tratamentul și managementul contuziei

în martie 2013, Academia Americană de Neurologie (AAN) și-a actualizat orientările din 1997 privind evaluarea și gestionarea contuziei sportive. O schimbare majoră este eliminarea recomandărilor return-to-play. Recomandarea actuală pentru sportivii care au suferit o comoție este eliminarea imediată din joc. Revenirea la joc nu trebuie permisă decât după evaluarea de către un profesionist din domeniul sănătății. Tinerii sportivi ar trebui să fie gestionați și mai conservator; simptomele lor și performanța neurocognitivă durează mai mult pentru a se îmbunătăți după o comoție.

repere din recomandările revizuite includ următoarele :

• nu există dovezi că medicația îmbunătățește recuperarea după comoție

• riscul de comoție este cel mai mare în fotbal și rugby, urmat de hochei și fotbal; pentru femeile și fetele tinere, riscul este cel mai mare în fotbal și baschet

• un sportiv care are o istorie de 1 sau mai multe contuzii prezintă un risc mai mare de a fi diagnosticat cu o altă contuzie

• primele 10 zile după o comoție par a fi perioada cu cel mai mare risc de a fi diagnosticat cu o altă comoție

• dovezile sugerează că utilizarea căștilor poate preveni comoția față de nicio cască, dar nu există dovezi clare că un tip de cască de fotbal poate proteja mai bine împotriva comoție peste un alt tip de casca

• profesioniștii din domeniul sănătății autorizați instruiți în tratarea comoției ar trebui să caute simptome în curs de desfășurare, antecedente de contuzii și vârstă mai mică la sportiv

• factorii de risc legați de insuficiența neurocomportamentală cronică la sportivii profesioniști includ comoția anterioară, expunerea mai lungă la sport și gena ApoE4

• Lista de verificare a simptomelor, evaluarea standardizată a comoției (SAC), testarea neuropsihologică (hârtie și creion și computerizat), iar sistemul de notare a erorilor de echilibru poate fi instrumente utile în diagnosticarea și gestionarea contuziilor, dar nu trebuie utilizat singur pentru a face un diagnostic

• deși un atlet ar trebui să fie imediat scos din joc după o comoție, nu există dovezi suficiente pentru a susține odihna absolută după comoție

un raport clinic al Academiei Americane de Pediatrie (AAP) a furnizat informații cu privire la diagnosticul și gestionarea contuziilor legate de sport la adolescenți și copii. Recomandările au explicat că gestionarea adecvată este esențială pentru a reduce riscul de simptome și complicații pe termen lung. Medicul echipei și antrenorul atletic trebuie să mențină un indice ridicat de suspiciune pentru a detecta contuzii mai ușoare. Raportul a menționat, de asemenea, că odihna cognitivă și fizică este pilonul principal al managementului după diagnostic la acești pacienți, iar testarea neuropsihologică continuă este un instrument util în timpul managementului.

raportul AAP notează că o revenire la sport și activitate fizică nu ar trebui să aibă loc în aceeași zi cu o comoție. Revenirea la sport și activitatea fizică necesită un program de exerciții progresive, absența completă a simptomelor, finalizarea cu succes a unui test neuropsihologic standardizat și evaluarea continuă a oricăror semne sau simptome recurente. Recuperarea pentru sportivii pediatrici și adolescenți este, în general, mai lungă decât pentru sportivii mai în vârstă.

utilizarea instrumentelor standardizate în managementul de comoție

într-un studiu pe 164 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 5 și 21 de ani, utilizarea instrumentelor de evaluare a comoției acute (ACE) ale CDC modificată pentru utilizare într-un departament de urgență pediatrică (ED) a crescut urmărirea pacientului și a îmbunătățit rechemarea și aderarea la recomandările de descărcare de gestiune de ED. Odată cu punerea în aplicare a instrumentelor, procentul pacienților care au urmat cu furnizorul lor de asistență medicală primară a crescut de la 23% la 39% în prima săptămână după externare; de la 31% la 55% în a doua săptămână; și de la 32% la 61% în a patra săptămână.

s-a demonstrat că eșecul testelor de valabilitate ajută la detectarea problemelor exagerate sau simulate la adulții cu leziuni cerebrale traumatice ușoare (TBI), iar un studiu realizat de Kirkwood și colegii săi sugerează că testarea validității poate ajuta, de asemenea, la identificarea efectelor non-vătămării la copii și adolescenți. În studiul lor pe 191 de pacienți cu vârste cuprinse între 8 și 17 ani cu TBI ușoară, cei 23 de pacienți (12%) care nu au reușit testul de valabilitate a simptomelor medicale au aprobat semnificativ mai multe simptome postconcusive decât cei care au trecut testul, cu o dimensiune mare a efectului (P< .001).

probleme medicale / complicații

majoritatea complicațiilor enumerate mai jos au existat probabil deja atunci când sportivul a suferit rănirea inițială a capului; cu alte cuvinte, nu sunt cauzate de un MTBI. Aceste condiții pot fi asociate cu ceea ce a fost gândit ca un MTBI. Prin urmare, cititorul nu ar trebui să se gândească la aceste condiții ca la o complicație a unui MTBI, ci trebuie să ia în considerare aceste alte condiții atunci când evaluează un atlet cu o leziune la cap.

