Schmerzhafte Verstopfung: eine vernachlässigte Entität?
ORIGINALARBEITEN
Schmerzhafte Verstopfung: eine vernachlässigte Entität?
G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gullà1, B. Morozzi1 und V. Villanacci2
Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Abteilung für klinische und experimentelle Medizin;
1abteilung für Chirurgische Onkologie, Abteilung für Chirurgische Wissenschaften, Universität Perugia;
22. Sektion Pathologie, Spedali Civili, Brescia, Italien
Korrespondenz
ZUSAMMENFASSUNG
Funktionelle chronische Obstipation ist ein häufiges Symptom in der täglichen klinischen Praxis. Obwohl die Definition von Verstopfung variabel sein kann, besteht in der Regel Einigkeit darüber, dass (zumindest für Forschungszwecke) die vom Rom-Komitee gegebenen Definitionen nützlich sind. Einige blinde Flecken oder versteckte Winkel bleiben jedoch auch in den gründlicheren Klassifikationen bestehen; Unter diesen gibt es schmerzhafte Verstopfung, eine schlecht definierte, aber klinisch anzutreffende Entität. Der vorliegende Artikel überprüft das aktuelle Wissen über schmerzhafte Verstopfung und versucht, die knappen verfügbaren Daten zusammenzustellen und in den allgemeineren Kontext der chronischen Verstopfung zu stellen.
Schlüsselwörter: Bauchschmerzen. Verstopfung. Reizdarmsyndrom.
Einleitung
Funktionelle chronische Obstipation kann als langjähriges Symptom einer veränderten Evakuierung angesehen werden, definiert durch eine verringerte Anzahl von Stuhlgängen und / oder einen abnormalen Defäkationsakt (1). Dieses Symptom betrifft einen signifikanten Prozentsatz der erwachsenen Bevölkerung in westlichen Ländern (2), und es wurde gezeigt, dass es die Lebensqualität von Patienten in multinationalen Umfragen beeinträchtigt (3).
Gegenwärtig sind die wichtigsten diagnostischen Kriterien für funktionelle Obstipation diejenigen, die der Klassifikation der Rom-Arbeitsgruppe (jetzt in der dritten Version) (4) folgen, basierend auf einer Kombination von zwei oder mehr der folgenden: Belastung am Stuhl, Vorhandensein von klumpigem / hartem Stuhl, Gefühl der unvollständigen Evakuierung und zwei oder weniger Defäkationen pro Woche. Darüber hinaus umfassen die Rom-Kriterien unter den funktionellen gastrointestinalen Störungen zwei weitere Entitäten, die hauptsächlich durch Verstopfung gekennzeichnet sind, d. H. Verstopfung-vorherrschendes Reizdarmsyndrom (C-IBS) (4) und funktionelle Defäkationsstörungen (5).
Andere Definitionen für Verstopfung, wie die der American Gastroenterological Association (6), die des American College of Gastroenterology (7) und die des Latin American Consensus (8), stimmen mit den Rom-III-Kriterien überein, gelten jedoch als weniger quantitativ und subjektiver (9).
In der täglichen klinischen Praxis kann es jedoch etwas anders sein, und Patienten mit funktioneller Verstopfung können neben Bauchschmerzen auch über andere Symptome wie Blähungen, Blähungen und Kopfschmerzen klagen (10,11). Seltsamerweise werden Bauchschmerzen in keiner der oben genannten Klassifikationen in Verbindung mit funktioneller Verstopfung erwähnt, während sie das herausragende Symptom bei C-IBS zu sein scheinen (4).
So scheint es, dass derzeit das Vorhandensein von schmerzhafter Verstopfung (PC), obwohl eine wichtige und häufige Entität in der klinischen Praxis, in den Köpfen der Forscher in einer Art Schwebe suspendiert ist, da es nicht in den Kriterien der funktionellen Verstopfung erscheint, noch in denen von IBS (4,5).
Mit dieser Überprüfung soll festgestellt werden, dass PC, obwohl nur unzureichend untersucht, als unabhängiges Unternehmen anzusehen ist.
