översikt över tekniska och Kostnadshänsyn vid komplex perkutan koronarintervention

medan bredden av procedurerbjudanden inom interventionell kardiologi (IC) har exponentiellt expanderat under de senaste fyra decennierna för att inkludera hjärtstruktur, perifer arteriell och venös ingrepp, perkutan koronarintervention (PCI) förblir kärnan i fältet och står för den största andelen terapeutiska kateterbaserade procedurer som utförs av IC-utövare i USA. Från och med den historiska serien av koronarangioplastier som utfördes av Dr Andreas gr Brasilientzig 1977 har PCI stadigt Avancerat i sitt tillämpningsområde och tekniska sofistikering.1,2 strax efter landmärkesprocedurerna utfördes och rapporterades vid de årliga vetenskapliga sessionerna i American Heart Association i 1977, inrättades ett perkutant transluminal koronar angioplastik (PTCA) – register vid National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) för att spåra expansionen, framstegen och resultaten av detta thenfledgling-förfarande.3,4 Dorros och kollegor rapporterade om kliniska resultat och komplikationer hos de första 1 500 patienterna som genomgick PTCA i USA (September 1977 till April 1981).5 graden av PTCA-framgång var 63 % vid den tiden och frekvensen av större peri-procedurella komplikationer (hjärtinfarkt, akutoperation eller dödsfall på sjukhus) var 9,2% med fristående dödlighet på 1,1 % (0,85% hos patienter med enkelkärlsjukdom; 1,9% hos dem med multivessel-sjukdom).5 även i den allra tidigaste PTCA-upplevelsen påverkade lesionskomplexitet och presenterande skärpa förutsägbart kliniska resultat, ett tema som har genomförts till samtida PCI.

utveckling av komplex perkutan koronar Intervention
en ny publikation från NHLBI-sponsrade PTCA och dynamiska register belyser tidsmässiga trender i PCI som spänner över flera decennier och flera tekniska epoker som har gått sedan procedurens ursprung. Specifikt dokumenterade rapporten inkomsten av fältet i kliniska och procedurscenarier som faller under rubriken komplex PCI.6 under den studerade 20-årsperioden kännetecknades senare PCI-kohorter av större andelar lesioner med tromb eller kalcium och patienter med mer medicinska komorbiditeter jämfört med den ursprungliga PTCA-kohorten. Inom de fem på varandra följande dynamiska Registervågorna som studerades (1997-2006), en period som var anmärkningsvärd för antagandet av aterektomi, trombektomi, skärning/poäng ballongangioplastik och rutinmässig användning av bare metal stents (BMS) och senare drugeluting stents (DES), andelen American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) typ C-lesioner ingrep på växte. Även om initiala tekniska framgångsnivåer enligt uppgift var höga, stod lesioner med markörer av komplexitet, såsom bifurkationssjukdom, ostial plats, förkalkning och total ocklusion, för en betydande andel (9-36 %) av patienterna som krävde upprepad PCI inom 30 dagar efter deras indexintervention. Andra utredare har oberoende bekräftat i samtidiga dataset att komplex PCI (lesioner som bevisar trombus, förkalkning, bifurcation eller ostial plats, kronisk ocklusion), var också associerad med ökad dödlighet på sjukhus och 1 år jämfört med PCI av enklare lesioner.7 två stora studier har nu visat att offentlig rapportering av PCI-resultat uppenbarligen påverkar IC-operatörernas beteende och fallval, vilket tyder på att operatörer kan avvika från komplexa fall som de tror kommer att leda till sämre resultat.8,9 dessa data ger insikt i de nyanserade och, ibland, motstridiga överväganden som faktor i fall val och strategi för komplexa PCI. Lyckligtvis har emellertid sådana överväganden inte hindrat utvecklingen av PCI-tekniker och tekniker som har fortsatt att blomstra, drivna av vetenskaplig innovation och det kliniska behovet av minimalt invasiva lösningar på den växande bördan av avancerad kranskärlssjukdom. Markerad nedan väljs procedurella och kostnadshänsyn i komplexa PCI-delmängder med särskilt fokus på bifurkationssjukdom, som representerar en vanligt förekommande, tekniskt utmanande och väl studerad komplex lesionssubmängd.

