asymptomatisk Kolecystokolonisk fistel: ett diagnostiskt och terapeutiskt Dilemma
Abstrakt
Kolecystokoloniska fistlar (CCF) är sällsynta komplikationer av gallsten med en variabel klinisk presentation. Trots moderna diagnostiska verktyg är cholecystokoloniska fistlar ofta asymptomatiska och det är svårt att diagnostisera dem preoperativt. Biliär-enteriska fistlar har hittats hos 0,9% av patienterna som genomgår gallvägsoperation. Den vanligaste platsen för kommunikation av fisteln är cholecystoduodenal (70%), följt av cholecystocolic (10-20%), och den minst vanliga är den cholecystogastriska fisteln. Här rapporterar vi ett fall av kvinnlig patient med flera episoder av akut återkommande kolangit på grund av vanliga gallgångar och gallblåsstenar där preoperativa avbildningsstudier var negativa för kolecystokolonisk fistel som För övrigt upptäcktes och behandlades under operationen och behandlades på lämpligt sätt. En genomgång av litteraturen rapporteras också.
1. Inledning
Kolecystokolonisk fistel är en sen komplikation av gallstenssjukdom och finns i 1/1000 kolecystektomier. Det tillfälliga fyndet av kolecystokolonisk fistel under kolecystektomi rapporteras sällan, allt från 0,06% till 0,14% . Ändå är CCF den näst vanligaste kolecystoenteriska fisteln efter kolecystoduodenalen .
2. Fallrapport
en 55-årig kvinna med historia av gallsten kom till akutmottagningen med diffus högra övre buksmärta utan feber. Vid fysisk undersökning var hennes vitala tecken stabila, och hon var afebril. Hon var sjukligt överviktig (BMI = 36) och hade en nondistended buk. Blodprover låg alla inom normala värden utom alat på 400 (normalvärde <31 U/L) och AST på 139 (normalvärde <32 U/L) och en ökning av serum gamma-GT (116 U/L; normalvärde 5-36 U/L) och direkt bilirubin (3,44 mg/dL; normalvärde 0,00–0,30 mg/dL). Buken ultraljud avslöjade flera skuggning gallsten med en vidgad gallgången utan intraluminal gallblåsan luft och pericholecystic vätska.
för närvaron av en dilaterad gemensam gallkanal inkluderade hennes upparbetning en magnetisk resonans (MRI) som visade vanlig gallkanal (CBD) litiasis i prepapillärkanalen i den gemensamma gallkanalen, 4 cm över papillan av Vater associerad med intrahepatisk kanaldilatation av leverns vänstra lob (figurerna 1(A) och 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
(A) Mr som visar en sclero-atrofisk cholecystit med en endoluminal sten. (b) Kolangiografisk rekonstruktion visade en frånvaro av signal i CBD: s pre-papillära kanal, med intrahepatisk kanalutvidgning av leverns vänstra lob.
därefter genomgick patienten en endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) för att behandla CBD litiasis genom sfinkterotomi och stenutvinning.
efter denna procedur blev patientens kliniska och laboratoristiska aspekter normala. Patienten genomgick laparoskopisk cholecystektomi, men under operationen misstänktes en cholecystokolonisk fistel på grund av en nära koppling mellan gallblåsan och den tvärgående kolon. Således utfördes en laparotomi och den kolecystokoloniska fisteln detekterades (Figur 2(A)) och behandlades med kolecystektomi och resektion av kolonfisteln med ta 45-häftapparat (Figur 2(b)). Postoperativ kurs var händelselös och patienten släpptes utan komplikationer på postoperativ dag 6. Den patologiska undersökningen av provet visade kronisk beräknad cholecystit med en fistulös koppling till kolonprov.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) tvärgående kolon slinga (blå pil) tätt vidhäftande till cystisk kanal (gul pil) gallblåsan (ljusblå pil). (b) makroskopiskt utseende av borttagningen kolecystokolonisk fistel.
3. Diskussion
en omfattande genomgång av 160 artiklar publicerade från 1950 till 2006 av Costi et al. avslöjade endast 231 fall av CCF med en fördelning över de olika decennierna ökade från 1950 till idag.
trots att CCF ofta representerar en sen komplikation av gallstenssjukdom, kan det också uppstå som en följd av magsårssjukdom, Crohns sjukdom, malignitet eller trauma . Den exakta etiologin för CCF sekundär till gallstenssjukdom är oklar. Glenn et al. föreslog att akut inflammation i gallblåsan med obstruktion av cystisk kanal möjliggör vidhäftning av gallblåsan till angränsande organ, oftast tolvfingertarmen. Återkommande akut cholecystit främjar sårbildning och ischemi hos gallblåsans vägg och de intilliggande organen, vilket resulterar i ytterligare erosion och slutligen fistulering.
