. Implicarea internă a sfincterului anal este, de asemenea, inclusă. Tumorile care invadează sfincterul anal extern sau mușchiul levator ani și cancerele T4 nu au răspuns la terapia neoadjuvantă, implicând prostata sau vaginul, funcțiile sfincterului slab preoperator sunt contraindicații ale ISR. Cea mai frecventă indicație pentru ISR este cancerul la 1 cm de inelul anorectal. ISR și anastomoza coloanală sunt efectuate atât ca abordare abdominală, cât și perineală. Partea abdominală a operației este efectuată fie ca tehnică deschisă, fie laparoscopică .

prima etapă a părții abdominale este ligaturarea înaltă a arterei mezenterice inferioare și mobilizarea colonului stâng, inclusiv eliminarea flexiei splenice la aproape toți pacienții. Al doilea pas este excizia mezorectală totală, cu disecție ascuțită de-a lungul unui plan embriologic între fascia mezorectală și fascia peretelui lateral pelvian și conservarea nervilor plexului hipogastric conform metodei descrise de Heald . Disecția se efectuează cât mai distal posibil și mușchiul puborectal care înconjoară peretele lateral și posterior al rectului este expus la nivelul podelei pelvine pentru a facilita disecția perineală. Primul pas al părții perineale a operației este expunerea bună a canalului anal prin retractor de auto-reținere (Retractor Lone Star; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, Statele Unite ale Americii). După injectarea a 1 mg epinefrină diluată în 20 mL soluție salină care a minimizat sângerarea și a facilitat disecția intersphincterică, mucoasa și sfincterul intern sunt incizate circumferențial la o distanță de cel puțin 1 cm de marginea distală a tumorii. Orificiul anal este apoi închis transanal cu suturi pursestring pentru a preveni diseminarea celulelor tumorale în timpul abordării perineale. Există 3 tipuri de ISR, numite total, subtotal și parțial. Când tumora s-a răspândit dincolo de linia dentată, ar trebui să se facă ISR total. Sfincterul intern este complet îndepărtat, iar marginea distală a rezecției se află la canelura intersphincterică. Dacă marginea distală a tumorii este mai mare de 2 cm distanță de linia dentată, ISR subtotal este efectuat în loc de ISR total. Marja de rezecție distală a ISR subtotal este între linia dentată și canelura intersphincterică. Dacă chirurgul are o marjă chirurgicală distală suficientă, linia distală a rezecției poate fi pe sau deasupra liniei dentate. Aceasta se numește ISR parial. Descrierile 3 tip de ISR sunt prezentate în Figura 1. Disecția continuă prin planul intersphincteric pentru a se conecta cu disecția din abdomen.

Figura 1

tipul de ISR în funcție de cantitatea de excizie a sfincterului anal intern. a: ISR parțial, b: ISR subtotal și c: ISR total.

după ce rectul este complet separat de prostată sau vagin, specimenul este îndepărtat per Anal. Histopatologia secțiunii înghețate ar trebui să confirme lipsa celulelor tumorale în marginea distală. Punga colonică J, coloplastia transversală sau anastomoza coloanală dreaptă cusută manual pot fi efectuate în funcție de preferințele chirurgilor. Cu toate acestea, acesta din urmă este asociat cu o incidență ridicată a tenesmusului, urgenței și incontinenței . Scurgerea pelviană este plasată, iar stoma defuncțională este creată la majoritatea pacienților.

4. Rezultate

4.1. Morbiditatea și mortalitatea

ISR și anastomoza coloanală se asociază cu complicații și mortalitate ca orice alte operații colorectale. Rata mortalității în termen de 30 de zile postoperatorii a fost raportată între 0 și 6 la sută dintre pacienți în diferite studii și este prezentată în tabelul 1. În meta-analiza publicată recent, au fost raportate cauzele comune ale decesului, atât factorul legat de intervenții chirurgicale (de exemplu, scurgerea anastomotică), cât și consecința afecțiunilor medicale comorbide (infarct miocardic, embolie pulmonară).