Tabell 1: faktorer som påverkar Lesionspoängen i SYNTAXPOÄNGEN

Figur 1: Duke / ICPS (SYNTAX) och Medina Bifurcation klassificeringssystem

landskap av samtida perkutan koronarintervention och utmaningar förknippade med specifika Lesionsuppsättningar
vad som började som enkel ballongutvidgning av singel, de novo koronarskador har utvecklats till otaliga variationer på temat komplex koronarintervention, majoriteten involverar implantation av en eller flera DES och en betydande andel som använder tilläggsanordningar för PCI-vägledning och optimering. Faktum är att 60 % eller mer av DES som används i USA implanteras i en off-label-kapacitet (i termer av US Food and Drug Administration-märkning), ofta i samband med de komplexa koronarskador som beskrivs nedan eller för patienter med betydande medicinska komorbiditeter.10-12 Det nämns att medan komplexa PCI-delmängder finns i överflöd i klinisk praxis saknas en enhetlig antagen definition för komplex kranskärlssjukdom (CAD) i kardiovaskulär litteratur. Lesionspoängschema såsom den prospektivt validerade synergin mellan PCI med TAXUS VIII och hjärtkirurgi (SYNTAX) poäng ger värdefull vägledning för beslutet att ingripa och strategin för perkutan intervention.13 i SYNTAXPOÄNGEN (www.syntaxscore.com), som innehåller aspekter av många redan existerande poängsystem, additiva eller multiplikativa numeriska värden tilldelas via en datoriserad algoritm till varje obstruktiv lesion som noteras, baserat på dominans, antal lesioner, segment involverade per lesion och sex ytterligare grupper av frågor relaterade till lesionsegenskaper (se Tabell 1).13 Den totala SYNTAXPOÄNGEN representerar summan av de enskilda lesionspoängen och har prognostiskt värde oberoende av medicinsk komorbiditet och andra patientspecifika mätvärden. I SYNTAXSTUDIEN, som slumpmässigt tilldelade 1800 patienter med multivessel eller vänster huvudkransartär (lmca) sjukdom till koronararterie bypass graft (CABG) kirurgi kontra PCI med DES, högre poäng gav sämre resultat med multivessel PCI.13-15

utmaningar i samtida kateterbaserad terapi för CAD härrör vanligtvis från en eller flera av följande faktorer: omfattningen, svårighetsgraden, fördelningen och egenskaperna hos koronarlesionerna, antalet kärl som är sjuka, LMCA-involvering, presentationsskärpa och procedurell brådska, ischemi, hemodynamik/ventrikulär funktion och medicinska komorbiditeter. Specifika lesionsuppsättningar som är associerade med lägre frekvens av procedurframgång och högre frekvens av återfall eller större negativa hjärthändelser (MACE) inkluderar multivesselsjukdom, oskyddad LMCA-sjukdom, fibrokalcific eller undilatable lesioner, kroniska totala ocklusioner, degenererade saphenösa ventransplantatskador, trombotiska lesioner, hemodynamiskt instabila patienter och bifurcation/trifurcation sjukdom. Breda tekniska överväganden som är relevanta för var och en av dessa lesionsundertyper sammanfattas i Tabell 2, med bifurkationssjukdom som också behandlas nedan mer detaljerat. I en publicerad dynamisk register PCI-upplevelse som föregick tillkomsten av DES uppfyllde majoriteten (55,1 %) av försöksskador minst ett av de ovan nämnda kriterierna för komplexitet med över en fjärdedel av lesioner som visade två eller flera komplexa egenskaper.7 på samma sätt, efter introduktionen av DES i USA 2003, fann utredare från EVENT (Evaluation of Drug Eluting Stents and Ischemic Events) registret att majoriteten (60,2 %) av intervenerade lesioner uppfyllde antingen ACC/AHA B2 eller C-lesionskriterier.16 en stor del av dagens PCI-förfaranden åberopar således ett visst mått av teknisk komplexitet. Även om det ligger utanför ramen för denna artikel att diskutera var och en av de ovan nämnda komplexa lesionsundertyperna i detalj, räcker det med att säga att Verktyg och validerade strategier för närvarande finns för varje scenario som anges. Det åligger operatören strävar efter att ta itu med komplexa sjukdomar i kateterisering laboratorium, att få intim förtrogenhet med dessa data och tekniska strategier.