Methoden
Wir haben eine umfassende Online-Suche von Medline und dem Science Citation Index unter Verwendung der Schlüsselwörter “Obstipation”, “funktionelle Obstipation” und “Bauchschmerzen” in verschiedenen Kombinationen mit den Booleschen Operatoren and, or und not durchgeführt. Wir haben nur Artikel aufgenommen, die sich auf Humanstudien beziehen, und wir haben manuelle Querverweise durchgeführt. Wir haben Artikel ausgewählt, die zwischen Januar 1965 und März 2010 in englischer Sprache veröffentlicht wurden, aber auch eine Suche in nicht-englischen Sprachen und in Zeitschriften, die älter als 1965 sind, wurde in unserer Bibliothek durchgeführt. Wir haben Briefe ausgeschlossen, und wir haben Abstracts nur überprüft, wenn die vollständigen Papiere nicht verfügbar waren.
Was ist über schmerzhafte Verstopfung bekannt
Abgesehen von Fällen von PC aufgrund offensichtlicher, behandelbarer oder sekundärer Ursachen (wie Krebs, Drogen, Analfissuren usw.) (12,13)), Die meisten Literaturdaten zum Zusammenhang Bauchschmerzen-Verstopfung drehen sich um IBS (14). Überraschenderweise, abgesehen von C-IBS, Der Untersuchung von PC wurde kaum Bedeutung beigemessen, und Literaturdaten sind anschließend knapp, mit nur einer Handvoll Studien, die dieses Thema speziell untersuchen.
Eine erste multizentrische Studie an verstopften Patienten berichtete, dass 76% von ihnen unabhängig vom Geschlecht und der Transitzeit über Bauchschmerzen klagten (10). In dieser Studie berichteten 11% über starke Schmerzen im Zusammenhang mit Verstopfung; Der Schmerz war bei Patienten mit verzögertem Rektaltransit normalerweise im mesogastrischen Bereich lokalisiert, während die meisten Patienten mit langsamem Dickdarmtransit epigastrische und linke Seitenschmerzen hatten (10). Ein großer Nachteil dieser Studie ist, dass sie viele Jahre vor der Implementierung der Rom-Kriterien durchgeführt wurde; daher dürfte die Rekrutierung sehr heterogene Patienten (möglicherweise auch IBS-Patienten) eingeschlossen haben.
Eine weitere Studie (ebenfalls vor den Rom-Kriterien durchgeführt) befasste sich mit physiologischen Unterschieden zwischen Patienten mit PC und schmerzloser Verstopfung (15). Im Vergleich zu Patienten mit schmerzloser Obstipation zeigten PC-Patienten höhere Werte des analen maximalen Ruhedrucks und der rectoanalen Hemmreflexamplitude sowie niedrigere Werte der Empfindungsschwelle, des Evakuierungsbedarfs und des maximal rektal tolerierbaren Volumens. PC war mit einer normalen Dickdarm-Transitzeit verbunden, wobei die meisten Patienten über Blähungen und das Gefühl einer unvollständigen Evakuierung klagten (obwohl Dyschezia nur von einem dieser Patienten beklagt wurde), während Verstopfung in der Kontrollgruppe durchweg mit einer verzögerten Transitzeit verbunden war (15). Auch diese Studie weist diskrete Einschränkungen auf, hauptsächlich aufgrund der geringen Anzahl der rekrutierten Probanden (insgesamt 25 Patienten) und der Tatsache, dass die PC-Gruppe möglicherweise Patienten mit IBS umfasste.
