Artikelverktyg
en bred kostnadsskillnad finns bland för närvarande godkända kemoterapeutiska regimer som används för några av de vanligaste solida tumörmaligniteterna. Även om betydande framsteg inom cancervård har gjorts under det senaste decenniet har den exponentiella ökningen av kostnader med införandet av biologiska medel utan motsvarande kostnadsmedvetenhet lett till stigande sjukvårdskostnader.
behandlingen av cancer är ett snabbt utvecklande område. NCCN har gjort lovvärda ansträngningar för att sammanföra tvärvetenskapliga behandlingsgrupper och att utveckla evidensbaserade riktlinjer för behandling av olika cancerformer. Dessa riktlinjer är dock baserade på multicenter kliniska prövningar med kliniska överlevnadsändpunkter, och riktlinjerna förbiser den viktiga aspekten av ekonomisk börda som tillskrivs nya terapier. I det framväxande finansiella klimatet har kostnadseffektivitet för cancerterapi viktiga konsekvenser för alla intressenter—den finansiella toxiciteten kan kompensera de marginella förbättringar som uppnåtts när det gäller överlevnad eller sjukdomsbekämpning. Varje samhälle lider av begränsade resurser och ett viktigt val måste göras mellan att förbättra överlevnaden marginellt till enorma kostnader jämfört med att investera i forskning för att utveckla terapier som kan leda till en mer radikal förbättring av resultaten. Alternativt bör ansträngningarna fokusera på att identifiera orsakerna till orimliga kostnader för att minska dem.
den aktuella studien visar en signifikant kostnadsskillnad i behandlingsregimer inom samma kategorier. Även om NCCN skisserade de tillgängliga kemoterapiregimerna tillsammans med bevis som stöder deras användning, är rekommendationer för att använda varandra inte väl beskrivna. Till exempel i NCCN-riktlinjerna för adjuvansbehandling av kolorektal cancer görs ingen skillnad mellan den traditionella strategin för fluorouracil (FU) och leucovorin kontra strategier som lägger till oxaliplatin. Till exempel är de uppskattade kostnaderna för Flox-2 (fluorouracil, leucovorin och oxaliplatin) och mFolfox (modifierad FU, leucovorin och oxaliplatin) i den aktuella studien ($10,247 respektive $16,084) mycket högre jämfört med FU och leucovorin ($4,508). Även om tillsatsen av oxaliplatin resulterade i förbättrad sjukdomsfri överlevnad misslyckades de uppdaterade resultaten från National Surgical Adjuvant Breast and Tarmprojekt C-07-studien att visa förbättring av total överlevnad (hazard ratio, 0.88; 95% CI, 0.75 till 1.02).9
även om läkare överväger patientens ekonomiska status när de väljer terapier, gör frånvaron av riktlinjer för kostnadseffektivitet dessa beslut svåra. Kostnadseffektivitetsanalyser är viktiga för att göra ett välgrundat val samt för att avgöra om fördelarna med en terapi uppväger de resurser som investerats i tredjepartsbetalaren. Dessutom är läkarutbildning om dessa val och införlivande av farmakogenomik i behandlingsalgoritmen viktiga.
en konkret insats för att kontrollera prishöjningen är också avgörande för att förbättra cancerbehandlingen. Medicare har vidtagit flera åtgärder för att reglera prisökningen, såsom täckningsbegränsningar, bestämning av läkemedelsutbytbarhet och skapande av köpförmedlare (t.ex. sjukhus med ekonomiska intressen i förhandlingar om lägre priser).10 Observera att läkemedelspriserna i Storbritannien och Kanada, som har ett nationellt betalningssystem, är billigare än de i USA med sitt betalningssystem från tredje part.10 i motsats till förväntningarna har avsaknaden av bättre resultat trots ökade utgifter visats.11 Förenta staterna spenderar för närvarande 17.9% av bruttonationalprodukten på hälso-och sjukvård men släpar de flesta utvecklade länderna i hälso-och sjukvårdsindex, inklusive cancerutfall.12 huruvida ersättningssystemet skulle behöva en fullständig översyn eller om ansträngningen skulle fokusera på kostnadsbegränsning inom det befintliga paradigmet är ett viktigt beslut.