Tabell 2: Tekniska överväganden som är relevanta för olika komplexa Lesionssubtyper

Bifurkationssjukdomsklassificering och perkutana terapeutiska alternativ
inom spektrumet av komplexa koronarskador som kan nås av PCI, bifurkationssjukdom förtjänar särskild hänsyn eftersom det förekommer ofta och står för 15-25% av PCIs i vissa serier och har associerats med högre än genomsnittlig teknisk komplexitet och lägre framgångsnivåer.7,17,18 Optimal perkutan behandling av bifurkationssjukdom styrs av en omfattande bänk och klinisk undersökning med tillgängliga data som visar de potentiella konsekvenserna av olämplig behandling, såsom restenos och/ eller trombos av ett eller båda kärl som är involverade. Flera bifurkationsklassificeringssystem har utvecklats med det gemensamma målet att klargöra optimal interventionell strategi och förutsäga komplikationsrisk.17-20 alla scheman kvantifierar omfattningen och placeringen av plackbördan med vissa som också innehåller vinkeln mellan förälder och dotterfartyg. SYNTAX bifurcation-klassificeringen, modifierad från de välkända Duke-och Institut Cardiovasculaire Paris Sud (ICPS) – kriterierna, tillsammans med Medina-klassificeringen, som representerar ett samtida, förenklat system, visas i Figur 1.13,20,21 Sidogrenvinkling saknas från båda dessa klassificeringssystem, även om det nu är välkänt som ett ytterligare mått med viktigt prognostiskt värde.21 beroende på vilket system som tillämpas kännetecknas ‘sann’ bifurkationssjukdom av obstruktiv sjukdom i moderkärlet, pre – och post-sidogrenen samt obstruktiv sjukdom i sidogrenens ostium.

ännu fler än bifurkationsklassificeringssystem är de tekniska metoder som hittills beskrivits, varierande mycket när det gäller antalet stenter som obligatoriskt används, fullständighet av täckningen av sidogrenen ostium och procedurkomplexitet. En konsensus klassificering av familjer av bifurcation tekniker föreslogs av European Bifurcation Club (EBC) för några år sedan.21,22 detta system, kallad Mads-klassificeringen, är en akronym med varje bokstav som motsvarar ett annat val för första fartyget/segmentet adresserat och tillvägagångssätt för initial stentutplacering. ‘M’ står för Main proximal vessel first, ‘A’för main Across side branch first,’ D ‘för Distal first och’ S ‘ för Side branch first. Olika bifurkationstekniker, inklusive de dubbelstenttekniker som beskrivs i Figur 2 tillsammans med flera andra, kategoriseras under varje bokstavsgrupp och bryts ytterligare ut med användning av en, två eller tre stenter. Två-stenttekniker som inte försäkrar fullständig sidogrentäckning inkluderar variationerna på T-stenttekniken (se Figur 2) inklusive klassisk och omvänd T-stenting. Mer avancerade tekniker som möjliggör fullständig sidogrenstäckning inkluderar variationer på krossstentning, culottestentning och klassisk eller modifierad samtidig kyssande stent (SKS) tekniker.17,20,22

Figur 2: Vanligen använda dubbel-stent bifurkation tekniker

Figur 3: rotations Atherectomy och Culotte stentning av en Medina 1,0,1 bifurkation

resultaten av ett flertal publicerade kliniska prövningar och register av bifurkation teknik har utvärderats i samband med flera meta-analyser.23-31 dessa systematiska översyner har funnit med stor konsistens att i den nuvarande eran av DES, en enkel, enkel-stent strategi med provisorisk sidogren stentning, när det är möjligt, är överlägsen komplexa (dubbel stent) strategier med avseende på hastigheter av hjärtinfarkt och stenttrombos.23-31 om ett tillfredsställande angiografiskt resultat erhålls med stentning av moderkärlet, är det lämpligt att avstå från sidogrensstentning baserat på tillgängliga data och kommer dessutom att spara på procedurtid och kostnad, strålningsexponering och kontrastanvändning.17,20 – 22 som fraktionerad flödesreserv (FFR) visades vara ett viktigt diskriminerande verktyg för att styra prestanda för singel-eller multivessel PCI i fraktionerad Flödesreserv kontra angiografi för Multivessel Evaluation 2 (FAME-2) studie, så har också värdet av FFR visats vid bedömning av den funktionella betydelsen av fängslade sidogrensstenoser.32 Ahn et al. studerade 230 fängslade sidogrensstenoser i bifurkationsskador där huvudkärlsstentning utfördes och fann att endast 17.8 % av fängslade sidogrenskador var associerade med funktionell betydelse (FFR <0,80).33 dessutom var visuell diskriminering av ‘signifikanta’ sidogrensstenoser genom angiografi ensam begränsad i bästa fall.

