Användning av bakre komponentseparation och transversus abdominis-frisättning hos patienter med trauma och akut allmän kirurgi: en fallrapport och granskning av litteraturen | Trauma Surgery & Acute Care Open
diskussion
det finns flera fördelar med PCS/TAR jämfört med andra metoder för reparation av komplexa bukväggbråck.3 för det första kräver det inte stora hud-och subkutana vävnadsflikar, vilket ofta resulterar i hög sårmorbiditet. För det andra, eftersom den bakre rektusmanteln är stängd, kan ett stort nät placeras som en sublay utan oro för kontakt med den underliggande inälvorna. Andra tillvägagångssätt tillåter endast begränsade alternativ för nätplacering—onlay eller underlag. Sublay-positionen som används i PCS / tjära, där nativ vävnad är närvarande på båda sidor av nätet, resulterar i de lägsta oddsen för både återkommande och kirurgiska infektioner.11
det har gjorts många nya studier som utvärderar PCS/TAR, men endast ett fåtal som involverar specifikt akut allmän kirurgi patienter och i huvudsak ingen i traumapatienter. År 2013 granskade Carbonell et al 100 patienter med förorenade (58%) och rena förorenade retrorectus mesh hernia reparationer med eller utan tjära och rapporterade en 7,1% förekomst av kirurgisk platsinfektion för rena förorenade fall och 19,0% för förorenade fall, med endast sju återfall, varav fyra krävde nätborttagning.12 författarna noterade att ett stycke biologiskt transplantat hade samma kostnad som 100 stycken syntetiskt nät. Författarna drog slutsatsen att det kirurgiska diktumet att ett syntetiskt nät är kontraindicerat i ett förorenat fält under öppna rekonstruktioner av bukväggen inte är giltigt.
Krpata et al jämförde 111 patienter som genomgick antingen främre komponentseparation eller PCS.2 Observera att en biologisk protes användes hos 83,9% av dem som fick en främre komponentseparation och hos endast 25% av dem som fick en PC. Det fanns ingen skillnad i graden av fascial stängning mellan grupperna (~91%). Den främre gruppen hade dock fler återfall (14,3% mot 3.6%) och fler sårkomplikationer (48,2% mot 25,4%). Det antogs att den nedre sårmorbiditeten var relaterad till bevarandet av blodtillförseln i bukväggen genom att eliminera hud-och subkutana vävnadsflikar som behövs för den främre metoden.
i 2014 publicerade Lee och kollegor en systematisk granskning av 32 studier och fann att poolade infektionshastigheter var 31.6% med biologiska och 6.4% med syntetiska icke-absorberbara proteser i rena förorenade fall, med liknande bråckfrekvenser.13 i förorenade och / eller smutsiga fält var sårinfektionshastigheter liknande (~40%), men sammanslagna bråckfrekvenser var 27,2% med biologiska läkemedel och 3,2% med syntetiska ämnen. Författarna drog slutsatsen att de tillgängliga bevisen, även om de är begränsade, inte visar överlägsenheten hos biologiska över syntetiska absorberbara proteser i förorenade fält.
Majumder et al publicerade en multicenter retrospektiv granskning 2016 där 126 patienter genomgick större ventral bråckreparation i rena förorenade eller förorenade fält.14 sextionio hade implantation av en biologisk protes och 57 hade ett syntetiskt nät placerat. Av de 126 patienterna genomgick 112 (89%) PCS/TAR. Kirurgiska infektioner inträffade hos 12,3% av den syntetiska gruppen och hos 31,9% av den biologiska gruppen, medan återfall inträffade hos 8,9% av den syntetiska gruppen och hos 26,3% av den biologiska gruppen. Författarna drog slutsatsen att deras resultat stödde lämpligheten av syntetiskt nät och utmanade den påstådda fördelen med biologiska läkemedel i förorenade miljöer.
även 2016 granskade Novitsky et al en databas som inkluderade patienter från December 2006 till December 2014, där 428 på varandra följande patienter som genomgick PCS/tjära med syntetiskt nät analyserades.15 medelåldern var 58, det genomsnittliga kroppsmassindexet var 34,4 kg/m2 och det genomsnittliga bråckdefektområdet var 609 cm2. Av dessa patienter utvecklade endast 39 (9,1%) en kirurgisk infektion, endast tre patienter krävde nätdebridering, och ingen krävde en mask explant. Dessutom hade 347 (81%) av dem med 1 års uppföljning endast 13 (3, 7%) återfall.