patienter med CCF uppvisar ofta symtom på kolecystit, och preoperativa diagnostiska verktyg misslyckas ofta med att visa fisteln.
ibland kan komplikationerna av bilioenteriska fistlar såväl som stigande kolangit, gallsten ileus, viktminskning, malabsorptionssyndrom, gastrointestinal blödning och malignitet föreslå en diagnos av CCF. De vanligaste presenterande symtomen på nonobstructing biliär-enteriska fistlar är buksmärta, illamående och diarre. Diarre och viktminskning kan förklaras på grund av det faktum att en kolecystokolonisk fistel kan påverka den enterohepatiska cirkulationen, vilket leder till ett malabsorptionssyndrom och en ökning av utsöndringen av vatten och elektrolyter från tjocktarmen. Gallförlust kan delvis kompenseras med en ökad gallsyrasyntes i levern. Men när förlusten är större än vad levern kan kompensera, äventyras fettlöslighet i kosten, vilket leder till steatorrhea . En kolecystokolonisk fistel kan orsaka en tjocktarmsobstruktion med stenpåverkan vid rektosigmoid divertikula . Preoperativa studier kan inkludera ultraljud, CT-skanning, MR, ERCP och barium lavemang, men en korrekt diagnos uppnås ofta intraoperativt . Pneumobilia har ansetts vara associerad med CCF, särskilt om gallblåsan är atrofisk och anatomiskt intill ett annat organ på datortomografi eller ultraljud. I alla fall, Yamashita et al. rapporterade att ERCP var den mest exakta diagnostiska modaliteten för CCF. Wang et al. kunde illustrera CCF med ultraljud, ERCP och magnetisk resonansbildningsteknik i 50% av fallen.
preoperativ diagnos av CCF är dock mycket svår och en feldiagnos kan leda till en utmanande situation för kirurgen, som tvingas byta från en elektiv kolecystektomi till en komplex procedur som vanligtvis involverar adhesiolys och kolonresektion.
av dessa skäl bör guldstandardbehandlingen för nonobstructing biliär-enteriska fistlar vara en öppen kolecystektomi med stängning av fisteln.
vissa aspekter av nyligen föreslagna kirurgiska behandlingar för okomplicerad CCF har analyserats, nämligen effektiviteten av laparoskopisk procedur, sekvensen av resektioner (kolecystektomi och kolonresektion), modaliteten för kolon suturering och det potentiella behovet av en avledning. Sedan 1994 har ett mycket litet antal artiklar rapporterat en laparoskopisk behandling av CCF. Även om dessa författare stödde genomförbarheten av hela proceduren genom laparoskopisk tillvägagångssätt, rapporterade några av dem en lång driftstid och, trots den lilla serien av patienter, ett stort antal omvandlingar på grund av iatrogen kolonperforering . Trots en ny trend mot laparoskopisk utförande av förfarandet för kolecystoenterisk fistel rapporterade en multicenterstudie en mycket hög grad av tidig omvandling (55%). Faktum är att avulsionen av kolecystoenteriska fistlar under laparoskopisk trubbig dissektion inte är en sällsynt händelse , och dess intraoperativa hantering (intrakorporeal “Manuell” sutur) kan vara en krävande färdighet för genomsnittliga laparoskopiska kirurger att utföra på en malacisk kolonvägg. Av dessa skäl, när en CCF detekteras förresten under en rutinmässig laparoskopisk kolecystektomi, kan den kontaktas med en laparotomi som undviker lång driftstid och allvarliga intraoperativa komplikationer.
vårt fall var speciellt eftersom patienten var en ung kvinna, symptomen var ganska frånvarande och det fanns inga tidigare episoder av akut cholecystit. Dessutom misslyckades alla Bildtekniker att visa en CCF. Preoperativt kan CCF inte misstänkas. Således närmade sig sjukdomen laparoskopiskt. Intraoperativt berodde misstänkt för en CCF på den tätt vidhäftande tvärgående kolonslingan till cystisk kanal och gallblåsan, och detta resultat föreslog omvandlingen till laparotomi.
Sammanfattningsvis fick de data som rapporterades i litteraturen känna igen några speciella aspekter av CCF. I närvaro av upprepade episoder av cholecystit, särskilt associerad med CBD-stenar och även i frånvaro av specifika symtom som diarre och utan närvaro av aerobilia, måste misstänkt för en CCF övervägas.
i dessa fall såväl som i de fall som upptäckts intraoperativt kommer kirurgen att hitta ett “kirurgiskt dilemma” på grund av en mycket komplex patologi för att behandla laparoskopiskt för vilket det nästan kommer att vara nödvändigt att utföra en svår laparotomisk kolecystektomi och kolonresektion med därmed ökad driftstid och postoperativa komplikationer.