In jüngerer Zeit wurde das spezifische Problem des PC mit strengeren Kriterien angegangen. In einer Fragebogenstudie an etwa 3000 Frauen, die nach Rom-II-Kriterien durchgeführt wurde und versuchte, IBS von PC zu unterscheiden, wurde letzteres von 1% der Frauen in der Gemeinschaft im Vergleich zu 7% der verstopften Frauen ohne Schmerzen beklagt (16). Im Vergleich zu Patienten mit schmerzloser Verstopfung ähnelten PC-Patienten eher denen mit IBS und waren signifikant jünger, berichteten über einen schlechteren Allgemeinzustand, klagten über mehr somatische Symptome und Harndrang und hatten eine höhere Prävalenz der Hysterektomie, obwohl letztere war schlechter als bei IBS-Patienten berichtet (17). Diese Studie hatte jedoch auch einige Einschränkungen. Tatsächlich waren mehr als 90% der Teilnehmer weiße Frauen, die kaum für die normale Bevölkerung dieses Landes (Nordamerika) repräsentativ waren, mit einer niedrigen (etwa 50%) Rücklaufquote auf den Fragebogen und einer hohen Rücklaufquote von Pflegeheimbewohnern (was auf eine mögliche Unterstützung durch Dritte bei der Erstellung des Fragebogens hindeutet). Darüber hinaus umfasste die Studie, die auf einem Fragebogen basierte, keine physiologischen Messungen dieser Patienten.
Eine neuere retrospektive Studie zum Vergleich von PC-Patienten mit denen mit IBS mittels Basal- und Follow-up-Fragebögen (6, 9, 12 und 15 Monate nach dem Ausgangszeitraum) unter Verwendung der neu implementierten Rom III-Kriterien (18). Die Autoren zeigten, dass PC-Patienten im Vergleich zu C-IBS-Patienten höhere Schmerzwerte, einen niedrigeren Bildungsstatus, eine höhere Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung und eine höhere Anzahl chirurgischer Eingriffe aufweisen. Während des 1-jährigen Follow-up behielten PC-Patienten im Durchschnitt hohe Schmerzwerte bei, wobei diejenigen mit hohen Werten im Zeitverlauf zu niedrigeren Werten wechselten, während diejenigen mit niedrigen Schmerzwerten das gleiche Profil beibehielten. Darüber hinaus lag die Stuhlfrequenz in dieser Gruppe zwischen der von Patienten mit Verstopfung-vorherrschendem IBS und wechselnden Darmgewohnheiten IBS. Studieneinschränkungen sind auf die Tatsache zurückzuführen, dass keine schmerzlose Verstopfungsgruppe eingeschlossen wurde, auf die Einbeziehung von Patienten mit nur mittelschweren / schweren Symptomen (kaum repräsentativ für das Universum der PC / IBS-Patienten) und das Fehlen physiologischer Messungen bei diesen Probanden.
Eine weitere Studie an etwa 300 Patienten mit Verstopfung untersuchte, ob Darmsymptome mit der Dickdarmtransitzeit, der Stuhlbelastung (Koprostase) und der Dickdarmlänge korrelierten (19). Diese Studie zeigte, dass bei etwa 85% der Patienten Bauchschmerzen beklagt wurden, dass sie signifikant mit der distalen Stuhlbelastung und mit einem radiologisch nachgewiesenen redundanten Dickdarm korrelierten. Obwohl diese Studie die Messung physiologischer Variablen beinhaltete, wurde sie leider nicht mit Standardeinschlusskriterien durchgeführt; Daher war die untersuchte Patientenkohorte wahrscheinlich recht heterogen.
Diskussion
Es besteht kaum ein Zweifel daran, dass trotz der Bemühungen um eine gemeinsame Sprache und der Bemühungen um bestmögliche Klassifikationen (insbesondere für Forschungszwecke) immer noch ein wachsender Bedarf besteht, homogene Untergruppen von Patienten mit funktionellen Darmerkrankungen besser identifizieren zu können (20).
Obwohl PC klinisch eine echte Entität ist, ist es eine verwaiste Entität, da es zumindest aus formaler Sicht immer noch in kein Klassifizierungsschema passt. Leider gibt es nur sehr wenige spezifische Studien zu diesem Zustand, die hauptsächlich auf klinischen Fragebögen ohne objektive Daten zur Unterstützung ätiologischer Gründe basieren; Selbst Studien, die den Zusammenhang zwischen Symptomen und Pathophysiologie bei verstopften Patienten untersuchten, unterschieden nicht zwischen schmerzhaften und schmerzlosen Patienten (21,22). Welche pathophysiologischen Mechanismen lassen sich aus den knappen Daten ableiten?