det finns dock specifika situationer där man kanske vill förbinda sig tidigt till en komplex bifurcationsstrategi. Mellanliggande till stora sidogrenar (> 2.5 mm diameter), särskilt de som är jämförbart dimensionerade som moderkärlet, sidogrenar som bevisar sammanhängande obstruktiv sjukdom som sträcker sig bort från ostium, sidogrenområden med påvisbar ischemi eller signifikant/flödesbegränsande dissektion kan meritera övervägande av en mer komplex bifurcationsstrategi med avsiktlig stentning av sidogrenen. Figur 3 skildrar stegvis detalj av en culotte stentning förfarande där förkalkade de novo och restenotic sjukdom i förgrening av en LAD och stora diagonala gren motiverade en komplex, multistent tillvägagångssätt efter debulking med rotations atherectomy. Vid planering av perkutan terapi för komplex bifurkationssjukdom är därför noggrann övervägande av koronaranatomi, ovannämnda kriterier och olika tekniska strategier motiverat.17,20-22

Kostnadseffektivitetshänsyn vid rutinmässig och komplex perkutan koronarintervention
när man i stort sett överväger kostnadseffekten av behandlingsstrategier hos patienter med CAD, flera terapeutiska jämförelser är av klinisk och skattemässig relevans. Den första uppsättningen överväganden avser medicinsk hantering kontra revaskularisering i inställningen av stabil CAD. Nästa avser läge för revaskularisering, kirurgisk kontra perkutan, med ytterligare fråga om rutin kontra selektiv användning av DES i den senare gruppen. I korthet kommer vi att fokusera på kostnadseffektivitet av olika revaskulariseringsstrategier när det gäller patienter med komplex sjukdom. Även om det är utanför ramen för denna artikel att utforska ekonomisk modellering i detalj, det bär nämna att variabilitet och komplexitet kostnadsmodellering metodik, skillnader i individuella kostnader inom den amerikanska sjukvården och mellan länder, och lokala trender i praktiken av IC har alla bidragit till bristen på enhetlighet i slutsatser om kostnadseffektiviteten hos olika revaskularisering strategier.34

sedan kommersiellt godkännande i USA i 2003 har användningen av DES ökat, toppade i slutet av 2005 på nästan 90% och sedan avveckling i sin nuvarande användningsgrad i över två tredjedelar av PCI-förfarandena.35 många randomiserade och icke-randomiserade jämförelser av BMS kontra DES i PCI har genomförts och har enhetligt funnit en minskning av målkärlsrevaskularisering (TVR) utan signifikant minskning av död eller hjärtinfarkt.36,37 tillgängliga ekonomiska analyser har emellertid inte enhetligt upprätthållit kostnadseffektiviteten för DES-användning i samtida PCI. Som noterat, med tanke på bristen på dödlighetsförmån med DES, vilar det ekonomiska fallet som ska göras till förmån för DES-användning främst med förhållandet mellan inkrementell kostnad för dessa enheter över BMS till förbättrad livskvalitet (QoL) för patienter som åtnjuter större frihet från upprepad revaskularisering efter DES-implantat.38 Groeneveld et al. genomfört en systematisk genomgång av den publicerade litteraturen om kostnader och QoL-mätvärden associerade med DES kontra BMS-användning, med åtta QOL och fyra kostnadspublikationer.38 i denna analys hade patienter som fick DES $1,600 till $3,200 högre initiala kostnader med den 1-åriga totala kostnadsskillnaden som sjönk till $200 till $1,200. Bred variation i de relativa restenoshastigheterna mellan BMS och DES i de inkluderade studierna drev det stora observerade intervallet i kostnad per revaskularisering undviks ($1,800–$36,900). Även om alla inkluderade studier var överens om att restenos negativt påverkar QOL, fann rutinmässig användning av DES för att undvika restenos osannolikt att vara kostnadseffektiv.

