Överbehandlar Vi Högt Blodtryck?
den här månaden släppte den medicinska tidskriften JAMA Internal Medicine ett yttrande som säkert kommer att starta några slagsmål. I det hävdar Iona Heath, en pensionerad, väl ansedd allmänläkare i Storbritannien att vi överbehandlar mildt högt blodtryck. För att förstå hennes argument måste vi gräva lite i det vi vet.
hypertoni (högt blodtryck) påverkar ungefär en tredjedel av amerikanska vuxna. De flesta amerikaner som har hjärtattacker, stroke eller hjärtsvikt har högt blodtryck. Det uppskattas att högt blodtryck bidrar till över en tredjedel av en miljon dödsfall årligen i USA.Det är också underbehandlat, med färre än hälften av hypertensiva patienter som har sitt tillstånd under kontroll.
(bildkälla: Wikipedia)
men det är mer komplicerat än så. Vi delar upp behandling av blodtryck i primärt förebyggande och sekundärt förebyggande. Sekundärt förebyggande är enkelt: när du har haft ett högt blodtrycksrelaterat problem som hjärtinfarkt eller stroke, visar statistiken tydligt att stram kontroll av blodtrycket förhindrar en annan händelse. Den som argumenterar annars är enligt min mening ur deras sinne.
primärt förebyggande är lite murkier, och ämnet för Dr.Heaths artikel. Tanken är att genom att behandla högt blodtryck före hjärtinfarkt (eller stroke eller njursvikt etc.) vi kan förhindra att dessa händer i första hand. Det är lite debatt om detta, men genom åren har det varit kraftfulla diskussioner om vilka nivåer av blodtryck som ska behandlas. I USA litar vi ofta på Joint National Commission, en expertpanel som granskar uppgifterna några år och ger rekommendationer.
de nuvarande rekommendationerna är baserade på årtionden av bevis som visar risken för hjärtsjukdom fördubblas med varje ökning av 20mmhg till det systoliska blodtrycket (toppnumret). Hos personer som inte har andra riskfaktorer för hjärtsjukdomar är målet att hålla blodtrycket under 140/90.
Heath hävdar att detta är för aggressivt, och att vi överbehandlar människor vars BPs körs i 140-160/90-talet. Hon baserar sin åsikt på en ny recension publicerad av Cochrane Collaboration, en evidensbaserad medicingrupp som håller ett öga på sådana saker. Granskningen innehöll data från fyra studier (de använder ganska strikta urvalskriterier).
Cochranes slutsatser var ganska tydliga: när data från de fyra studierna analyserades förhindrade behandlingen av mild hypertoni inte viktiga resultat som hjärtinfarkt och stroke, men orsakade biverkningar.
på vilken nivå för att behandla högt blodtryck är en oerhört viktig fråga, med tanke på dess inverkan på nationens hälsa. Som jag sa ovan pratar vi om människor som inte redan har andra hjärtrisker, och vi pratar om huruvida de ska åta sig långvarig behandling eller inte. Vi pratar också om patienter som inte har kunnat sänka sitt tryck genom rätt kost och motion (vilket tyvärr är en hel del människor).
så vilka bevis finns det för att behandla så kallade lågriskpersoner med mildt högt blodtryck?
Världshälsoorganisationen och JNC rekommenderar båda ett aggressivt tillvägagångssätt för att behandla högt blodtryck, även i så kallad lågriskpatient. De gör detta av olika skäl, inklusive några ganska övertygande data. Hjärt – och njurrisken stiger med blodtryck: det finns ingen “säker” nivå av högt blodtryck. Hos patienter med andra risker är nyttan tydlig, men hur är det med lågriskpatienter? Med tanke på att många om inte alla kommer att utvecklas med åldern, och att hjärt-och njurskador är kumulativa, verkar det oklokt att vänta tills de antingen blir mycket höga eller utvecklar en komplikation av deras högt blodtryck.
det är inte så att bevisen är avgörande; Cochrane-rapporten påminner oss om att det kan finnas risker och kostnader för att behandla dem med lägsta risk—vilket statistiskt sett är nästan en tautologi. Naturligtvis kommer de med mindre risk att Visa mindre omedelbar nytta. Den verkliga frågan, en som är svår att studera på grund av etiska överväganden, är hur mycket vi hjälper våra mildt hypertensiva patienter genom att sänka deras antal.
en Cochrane-rapport som kombinerar fyra studier är inte på väg att förändra hur de flesta av oss utövar medicin. Med tanke på sjukdomsbördan orsakad av högt blodtryck, bör ingen av oss rusa för att höja våra behandlingströsklar. Medan Dr. Heath väcker några intressanta punkter, bör hennes uppmaning att väsentligt höja behandlingsgränsen (till 160/100) kasseras tills starkare bevis stöder hennes ideer.