år 2015 publicerade Petro et al en artikel som tittade på användningen av PCS/tjära hos 34 patienter med en historia av en öppen buk.16 av dessa, fascia stängdes i 11, en hud endast stängning gjordes i 4, en delad tjocklek hudtransplantat utfördes i 16, och såret stängdes av sekundär avsikt i 3. Av dessa fall var 21 (61,8%) förorenade, 7 involverade borttagning av enterokutana fistlar, 4 involverade stomirevisioner eller återföringar och 3 involverade excisioner av infekterat nät. Dessa patienter utvecklade 12 kirurgiska händelser, 1 dehiscens, 2 hematom, 1 serom och 8 (23.5%) kirurgiska infektioner. Ingen patient utvecklade en enterokutan fistel eller en kronisk nätinfektion. Med en genomsnittlig uppföljning på 18 månader har två nya parastomala hernias och tre midline-återfall dokumenterats. Författarna drog slutsatsen att användningen av PCS/tjära hos patienter med en historia av en öppen buk är förknippad med låg signifikant perioperativ sjuklighet och återfall.
i en annan studie visade Pauli och kollegor att PCS/TAR kan hantera återkommande ventrala hernias som utvecklades efter initial behandling med främre komponentseparation.17 författarna noterade att främre komponentseparationsbehandling av ventralbråck med yttre sned frisättning har en återfallshastighet på upp till 32%. Denna grupp rapporterade 29 patienter som utvecklade återkommande bråck efter främre komponentseparation, som alla reparerades med PCS/tjära och retromuskulär nätplacering och fasciell stängning. Författarna rapporterade 13 (45%) kirurgiska platsrekurrenser, 8 (28%) kirurgiska platsinfektioner, och endast 1 återfall, hos en patient som utvecklade en organutrymme infektion med frank spill av avföring, vilket kräver nät excision.
för att utvärdera bukväggens funktion efter PCS/TAR med mesh sublay studerade Criss et al 13 patienter som gick med på dynamometrisk analys både före och 6 månader efter operationen och visade att PCS/TAR var associerad med förbättring av toppmoment, effekt under isokinetisk analys och livskvalitet.18 författarna drog slutsatsen att restaurering av linea alba genom att återföra rektusmusklerna till mittlinjen är förknippad med förbättrad funktion i bukväggen.
nyligen har det uppstått litteratur om minimalt invasiva tillvägagångssätt för PCS/tjära.19-22 St / tjära har traditionellt utförts som ett öppet förfarande, men robottjära är en ny, minimalt invasiv teknik som kombinerar fördelarna med RSW-metoden med bilateral tjära med de väletablerade fördelarna med minimalt invasiv kirurgi. I robottjära etableras pneumoperitoneum först med optisk åtkomst. Sedan sätts tre robottrokar in i sidled under direkt visualisering. Lysis av vidhäftningar utförs sedan. Nästa steg efterliknar öppen tjära: retrorectus-Planet utvecklas, transversus abdominis-muskeln är uppdelad och retromuskulär dissektion utförs. Processen upprepas sedan på den kontralaterala sidan. Därefter återproximeras de medialiserade bakre mantlarna och den främre manteln är stängd. Den retromuskulära fickan som återstår mäts sedan i kranial-kaudala och tvärgående dimensioner, och ett nät av lämplig storlek placeras laparoskopiskt.
Pcs/TAR med sublay implantation av Polypropylen mesh, som visat ovan, verkar vara en varaktig reparation för komplexa bråck, med en låg frekvens av återkommande herniation och en låg frekvens av kirurgiska plats händelser och infektioner jämfört med reparationer med hjälp av en biologisk protes. Dessa resultat är konsekventa över flera studier, som nämnts ovan. Oron för infekterat nät kan överskattas eftersom flera rapporter har visat en mycket låg förekomst av infekterat nät och en ännu mindre sannolikhet för behovet av maskexplantering. Därför kan även infekterat nät behandlas genom lokal debridering av nät snarare än total explant. Observera att PCS / TAR är en svår reparation att utföra och det kommer att finnas en betydande inlärningskurva i samband med den. Denna operation kan vara särskilt svår hos patienter som tidigare har haft bråck i bukväggen, särskilt om mesh hade använts. Endast gles litteratur behandlar specifikt användningen av PCS/tjära i trauma och akuta allmänna kirurgiska patienter, så indikationer för denna procedur hos dessa patienter måste extrapoleras från data om ospecificerade allmänna kirurgiska patienter.