complicațiile frecvente ale RSI sunt scurgerile anastomotice, strictura, fistula, sepsisul pelvian, sângerarea, obstrucția intestinului și infecțiile plăgilor, care au fost raportate în diferite studii și sunt prezentate în tabelul 1. Scurgerile anastomotice sunt complicații inevitabile despre care s-a raportat anterior că afectează 2,6% și 24% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale colorectale . De asemenea, cea mai gravă complicație a ISR și a anastomozei coloanale este scurgerea anastomotică. Scurgerea anastomotică a fost definită de prezența unui abces pelvian și a fost confirmată printr-o tomografie computerizată sau peritonită clinică. Odată diagnosticată scurgerea anastomotică, gestionarea promptă are o semnificație vitală. Deși ileostomia cu buclă de deviere este o alegere chirurgicală obișnuită pentru a asigura o anastomoză sau pentru a devia fecalele dintr-un segment intestinal afectat distal, a devenit clar că o scurgere anastomotică nu poate fi prevenită printr-o deviere proximală, dar simptomele septice pot fi reduse . Scurgerea anastomotică a fost raportată la 0,9-13% din intervențiile chirurgicale ISR în diferite studii. Rata sepsisului pelvian este raportată până la 5%, majoritatea acestora provin dintr-o scurgere anastomotică . Transfuzia intraoperatorie de sânge și boala pulmonară s-au dovedit a fi factori de risc independenți pentru scurgerea anastomotică în studiul recent .

scurgerea Anastomotică este gestionată prin ileostomie de deviere (dacă nu se efectuează operația inițială) sau drenaj percutanat. Dacă cauza scurgerii anastomotice este segmentul distal ischemic, poate fi necesară excizia pungii și reanastomoza sau crearea stomiei cu APR.

obstrucția intestinală a fost definită printr-o combinație a următoarelor constatări: distensie abdominală, durere abdominală, vărsături și prezența nivelurilor de aer-lichid pe o radiografie abdominală simplă în perioada postoperatorie. Obstrucția intestinală postoperatorie este prezentată între 0-16% conform diferitelor studii, iar majoritatea pacienților se descurcă conservator . Eșecul managementului conservator necesită o intervenție chirurgicală suplimentară la câțiva pacienți.

infecția plăgii este cea mai frecventă complicație minoră a intervenției chirurgicale ISR. Infecția plăgii este definită de prezența descărcării purulente, a eritemului și a indurației plăgii. Infecția plăgii a fost raportată până la 9% (Tabelul 1). Toate infecțiile plăgilor au fost tratate cu succes prin îngrijirea rănilor deschise.

4.2. Rezultate Oncologice

4.2.1. Recurența locoregională

ratele locale de recurență ale diferitelor studii privind rezecția intersphincterică sunt rezumate în tabelul 2. Ratele de recurență locală izolată raportate sunt cuprinse între 2% și 31% în aceste studii.

diverse studii au arătat că rezecția intersphincterică nu crește ratele de recurență locală .

rata de recurență a cancerului rectal distal a fost redusă radical prin tehnica exciziei mezorectale totale, care a fost raportată pentru prima dată de Heald și colab. Astăzi, cea mai mare parte a recurenței locale este considerată ca fiind incompletă a exciziei chirurgicale. Cu toate acestea, implicarea marjei de rezecție circumferențială este asociată cu o rată ridicată de recurență, chiar dacă TME este efectuată corect . În plus, unii autori susțin că implicarea ganglionilor limfatici pelvieni laterali este responsabilă până la 22% din recurența locoregională .

un alt punct important al recurenței locale este vărsarea tumorii. Celulele canceroase au fost găsite pe țesutul peritumoral și gogoși după capsarea anastomozei . Deoarece manipularea rectului în timpul intervenției chirurgicale determină creșterea numărului de celule canceroase vărsate, nicio tehnică de atingere nu poate fi benefică .

4.2.2. Supraviețuirea

intervalul ratei globale de supraviețuire la 5 ani a rezecției intersphincterice a fost de 62% -97%, iar supraviețuirea fără boală a fost de 66% -87% în diferitele studii. (Tabelul 2). Studiul publicat recent a raportat că supraviețuirea globală de 5 ani pentru pacienți după ISR a fost de 80%, iar supraviețuirea fără boli a fost de 69,1%. Aceste rezultate au fost considerate mai bune decât supraviețuirea globală de 5 ani a DAE, dar nu și supraviețuirea fără boală de 5 ani .