un hematom subdural este o leziune rară la atletul care prezintă o presupusă comoție. Prezentarea clasică a unui hematom subdural este un LOC acut și persistent asociat cu leziunea inițială.

nu există nicio asociere între hematomul epidural și leziunile cerebrale. Această afecțiune prezintă în mod clasic o scurtă perioadă de inconștiență, urmată de o perioadă lucidă și apoi o deteriorare ulterioară pe parcursul a 15-30 de minute. Ruperea arterei meningeale medii secundare unei fracturi craniene temporale asociate este cauza obișnuită a unui hematom epidural.

sângerarea subarahnoidă poate apărea, de asemenea, cu o leziune a capului de orice tip. Agravarea durerii de cap și a altor semne de creștere a presiunii intracraniene vor crește treptat după evenimentul inițial.

al doilea sindrom de impact a fost descris în multe articole de revizuire. În această afecțiune, umflarea fatală a creierului apare după traumatisme minore ale capului la persoanele care au încă simptome de la o traumă minoră anterioară a capului. Până în prezent, toate cazurile de sindrom de impact secundar au fost descrise la pacienți relativ tineri (vârsta < 20 y). Există controverse semnificative cu privire la etiologia acestei afecțiuni, deși se crede că este secundară pierderii autoreglării fluxului sanguin cerebral într-un creier deja rănit.

autorii au pus la îndoială validitatea sindromului celui de-al doilea impact din cauza problemelor legate de documentarea (1) evenimentului inițial, (2) simptomelor persistente și (3) severității celui de-al doilea impact. În ciuda acestor probleme, practicienii ar trebui să fie conștienți de această posibilă complicație, mai ales atunci când tratează creierul relativ imatur al unui atlet tânăr. Tratamentul sindromului de impact secundar necesită recunoașterea imediată și tratamentul imediat cu hiperventilație și agenți osmotici. Tratamentul chirurgical pentru această afecțiune este ineficient. Prognosticul general este de obicei sumbru.

sindromul Postconcusiv constă în simptome prelungite care sunt legate de leziunea inițială a capului. Din păcate, severitatea comoției nu prezice neapărat cine va prezenta simptome prelungite. În mod similar, numărul de contuzii nu este neapărat predictiv pentru problemele viitoare. Simptomele constau de obicei din dureri de cap recurente persistente, amețeli, tulburări de memorie, pierderea libidoului, ataxie, sensibilitate la lumină și zgomot, probleme de concentrare și atenție, depresie și anxietate.

un studiu retrospectiv de caz-control a indicat că copiii cu antecedente personale sau familiale de tulburări de dispoziție care susțin o comoție sportivă au un risc semnificativ crescut de a dezvolta sindrom postconcusiv.

un studiu care a inclus 2413 participanți de Grool și colab au raportat un risc mai mic de simptome postconcusive persistente la cei care au participat la activitate fizică timpurie comparativ cu cei fără activitate fizică (24,6% față de 43,5%; diferență de risc absolută, 18,9% ). Cu toate acestea, sunt necesare studii clinice suplimentare pentru a examina această asociere.

majoritatea pacienților cu MTBI se recuperează în 48-72 de ore, chiar și cu teste neuropsihologice detaliate, și nu au dureri de cap în 2-4 săptămâni de la leziune. Obțineți un istoric mai detaliat al simptomelor emoționale, de concentrare și asociate pentru pacienții care au simptome persistente care durează mai mult de 1 săptămână.

un studiu dublu-orb realizat de Miller și colegii săi a indicat că oxigenul hiperbaric (HBO) nu este mai bun decât terapia falsă în tratamentul sindromului postconcusiv. Studiul a implicat 72 de persoane, dintre care 94% au fost înrolate în serviciul militar, participanții prezentând simptome postconcusive în curs de desfășurare pentru o perioadă de cel puțin 4 luni după susținerea unui MTBI. Pacienții au primit tratament HBO, terapie falsă de compresie a aerului sau îngrijire de rutină singură.

un studiu al jucătorilor de fotbal profesioniști pensionari (vârsta medie 53.8 +/– 13.4 y) de Guskiewicz și colab au raportat schimbări semnificative de memorie la acei jucători cu antecedente de contuzii recurente. Un alt raport al acelorași autori ai acestor jucători de fotbal pensionari a sugerat o legătură între contuzii recurente legate de sport și un risc crescut de depresie clinică.

informații despre comoție de la Asociația jucătorilor NFL, Academia Americană de Neurologie și Colegiul American al Medicilor de urgență pot fi găsite aici.

consultații

consultarea cu un neurolog sau medic de Medicină Sportivă de îngrijire primară este indicată pacienților care prezintă simptome prelungite. Consultarea neuropsihologică poate fi, de asemenea, considerată a documenta orice deficite care pot interfera cu revenirea sportivului la sport, școală sau muncă.