i en annan systematisk översyn av DES kostnadseffektivitet fann Ligthart och kollegor på samma sätt stor variation i den rapporterade kostnadseffektiviteten hos DES som författarna drog slutsatsen påverkades av kvaliteten på de analyserade studierna, källan till studiefinansiering och det land där studierna genomfördes.34 Ryan et al. har dock föreslagit att DES-användning skulle vara ekonomiskt gynnsam om den användes selektivt hos patienter med måttlig till hög risk för BMS-restenos med känslighetsanalyser som visar ett acceptabelt kostnadseffektivitetsförhållande på < $10 000 per upprepad revaskularisering undviks om den förväntade BMS TVR-frekvensen i en given population översteg 11% och kostnadsbesparingar om BMS TVR-hastigheten översteg 19 %.39 som noterats gav användning av FFR-vägledning i enkel-eller multivessel PCI med implantation av andra generationens DES I FAME-2-studien betydande minskningar av den ischemiska sammansatta slutpunkten jämfört med optimal medicinsk terapi (4,3% i PCI-gruppen och 12,7% i medicinsk terapigrupp, hazard ratio med PCI 0,32; 95% konfidensintervall 0,19 till 0,53; p<0,001).32 en ekonomisk analys av dessa data visade att medan initiala kostnader för läkemedelseluting stent PCI utförs i inställningen av FFR <0.80 var signifikant högre jämfört med FFR följt av optimal medicinsk terapi ($9,927 mot $3,900; p<0.001), den observerade $6,027 skillnaden minskade under studiens 1-åriga uppföljning till $2,883 (p<0.001), kompenseras av kostnaden för efterföljande revaskulariseringsprocedurer i medicinsk terapiarmen. Det inkrementella kostnadseffektivitetsförhållandet (ICER) för PCI styrd av en onormal FFR I FAME-2 var $36,000 per kvalitetsjusterat livsår (QALY), ett ekonomiskt gynnsamt värde eftersom det ligger under standard villighet att betala tröskeln på $50,000 per QALY.40 sammantaget indikerar dessa data att kostnadsbegränsningsstrategier i PCI bör inkludera objektiv bedömning av funktionell betydelse för att styra lesionsval och uppskattning av restenos/revaskulariseringsrisker för att hjälpa till att styra användningen av DES kontra BMS tillsammans med strategier för att minimera antalet implanterade stenter och erfarenhetsbaserade val avseende användning av tilläggsutrustning.

Relevant för ekonomin i komplexa PCI, några nya studier har omprövat den gamla kontroversen av CABG kontra läkemedelseluting stent PCI i multivessel CAD. Som nämnts ovan tilldelade SYNTAXFÖRSÖKET slumpmässigt 1800 patienter med multivessel eller oskyddad LMCA-sjukdom till CABG-kirurgi kontra PCI med paklitaxel-eluerande DES. Tolvmånadersfrekvensen för större negativa hjärt-eller cerebrovaskulära händelser var signifikant högre i PCI-gruppen (17, 8% mot 12, 4% för CABG; p=0, 002), främst på grund av en ökad frekvens av upprepad revaskularisering (13, 5% mot 5, 9 %; p<0, 001) utan skillnad i mortalitet av alla orsaker, vilket således inte visade icke-underlägsenhet mellan de två behandlingsarmarna.15 men när resultaten stratifierades av TERTILER av SYNTAXPOÄNG noterades det att det fanns en interaktion mellan SYNTAXPOÄNGEN och behandlingsallokering med jämförbara MACE-hastigheter mellan PCI och CABG hos de patienter med låga (0-22) eller mellanliggande (23-32) poäng. En formell kostnadseffektivitetsanalys utförd av Cohen et al. baserat på SYNTAXDATA fann att i den totala studiepopulationen var de totala kostnaderna för indexproceduren och sjukhusvistelsen $5,693/patient högre i CABG-gruppen, men uppföljningskostnader $2,282/patient högre i PCI-gruppen (drivs främst av behovet av upprepad TVR), vilket ekonomiskt gynnar PCI vid 1 år trots högt resursutnyttjande för PCI (genomsnitt 4.5 DES per procedur; intervall 0-14 DES).41 även om PCI ansågs vara den ekonomiskt dominerande strategin i den primära analysen, fungerade sjukdomskomplexitet som kvantifierad av TERTILER av SYNTAXPOÄNG återigen som en interaktionsperiod. De 1-åriga kostnadsbesparingarna med PCI minskade från $6,154/patient bland patienter med låga SYNTAXPOÄNG till $3,889/patient hos patienter med mellanliggande SYNTAXPOÄNG till $466/patient hos patienter med höga SYNTAXPOÄNG. En liknande interaktion hittades också när det gäller sjukdomskomplexitet och kvalitetjusterad livslängd med CABG starkt gynnad hos patienter med högsta SYNTAXPOÄNG. I 1,900 patienter med diabetes randomiserad till läkemedelseluterande stent PCI kontra CABG i framtiden revaskularisering utvärdering hos patienter med Diabetes Mellitus: Optimal hantering av Multivessel sjukdom (frihet), totala 5-årskostnader var på samma sätt $3,641 högre per CABG-patient. Men när försöksdata projicerades över en livstids överlevnadshorisont, uppvisade CABG signifikanta vinster i kvalitetsjusterad livslängd i förhållande till PCI.42 noggrann bedömning av initiala kostnader, förväntade mellan-och långsiktiga resultat och behovet av upprepade procedurer och sjukhusvistelse måste därför åtfölja teknisk planering av revaskularisering hos patienter med komplex multivessel CAD.