Kuo și colab. a analizat comparația dintre rezecția anterioară scăzută și anastomoza colorectală capsată, proctectomia radicală cu ISR și APR. Autorii au descoperit diferențe semnificative în supraviețuirea globală între trei grupuri, iar APR a avut o supraviețuire statistic mai scurtă decât altele . Toate aceste rezultate sugerează că rezecția intersphincterică este o procedură sigură în ceea ce privește rezultatele oncologice.

4.3. Rezultate funcționale

conservarea nervilor simpatici și parasimpatici este una dintre cele mai importante componente ale EMT în chirurgia cancerului rectal. Există patru leziuni ale nervilor din zonă care pot apărea. În primul rând, rădăcina arterei mezenterice inferioare (afectarea nervului hipogastric simpatic); în al doilea rând, planul rectal posterior (deteriorarea nervului hipogastric simpatic); în al treilea rând, planul rectal lateral (nervii simpatici și parasimpatici); în al patrulea rând, disecția rectală anterioară (nervul cavernos). Deteriorarea acestor nervi provoacă disfuncții urinare sau impotență la majoritatea pacienților .

rezultatele funcționale ale diferitelor studii sunt prezentate în tabelul 3. Scorul de incontinență Jorge și Wexner, sistemul de clasificare Kirwan și alte chestionare instituționale sunt de obicei utilizate pentru a evalua rezultatele funcționale ale pacienților. Rezultatele funcționale postoperatorii par a fi acceptabile. Incontinența a fost o înregistrare a numărului de mișcări intestinale în 24 de ore aproape în toate studiile. Sunt raportate ratele de mișcare a intestinului de la 2,2 la 3,7 pe 24 de ore și rata de murdărire fecală de la 11% la 59%. Rullier și colab. arătați că, dacă mai mult de jumătate din sfincterul intern este rezecat, incontinența este mai gravă, dar rămâne normală la 50% dintre pacienți . Denost și colab. factorii de risc investigați incontinența fecală după ISR la 101 pacienți cu cancer rectal și au descoperit că singurii predictori independenți ai incontinenței au fost distanța tumorii mai mică de 1 cm de inelul anal () și anastomozele mai mici de 2 cm deasupra pragului anal () . Ar trebui să se considere că rezultatele funcționale pot fi îmbunătățite prin utilizarea pungii J sau a coloplastiei . Înainte de operație, pacientul trebuie informat despre posibilele rezultate funcționale ale rezecției intersphincterice.

4.4. ISR versus APR

deși există numeroase studii care compară chirurgia de salvare a sfincterului și APR , s-au găsit puține studii privind compararea ISR și APR datorită eterogenității grupurilor chirurgicale de salvare a sfincterului. Aceste studii sunt rezumate în tabelul 4.

studiul lui Weiser și colab. a concluzionat că pacienții supuși APR au fost mai în vârstă și au tumori mai slab diferențiate . Deși nu a existat nicio diferență semnificativă Statistică în stadiul ecografic endorectal pretratament, APR a fost asociată cu rezultate mai slabe în acest studiu. Saito și colab. a raportat că, deși a fost observată o diferență semnificativă în supraviețuirea globală, nu a existat nicio diferență semnificativă în supraviețuirea fără boală între grupurile ISR și APR. Autorii au concluzionat că ISR pare a fi acceptabil oncologic și poate reduce numărul de Apr .