Es könnte zum Beispiel die Hypothese aufgestellt werden, dass eine abnormale kolorektale Motilität eine Rolle bei der Entstehung der Symptome dieser Probanden spielen könnte. Die Tatsache, dass PC-Patienten abnormale anorektale Variablen und eine erhöhte Stuhlbelastung im distalen Dickdarm zu haben scheinen, steht im Einklang mit dem alten Konzept einer “Kolonbremse” in den linken Segmenten des Viscus einiger Untergruppen verstopfter Probanden, d. H. des “spastischen Dickdarms” (23,24). Dieses Konzept wurde durch elektromyographische und Ballonextensionsstudien bei verstopften Patienten (25,26) und durch manometrische Studien bei C-IBS-Patienten bestätigt, bei denen eine eindeutige Korrelation zwischen Schmerz und motorischen / sensorischen Anomalien dokumentiert wurde (27,28). Solche Studien fehlen jedoch bei PC-Patienten. Die jüngste Einführung neuer Analysesysteme (29) und hochauflösender manometrischer Katheter für die Kolonmotilität (30) könnte möglicherweise in naher Zukunft neue Erkenntnisse zu diesen Aspekten liefern.
Interessanterweise korrelierte PC signifikant mit dem Vorhandensein eines (radiologisch nachgewiesenen) redundanten Dickdarms und einer Koprostase (19). Obwohl in älteren Studien ein redundanter Dickdarm mit ausgeprägter Verstopfung, Schmerzen und Gas assoziiert war (31), wird derzeit angenommen, dass die Länge des Dickdarms keinen signifikanten Faktor für Verstopfung darstellt (32). Weitere Studien sind erforderlich, um diese Assoziation zu untersuchen. In Bezug auf die Koprostase könnte der Einsatz szintigraphischer Techniken (33) zur Klärung dieses Problems beitragen.
Schlussfolgerung
Gegenwärtig scheint PC immer noch als eine wenig bekannte Entität angesehen zu werden, die ähnlich, aber nicht identisch mit C-IBS ist, die jedoch erkannt werden sollte, um Verwechslungen mit ersteren zu vermeiden (insbesondere für klinische Studien) und gezieltere therapeutische Interventionen zu planen. Da PC-Patienten hohe Schmerzwerte zu haben scheinen, kann dies (ähnlich wie bei anderen funktionellen Darmerkrankungen) zu einem schlechteren Gesundheitszustand, schwereren psychischen Störungen und einer stärkeren Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung führen (34). Da PC-Patienten außerdem mehr Medikamente einnehmen als Patienten mit IBS (18), ist es möglich, dass Betäubungsmittel für die Schmerzen verschrieben werden, die sowohl die Verstopfung als auch die Schmerzen selbst verschlimmern können (35), was einen Teufelskreis fortsetzt.
Wie können wir an dieser Stelle PC definieren? Vielleicht könnte der bessere Weg, auf eingehendere Studien zu den pathopysiologischen und klinischen Aspekten dieser Entität zu warten, darin bestehen, diese Patienten als solche zu identifizieren, die die Kriterien für funktionelle Verstopfung erfüllen, die mit häufigen (mindestens einmal pro Woche) Bauchschmerzen verbunden sind.
Somit bestätigen die obigen Beobachtungen erneut, dass die Rom-Kriterien nicht perfekt sind (36-38), sondern dass der zugrunde liegende Klassifizierungsprozess der richtige ist, was möglicherweise zu weiteren Studien führt, die hoffentlich mehr Licht auf diese Entitäten werfen (wie chronische intestinale Pseudoobstruktion (39)) noch unbekannt oder durch pharmakologisch ansprechendere verdeckt.
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