ATrain Education

den mänskliga hjärnan är ansvarig för alla funktioner som definierar vem vi är och hur vi relaterar till varandra—våra talanger, vårt intellekt, vår kreativitet, vår förmåga att delta i sport, att kommunicera och att förstå och dela i andras känslor. Stroke kan störa någon eller alla dessa funktioner. Faktum är att de flesta av hjärnan stöder kognitiva och integrativa processer som ligger bakom komplexa system, såsom uppmärksamhet, arbetsminne, kognitiv kontroll och språk som är kritiska för dessa aktiviteter. Ändå har strokeutfallsforskning traditionellt fokuserat på återhämtning av de grundläggande aktiviteterna i det dagliga livet, som att mata sig och gå (Hillis & Tippett, 2014).

studier som har undersökt livskvalitet eller hälsorelaterad livskvalitet efter stroke har fokuserat på motorisk funktion, kommunikation och ADLs. Dessa studier har funnit att ålder, icke-vit ras, nedsatt övre extremitetsfunktion och större antal comorbiditeter är alla förknippade med minskad hälsorelaterad livskvalitet inom den fysiska domänen. Ett större antal comorbiditeter är också förknippade med sämre hälsorelaterad livskvalitet inom området minne och tänkande och strokeöverlevande vars hemipares påverkade den dominerande sidan eller hade ischemisk (snarare än hemorragisk) stroke rapporterade sämre hälsorelaterad livskvalitet inom kommunikationsområdet (Hillis & Tippett, 2014).

vid stroke Cognitive Outcomes and Recovery (SCORE) Lab vid Johns Hopkins University School of Medicine har forskare noterat att strokeöverlevande eller deras vårdgivare ofta rapporterade problem som inte typiskt mäts av strokeskalor—svårigheter i sömn eller kön, överväldigande trötthet, förändring i personlighet och så vidare (Hillis & Tippett, 2014). I ett försök att klargöra problem och problem som inte fångats av traditionella resultatmått som modifierad Rankin-skala, Barthel-indexet och National Institutes of Health Stroke Scale, utvecklade forskare ett undersökningsverktyg fokuserat på kognitiva problem.

den enskilt mest rapporterade viktiga / måttliga konsekvensen av båda överlevande av stroke på vänster halvklot och deras vårdgivare var svårigheter att stava eller skriva. Ordhämtning och humörproblem rapporterades också ofta, liksom högersidig svaghet (Hillis & Tippett, 2014).

höger halvklot stroke överlevande rapporterade trötthet, vänstersidig svaghet, problem med humör, läsning, skrivning, minne och sexuell funktion. Den vanligaste rapporterade viktiga / måttliga konsekvensen av vårdgivare av överlevande av höger halvklot var nedsatt erkännande av andras känslor (förlust av känslomässig empati), identifierad av 50% av vårdgivarna, följt av “andra kognitiva problem”, “förändring i personlighet och beteende” och “walking” (Hillis & Tippett, 2014).

dessa resultat avslöjar att underskott i stavning och skrivning efter vänster halvklotslag och förlust av empati efter höger halvklotslag troligen underskattas som kvarvarande konsekvenser av stroke. Stavning har fått ny betydelse i ett samhälle som bygger på e-post, SMS och online shopping och Bank. Betydelsen av empati i kommunikation och social relation har förstått av samhällsvetare i årtionden, men lite uppmärksamhet har ägnats åt försämringar av empati efter stroke. Ansträngningar för att förstå variablerna som förmedlar dessa underskott och interventioner för att lindra dessa problem är väsentliga för att förbättra livskvaliteten efter stroke (Hillis & Tippett, 2014).

kognitiv försämring och demens

så många som två tredjedelar av strokepatienterna upplever kognitiv försämring eller kognitiv nedgång efter en stroke; ungefär en tredjedel fortsätter att utveckla demens. Risken för kognitiv försämring eller nedgång ökar med en historia av stroke. Risken för att utveckla demens kan vara 10 gånger större bland personer med stroke än de utan. Dödligheten bland strokepatienter med demens är 2 till 6 gånger större än bland strokepatienter utan demens (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

medan kognitiv nedgång kan fortsätta efter stroke förbättras ungefär en femtedel av patienterna med kognitiv försämring. De flesta förbättringar sker under de första 3 månaderna efter en stroke även om återhämtningen kan fortsätta i upp till ett år (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

kognitiv försämring är associerad med minskad ADL och oberoende ADL-funktion och patienter med nedsatt kognition kan kräva långvarig, pågående rehabilitering. Minskad kognition har associerats med minskad förmåga att utföra ADL, med sämre fysisk funktion vid urladdning och med större sannolikhet för dödlighet inom 1 år efter urladdning (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

förekomsten av kognitiv försämring är starkt kopplad till resultat efter stroke. Uppskattningar av kognitiv funktion bedömd 2 till 3 veckor efter stroke förutsäger starkt patienternas praktiska funktion efter 13 månaders återhämtning efter stroke. Dessutom har kognitiv försämring mätt 3 månader efter första stroke någonsin förknippats med ökade risker för dödsfall och funktionshinder 4 år senare (Han et al., 2014).