perkutan kronisk Total ocklusion (CTO) revaskularisering är en annan sektor av samtida interventionell praxis som nyligen har sett förnyat intresse och utnyttjande drivet av framsteg inom teknik samt utveckling av hybrid perkutan behandlingsalgoritmer.43 begränsade data finns om kostnadseffektivitet av perkutan revaskularisering av CTOs kontra medicinsk hantering och, i skrivande stund, ingen formell kostnadsmodellering kontra CABG existerar även om närvaron av en eller flera CTOs ofta citeras som den främsta orsaken till CABG-hänvisning.44 Gada et al. använde en beslutsanalytisk modell för att utvärdera sjukligheten och kostnaderna i samband med CTO PCI kontra optimal medicinsk terapi hos patienter med Canadian Cardiovascular Society klass III–IV angina.45 förutsatt ett referensfall medelålder på 60 år och CTO PCI framgång på 67.9% och 5 års simulerad uppföljning, tillsammans med litteraturdefinierade antaganden om procedursannolikheter, kostnader och resultat, var CTO PCI dyrare än optimal medicinsk terapi ($31,512 mot $27,805), men resulterade i större QALYs (2.38 mot 1.99), vilket resulterade i en ekonomiskt gynnsam ICER på $9,505 per QALY. När erfarenheten växer med användning av hybrid CTO-algoritmen samt med nuvarande strategier för att hantera bifurkationsskador med konventionell DES eller Med dedikerade bifurkationsstentsystem tillgängliga utanför USA, ytterligare kostnadsmodelleringsdata som adresserar dessa komplexa PCI-delmängder kommer förhoppningsvis att vara kommande.46

slutsatser
tekniskt komplexa PCI-procedurer, medan de alltmer utförs, förblir associerade med lägre processuella framgångar och högre MACE-frekvenser jämfört med enklare kateterbaserade ingrepp. Multivessel och oskyddad lmca-sjukdom, fibrocalcific lesioner, kroniska totala ocklusioner och bifurkationssjukdom omfattar många av lesionsuppsättningarna som kräver ytterligare resursallokering, procedurplanering och sofistikering. Bifurkationsskador har i synnerhet varit föremål för intensiv systematisk studie och viss grad av kontrovers. Nuvarande konsensus stöder en enkel, enkel-stent/provisorisk sidogrenstrategi när det är möjligt. Kostnadsöverväganden i PCI är kanske mest relevanta för patienter med omfattande, multivesselsjukdom i vilken CABG också kan vara ett livskraftigt terapeutiskt alternativ. Objektiv bedömning av sjukdomskomplexitet, uppskattning av teknisk genomförbarhet och övervägande av medicinska komorbiditeter bör alla faktor i beslutet om optimal revaskulariseringsstrategi.