5. Discuție

tratamentul multimodal a adus progrese în tratamentul cancerului rectal avansat local în ultimele două decenii. Studiul suedez al cancerului Rectal, care a evaluat radioterapia preoperatorie cu curs scurt, a găsit un beneficiu în supraviețuirea globală în comparație cu intervenția chirurgicală singură . În plus față de acest beneficiu, radioterapia preoperatorie oferă reduceri și scăderi, ceea ce crește posibilitatea intervenției chirurgicale de economisire a sfincterului la pacienții cu cancer rectal distal. Radioterapia preoperatorie sau chimioradioterapia trebuie recomandate pentru cancerele rectale T3-4 sau N1 .

cancerul rectal Distal este considerat o provocare chirurgicală chiar și de către chirurgii colorectali. Tehnica ISR este un tratament chirurgical valoros de economisire a sfincterului la pacienții cu cancer rectal distal. Selectarea pacienților pentru RSI se bazează pe stadializarea preoperatorie atentă. Nivelul secției sfincterului intern trebuie decis înainte de operație. Detectarea invaziei sfincterului extern preoperator sau a incontinenței fecale este o contraindicație a ISR. În plus, unii autori susțin că ISR este contraindicat cancerului slab diferențiat sau mucinos .

revizuirea sistematică publicată recent a raportat că mortalitatea globală asociată cu ISR este de 0,8%. Rata globală de morbiditate raportată este de 25,8%. Scurgerea anastomotică a fost observată după o medie de 9,1%, iar rata sepsisului pelvian a fost de 2,4% .

rata generală de morbiditate postoperatorie variază între serii de la 8% la 64%. Ratele de scurgere anastomotică sunt raportate de 0,9-48%. (Tabelul 1) Această diferență rezultă din unele studii care includ scurgerea asimptomatică care este detectată radiologic. Akasu și colab. au fost examinați 120 de pacienți care au suferit RSI și au raportat factori de risc pentru scurgeri anastomotice în urma RSI. Acest studiu sugerează că transfuzia intraoperatorie de sânge, boala pulmonară și punga colonică J sunt factori de risc independenți pentru scurgeri după ISR .

una dintre principalele ținte ale tratamentului chirurgical al cancerului rectal este cât mai mult posibil supraviețuirea fără boală. Prin urmare, cea mai importantă întrebare de răspuns este tehnica ISR prezintă un risc crescut recurență locală sau declin supraviețuire. În diferitele studii, intervalul ratei globale de supraviețuire de 5 ani a rezecției intersphincterice a fost raportat de la 79% la 97%, iar supraviețuirea fără boală a fost raportată de la 69% la 87%. (Tabelul 2).

Tilney și Tekkis au raportat revizuirea, incluzând 21 de studii care au acumulat un total de 612 pacienți care au suferit RSI pentru cancer rectal distal. Supraviețuirea medie la 5 ani după RSI a fost raportată la 81,5%. Rata de recurență locoregională a fost disponibilă din toate studiile evaluate pentru rezultatele oncologice, 51 Din 538 pacienți (9,5%) au prezentat recurență locală .

Akasu și colab. factorii de risc investigați pentru recurența locală și îndepărtată la 122 de pacienți. Rata de recurență locală a fost de 6,7%, iar rata de recurență la distanță a fost de 13%. Marjele de rezecție pozitive, dediferențierea tumorii și nivelurile preoperatorii crescute de CA19-9 (>37 U/mL) au fost raportate factori de risc ai recurenței locale. Patologice N1, tumora N2, diferențiere slabă, iar tumora aproape de canalul anal mai mică de 2,5 cm au fost raportate factor de risc pentru recurență la distanță .

analiza sistematică actuală și meta-analiza care a inclus 14 studii au raportat că marja distală medie liberă de tumoare a fost de 17,1 mm, marjele negative CRM au fost atinse la 96% dintre pacienți, RO și rata globală de recurență locală au fost de 6,7% (interval: 0-23%). Rata de supraviețuire globală de 5 ani și fără boală a fost de 86,3% și, respectiv, 78,6%. Autorii concluzionează că datele disponibile cu potențial de părtinire a selecției, rezultatele oncologice după ISR sunt afectate negativ.

există studii limitate în literatura de specialitate cu privire la rezultatele funcționale după RSI (Tabelul 3). Scorul de incontinență Jorge și Wexner și sistemul de clasificare Kirwan au fost utilizate în general pentru evaluarea rezultatului funcțional al pacientului după ISR. Deși chimioradioterapia neoadjuvantă are un efect benefic reducerea și reducerea la pacienții supuși ISR, probabil are un efect negativ asupra rezultatelor funcționale. Canda și colab. a arătat că chimioradioterapia neoadjuvantă a fost asociată cu presiuni maxime de stoarcere semnificativ mai mici și agravarea scorurilor Wexner care au primit chimioradioterapie neoadjuvantă . Aceste date susțin că consilierea pacienților cu privire la rezultatele funcționale așteptate este importantă.