en orsak som ofta citeras för okontrollerat höga priser på cancerkemoterapi är utvecklings-och testkostnader, särskilt de för stora multicenter kliniska prövningar före läkemedelsgodkännande.5,10 adaptiva eller anrikningsstudiedesigner eller små randomiserade studier följt av stora observations jämförande effektivitetsstudier (eller randomiserade studier med samarbetsregister) kan vara en lösning.13
under det senaste decenniet har Centers for Disease Control and Prevention rapporterat om förbättringen av scenspecifik överlevnad hos patienter med vanliga solida tumörer.14 även om den inkrementella överlevnadsfördelen har setts i alla solida tumörer och sannolikt är multifaktoriell, är den betydligt högre kostnadsskillnaden för behandling av kolon-och bröstcancer jämfört med lung-och blåscancer överraskande. Ökad social medvetenhet och forskningsinsatser inom detta område kan förklara några av dessa förändringar. Orala formuleringar av kemoterapimedel som tidigare administrerades intravenöst har alltmer blivit tillgängliga. Detta skulle bidra till att avsevärt minska den ekonomiska stressen genom att hjälpa till att kontrollera de indirekta kostnaderna i samband med resor, pumpunderhåll och förlorad arbetstid. De flesta försäkringsplaner täcker dock inte alla orala formuleringar. Tillsammans med regler för att kontrollera prisökningen är utvecklingen av behandlingsstrategier för att minska kostnadsbelastningen för patienter (t.ex. hembaserad vård) absolut nödvändigt. Skatteincitament för arbetsgivare att tillhandahålla kompletterande försäkringar för patienter med cancer är en annan åtgärd som är värt att undersöka.
kostnad kontra nytta av nya terapier är också viktigt att granska för att avgöra om resurser kan anslås till andra strategier, såsom jämförande effektivitetsforskning för cancer och stödjande och palliativ vård för patienter. Varje nytt läkemedelsgodkännande måste ha en kostnadsanalys av den inkrementella ekonomiska bördan jämfört med läkemedlets inkrementella effektivitet. Diskussion om vårdkostnader är en viktig del av cancervården.15 En studie från Johns Hopkins University visade att majoriteten av medicinska onkologer känner igen kostnaden som viktig information som ska ingå i NCCN-riktlinjerna och 80% av patienterna identifierade kostnaden som värdefull information som ska diskuteras under klinikbesök.16 även om det är svårt som enskild läkare eller patient att inte använda potentiellt livsförlängande terapi när man står inför cancer, är det lika rimligt att väga fördelarna med behandlingen jämfört med den ekonomiska bördan som det skulle vara att väga fördelarna mot negativa effekter.
värdet i Cancervårdsverktyget som nyligen introducerats av ASCO är ett prisvärt försök att välja en lämplig behandling.17 verktyget innehåller tre viktiga element, nämligen klinisk nytta, toxicitet och kostnad. Kostnadsberäkningen baseras på patientförsäkring och kan ge en mer realistisk uppskattning. Även om verktygets framträdande egenskaper inte kunde införlivas i den aktuella studien belyser verktyget förekomsten av en signifikant kostnadsskillnad inom de terapeutiskt ekvivalenta regimerna för cancerbehandling. Mer jämförande effektivitetsdata om de terapeutiska fördelarna tillsammans med ansträngningar för att minska kostnadsskillnaden skulle gynna patienter när de väljer en lämplig behandling.
den aktuella studien begränsas av ett antagande om en enhetlig behandlingscykel och extrapolering av data till en genomsnittlig amerikansk vuxen man, medan den antropometriska fördelningen av patienter med cancer kan vara annorlunda. Studien är också förenklad i sin användning av betalarens perspektiv för läkemedelskostnader och ersättning, vilket kanske inte riktigt återspeglar de faktiska kostnaderna för patienten, vårdorganisationen, betalaren eller samhället. Enkelheten stärker dock slutsatser, som är ganska robusta över känslighetsanalyserna.
Sammanfattningsvis finns en signifikant kostnadsskillnad för föreskrivna kemoterapeutiska regimer i NCCN-riktlinjerna. Ansträngningar från ASCO för att tillhandahålla kostnads-nyttodata kan vara aktuella för att hjälpa leverantören, patienten och betalaren att urskilja lämplig behandlingsregim utan tillhörande ekonomisk toxicitet.
