Spondylodiszitis aufgrund einer Clostridium-ramosum-Infektion bei einem immunkompetenten älteren Patienten
FALLBERICHT
Ein 74-jähriger Mann kam zur Konsultation und klagte über zunehmend schwere Schmerzen im unteren Rückenbereich, an denen er in den letzten 6 Wochen gelitten hatte. Noch zu Hause hatte sich eine schwere Funktionsunfähigkeit entwickelt und er wurde in das Universitätsklinikum eingeliefert. Er war apyretisch und hatte 9 kg abgenommen. Er hatte keine besondere Vorgeschichte außer einem Prostataadenom. Eine körperliche Untersuchung bei der Aufnahme ergab ein schweres Rachidian-Syndrom mit Empfindlichkeit gegenüber Perkussion an den Brust- und Lendenwirbeln, bilateraler Empfindlichkeit über der Lendengegend und Empfindlichkeit des unteren Rückens. Er hatte kein sensomotorisches Defizit oder neurologische Komplikationen. Atemwegs-, Herz-Kreislauf-, Magen-Darm- und neurologische Untersuchungen waren normal. Eine rektale Untersuchung zeigte ein moderates Prostataadenom. Laboruntersuchungen ergaben eine Erythrozytensedimentationsrate von 87 mm / h, einen C-reaktiven Proteinwert von 166 mg / Liter und eine Leukozytenzahl von 11,6 × 109 Zellen / Liter mit 75% Neutrophilen. Prostataspezifisches Antigen war normal. Einfache thorakolumbale spinale Röntgenaufnahmen zeigten einen Kollaps des vorderen oberen Körperteils des 12. Thoraxwirbels (T-12) und des ersten Lendenwirbels (L-1) mit Verlust an Speicherplatz. Die Knochenszintigraphie ergab eine erhöhte Fixierung in T-12 und L-1. Die Ergebnisse der Magnetresonanztomographie (MRT) waren konsistent mit einer fortgeschrittenen Spondylodiszitis an den Wirbeln T-12 und L-1 mit einem paravertebralen Abszess und extra-ossärem Weichgewebe, das auf den Epiduralraum trifft (Abb. 1). Urin- und Blutkulturen waren negativ. Diskal-Punktionsaspirationsflüssigkeit wurde mittels eines Blutkulturtransportmediums ins Labor geschickt. Eine Grammfärbung der aus der Aspiration erhaltenen Substanz ergab reichlich Leukozyten mit einigen grammvariablen Stäbchen. Nach 48 h bei 37 °C ergaben anaerobe Kulturen, die an Blutagar (Biomérieux, Marcy l’Etoile, Frankreich) in einem anaeroben Gefäß mit einem anaeroben GENbox-System (Biomérieux) durchgeführt wurden, eine Reinkultur glatter grauer, nicht hämolytischer Kolonien mit unregelmäßigen Rändern. Die aeroben Kulturen blieben nach 5 Tagen negativ. Die Gramfärbung der anaeroben Kultur zeigte dünne, lange gramnegative oder gramvariable Stäbchen ohne Sporen (Abb. 2). Das Isolat war nichtmotil, produzierte keine Katalase oder Indol, konnte aber Maltose, Glucose, Saccharose, Cellobiose, Mannose, Raffinose, Salicin, Lactose, Saccharose und Mannitol fermentieren. Das erhaltene API 20A-Identifikationsstreifen (Biomérieux) -Profil (5735722) identifizierte das Isolat nicht mit Sicherheit als Clostridium ramosum. Aufgrund der Variabilität der biochemischen Reaktionen wurden zwei Möglichkeiten von unserem Identifizierungskit vorgeschlagen: C. ramosum und Actinomyces israelii. Die Identität des Isolats wurde anschließend durch die Sequenz des 16S-rRNA-Gens bestätigt. Eine PCR unter Verwendung der universellen 16S-ribosomalen DNA-Primer 27f (5′-GTGCTGCAGAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′) und 1492r (5′-CACGGATCCTACGGGTACCTTTGTTACGACTT-3′) wurde durchgeführt. PCR-Produkte wurden automatisch sequenziert (Genome Express, Meylan, Frankreich). Die abgeschlossene Sequenz wurde mit Sequenzen verglichen, die in der GenBank mit dem BLAST-Server (Basic Local Alignment Search Tool) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) hinterlegt wurden (3). Die Analyse der Sequenz ergab die maximale Identität (99%) mit der 16S-ribosomalen DNA-Sequenz von C. ramosum (12). Vor der Bestätigung der bakteriologischen Ergebnisse wurde bereits mit der empirischen Antibiotikatherapie begonnen, wobei dreimal täglich 1 g intravenöses Amoxicillin und zweimal täglich 500 mg orales Ciprofloxacin verwendet wurden. Anschließend wurden nach Isolierung von C. ramosum Antibiotika-Suszeptibilitätstests mit dem E-Test (AB Biodisk, Solna, Schweden) bestimmt (10). Die MHK der meisten getesteten antimikrobiellen Wirkstoffe mit Ausnahme von Ciprofloxacin waren für den Organismus niedrig. Werte (in Milligramm / Liter) waren wie folgt: Penicillin, 0,0125; Amoxicillin, 0,032; Amoxicillin-Clavulansäure, 0,032; Cefotaxim, 0,19; metronidazol, 0,25; Ciprofloxacin, >32; Clindamycin, 8. Die Therapie wurde daher auf intravenöses Amoxicillin (2 g dreimal täglich für 4 Wochen) und orales Metronidazol (500 mg dreimal täglich für 4 Wochen) umgestellt. Die Rückenschmerzen wurden innerhalb von 1 Woche gelindert und nach 2 Wochen Behandlung kehrten die hämatologischen und biochemischen Parameter auf ein normales Niveau zurück. Nach 1 Monat vollständiger Immobilisierung wurde der Patient in eine Rehabilitationseinheit gebracht. Er wurde mit einer oralen Therapie von Amoxicillin (2 g dreimal täglich) und Metronidazol (500 mg dreimal täglich) für 4 Wochen entlassen. Das Follow-up-MRT 2 Monate nach der Entlassung zeigte eine Zerstörung des T-12-Wirbelkörpers und ein Verschwinden des T-12-L-1-intersomatischen Raums im Einklang mit einer Vernarbung der Wirbel. Entzündungsmarker waren normal. Der Patient war 2 Monate nach seiner Aufnahme ins Krankenhaus wieder zu Hause. Die Auflösung der Krankheit war abgeschlossen. Er hatte keine schweren funktionellen Folgen oder neurologische Defizite. Er war autonom und unabhängig. Es wurden keine weiteren Untersuchungen durchgeführt, um den Ursprung der Krankheit festzustellen, da der Patient leider einige Tage später bei einem Unfall starb.