metaanaliza actuală a 8 studii a demonstrat că numărul mediu de mișcări intestinale într-o perioadă de 24 de ore a fost de 2,7, 51,2% pacienți au prezentat “incontinență perfectă”, 29,1% pacienți au prezentat murdărire fecală. Incontinența la flatus este raportată cu 23,8% în acest studiu . Cu toate acestea, Bretagnol și colab. a raportat că scorul Wexner și indicele de severitate a incontinenței fecale (FISI) au fost îmbunătățite semnificativ după reconstrucția colonului J-pungă comparativ cu anastomoza coloanală dreaptă .

calitatea vieții după RSI a fost raportată rar. Bretagnol și colab. a demonstrat că scorurile QoL legate de incontinența fecală au fost mai slabe decât LAR după ISR. Cu toate acestea, scorurile SF 36 au fost similare . Barisic și colab. a arătat că incontinența fecală s-a îmbunătățit în timp și 11,1% dintre pacienți au avut incontinență fecală după 1 an ISR. Mai mult, majoritatea pacienților au avut scoruri QoL acceptabile în conformitate cu toate componentele funcționale și simptomatice ale chestionarului QOL-C30 al Organizației Europene pentru cercetare și tratament al cancerului .

Kuo și colab. rezultatele funcționale raportate ale ISR la 162 de pacienți; 38% au avut fragmentarea scaunului, 23,8% au avut defecare nocturnă pe care au raportat-o și o treime au avut nevoie de medicamente antidiareice. Cu toate acestea, 90,8% dintre pacienți au fost mulțumiți de rezultatele funcționale ale ISR .

câteva studii au fost găsite în literatura de specialitate cu privire la compararea ISR și APR (Tabelul 4). Aproape toate studiile au raportat o rată scăzută de recurență locală și o supraviețuire mai bună pentru tehnica ISR. Toate aceste studii au caractere retrospective și ar putea exista părtinire cu privire la selecția pacienților. Cu toate acestea, un singur studiu a raportat o diferență semnificativă între ISR și APR în funcție de stadiul cancerului rectal . Dintre aceste studii, supraviețuirea de 5 ani a fost comparată între ISR și APR printr-un singur studiu privind stadiul tumorii. Acest studiu a raportat că, conform clasificării Dukes, ratele de supraviețuire la 5 ani pentru etapele A, B și C sunt de 84%, 58% și, respectiv, 27% pentru pacienții cu ISR și 83,5%, 53% și, respectiv, 37% pentru pacienții cu APR . Saito și colab. a publicat studiul bine conceput în acest domeniu. Deși nu au existat diferențe în ceea ce privește vârsta , sexul și stadiul preoperator T și n , s-a observat o diferență semnificativă în supraviețuirea globală, dar nu s-a observat nicio diferență semnificativă în supraviețuirea fără boală între două grupuri . Există un punct slab în acest studiu că cea mai mare parte a dae a fost efectuată între 1995 și 2002. Doar 11 pacienți au suferit APR între 2000 și 2006. Autorii concluzionează că rezultatele oncologice acceptabile au fost obținute cu ISR, iar utilizarea ISR poate reduce numărul de APRs la pacienții cu cancer rectal distal .

6. Concluzie

tehnica ISR oferă o oportunitate de a efectua o intervenție chirurgicală de salvare a sfincterului în tratamentul cancerului rectal distal. Tumora favorabilă este în stadiu incipient, bine diferențiată sau are o regresie bună după terapia neoadjuvantă. Această tehnică funcționează cu rezultate funcționale acceptabile. Mai mult, dacă este furnizată marja distală adecvată, ratele locale de recurență și supraviețuire după ISR pot fi chiar mai bune decât cele ale APR. Tehnica ISR trebuie considerată o procedură sigură și o alternativă valoroasă la APR la pacienții selectați cu carcinoame rectale distale.