Är Vertebral förstärkning fördelaktig för kompressionsfrakturer hos äldre?

resultat från sex randomiserade kontrollerade studier tyder på att vertebral augmentation är effektiv för behandling av kompressionsfrakturer hos äldre patienter med osteoporos, berättade James S. Harrop, MD, deltagare vid Spine Summit 2016 i Orlando, Florida.
vertebrala kompressionsfrakturer bidrar till en nedåtgående spiral som leder till ryggsmärta, spinal deformitet, nedsatt funktion, mindre aktivitet, mer benförlust, ytterligare kompressionsfrakturer och lungsjukdomar, säger Dr.Harrop, som är Professor i avdelningarna för neurologisk och Ortopedisk Kirurgi vid Thomas Jefferson University i Philadelphia, PA. Faktum är att den femåriga dödligheten hos patienter med kompressionsfrakturer ökas med cirka 20%, noterade Dr.Harrop.1

“den bästa möjligheten att ingripa är innan kompressionsfraktur inträffar”, sa Dr.Harrop. Han betonade vikten av tidig diagnos och behandling av osteoporos för att förhindra att kotkompressionsfrakturer uppstår och noterade att den enskilt största riskfaktorn för en kotkompressionsfraktur är en tidigare kompressionsfraktur.

dessutom betonade han behovet av att korrekt screena patienter med risk för osteoporos med hjälp av bentäthetsskanning, särskilt med tanke på att ungefär två tredjedelar av patienterna med ryggradskompressionsfrakturer är asymptomatiska.

kirurgiska och icke-kirurgiska behandlingsalternativ

i 2010-riktlinjerna från American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) var kalcitonin den enda behandling som rekommenderades ha en “måttlig” nivå av bevis som stöder effekt vid behandling av symtomatiska osteoporotiska ryggradsfrakturer.2 AAOS rekommenderas mot vertebroplastik hos patienter som är neurologiskt intakta och anses kyphoplasty vara ett “svagt” alternativ.

tyvärr förlorar vissa patienter med kotkompressionsfrakturer neurologisk funktion och kräver operation. “Om du inte opererar på dessa patienter kommer många att gå nedförsbacke,” sa Dr.Harrop.

hos patienter som behöver kirurgi för kotkompressionsfraktur föredrar Dr.Harrop att använda flera fixeringspunkter, utan att avsluta konstruktionen inom kyphotiska segment och acceptera mindre grader av sagittal inriktning.

när man överväger tillvägagångssättet för kirurgi för osteoporotisk vertebral kollaps, Dr. Harrop hänvisade till en retrospektiv studie av Uchida et al som inte visade någon signifikant skillnad i kyphotisk vinkel vid uppföljning mellan patienter (N=50) som fick en främre kontra bakre inställning till operation.3 dessutom hittades ingen skillnad i neurologiska resultat eller komplikationsgrad mellan de två grupperna.

Vertebroplasty kontra Kyphoplasty: vilket är bättre?

i en jämförelse av data från 6 randomiserade kontrollerade studier av vertebroplastik eller kyphoplasty (tabell), Dr. Harrop noterade att förbättringen i smärtpoäng var något större med vertebral förstärkning, men inte anmärkningsvärt så.4-9

“det intressanta är att det förmodligen inte finns någon stor skillnad mellan vertebroplastik och kyphoplasty”, säger Dr Harrop. Medan vertebroplastik kan ha en tidig fördel över kyphoplasty, kan kyphoplasty ha bättre effekt totalt sett, noterade han.

Kallmes et al Trial

Dr.Harrop markerade data från 3 av dessa studier. I kallmes et al-studien fick kontrollgruppen ett alternativt förfarande som involverade en lokalbedövning injicerad i hudperiosteum, såväl som tryck och polymetylmetakrylat (PMMA) Blandat för att efterlikna vertebroplastikproceduren.6 Dr. Harrop noterade att den psykologiska fördelen med att använda ett icke-operativt ingrepp (snarare än ett skamförfarande) gjorde det möjligt för kontrollgruppen att göra “otroligt bra” vid 1 månaders uppföljning när det gäller förbättrad smärtbedömning.

“om du inte bevisar din hypotes betyder det inte nödvändigtvis att det är fel; det betyder att du inte bevisade din hypotes av flera skäl,” sa Dr.Harrop. Förutom bristen på en sann kontrollgrupp påpekade Dr.Harrop flera andra begränsningar i studien: 1) frakturåldern var oklar; 2) endast 131 inskrivna i studien av 1 812 patienter som screenades, vilket indikerar en möjlig urvalsförskjutning; och 3) platsen för ryggsmärta var inte väldefinierad.

en annan intressant punkt är att fler patienter i kontrollgruppen valde att gå över till vertebroplastikgruppen vid 1 månaders uppföljning. Dr. Harrop noterade att detta kan indikera att patienter i kontrollgruppen kan ha haft sämre resultat som inte erkändes med hjälp av de resultatmått som valts för denna studie att vertebroplastik är bättre för en viss okänd undergrupp av patienter, eller att patienter lärde sig att de fick en kontrollgrupp och valde att få operation istället.

Klazen et al Trial

den öppna prospektiva randomiserade studien som kallas VERTOS II stödde användningen av vertebroplastik, sa Dr.Harrop.8 Den genomsnittliga förbättringen av visuell analog smärtpoäng visade en signifikant fördel med vertebroplastik både vid 1 månad och 1 år (P<0, 0001 vid båda tidpunkterna). Inga allvarliga biverkningar eller allvarliga komplikationer rapporterades i denna studie.

Wardlow et al Trial

i en randomiserad kontrollerad multicenterstudie av kyphoplasty kontra icke-operativ vård fann Wardlaw et al Att kyphoplasty resulterade i en genomsnittlig förbättring av 3,5 poäng över kontrollgruppen (P< 0,004).5 studien inkluderade yngre patienter (21 år och äldre), använde effektiva resultatmått (kortformen 36 fysisk Komponentöversikt) och hade utmärkta uppföljningsfrekvenser (92% respektive 85% av interventions-och kontrollgrupperna, avslutade uppföljningen vid 1 månad), Dr.Harrop sa.

“denna studie blir kritiserad eftersom den inkluderade tumörpatienter”, säger Dr.Harrop. “Men bara två patienter i denna studie hade tumörer, så det är faktiskt en exceptionellt bra gjort studie. De primära och sekundära resultaten var betydande till förmån för kyphoplasty,” tillade han.

slutsats

tillsammans tyder data från dessa 6 randomiserade kontrollerade studier, publicerade i högt ansedda tidskrifter, på att kirurgisk behandling i form av ryggradsförstoring är effektiv vid behandling av osteoporotiska ryggradsfrakturer, avslutade Dr.Harrop.