kognitiv rehabilitering fokuserar på flera områden av kognition som uppmärksamhet, koncentration, uppfattning, minne, förståelse, kommunikation, resonemang, problemlösning, bedömning, initiering, planering, självövervakning och medvetenhet (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

kognitiv rehabilitering syftar till att:

• förstärka, stärka eller återupprätta tidigare lärda beteendemönster
• upprätta nya mönster av kognitiv aktivitet genom kompensatoriska kognitiva mekanismer för nedsatt neurologiska system
• upprätta nya aktivitetsmönster genom externa kompensationsmekanismer som personliga ortoser eller miljöstrukturering och stöd
• gör det möjligt för personer att anpassa sig till deras kognitiva funktionshinder (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014)

apraxi

som tidigare nämnts är apraxi förlusten av förmågan att organisera en rörelse eller utföra en målmedveten handling. Det är en störning i utförandet av rörelse som inte kan hänföras till svaghet, inkoordination, sensorisk förlust, dålig språkförståelse eller uppmärksamhetsunderskott. Apraxi är en försvagning av uppifrån och ner formuleringen av en åtgärd-oförmågan att upprätthålla avsikten att slutföra en rörelse. Som ett resultat påverkas nervsystemet lätt av irrelevant inmatning—en slags patologisk frånvaro.

apraxi är vanligt hos patienter med vänster hemisfärisk stroke, särskilt i lesioner som involverar vänster frontal och parietal lobes. Det kan vara spontant under vardagliga aktiviteter (svårigheter med att klä sig, använda redskap, starta bilen, vrida nycklar för att öppna dörrar). I kan orsaka svårigheter vid utförande av motoruppgifter och blir uppenbart när patienten uppmanas att göra något och verkar oförmögen att initiera eller slutföra uppgiften (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

visuella perceptuella störningar

ensidig rumslig försummelse är en visuell perceptuell störning som kan vara en av de mest inaktiverande funktionerna i en stroke. Försummelse är en sensorisk dysfunktion orsakad av skada på parietalloben där en person inte känner till den kontralaterala (motsatta) sidan av kroppen, inklusive hälften av synfältet. Det orsakar en störning av en persons kroppsschema och rumslig orientering och påverkar en persons balans och säkerhetsmedvetenhet negativt. De som lider av försummelse är ofta omedvetna om att den andra halvan av kroppen existerar och kommer att förneka att något är fel.

Kliniskt är förekomsten av allvarlig ensidig rumslig försummelse uppenbar när en patient kolliderar med sin omgivning, ignorerar mat på ena sidan av plattan och tar hand om endast en sida av kroppen. Emellertid måste symtom på ensidig rumslig försummelse vara ganska allvarliga för att denna försämring lätt ska observeras under utförandet av funktionella aktiviteter. Mer subtila former av ensidig rumslig försummelse kan gå oupptäckt i en sjukhusinställning men är ett stort problem för klientfunktion och säkerhet vid urladdning. Milda symtom på ensidig rumslig försummelse blir uppenbara under aktiviteter på hög nivå som att köra, cykla, arbeta med verktyg eller samtidigt interagera med andra.

ensidig rumslig försummelse har rapporterats ha en negativ inverkan på funktionell återhämtning, längden på rehabiliteringsvistelsen och behovet av hjälp efter urladdning. Medan majoriteten av patienterna som diagnostiserats med visuospatial ouppmärksamhet efter stroke återhämtar sig med 3 månader, har de med svår visuospatial ouppmärksamhet vid första presentationen den värsta prognosen. Förekomsten av ensidig rumslig försummelse har förknippats med sämre funktionellt resultat, sämre rörlighet, längre vistelsetid i rehabilitering och en större chans till institutionalisering vid urladdning från rehabilitering.

det finns för närvarande mer än sextio standardiserade och icke-standardiserade bedömningsverktyg tillgängliga för att bedöma ensidig försummelse. Linje bisection test, Alberts test, single letter annullering test, star annullering test, och Bells test är alla exempel på enkla, penna och papper tester som används för att upptäcka förekomsten av ensidig rumslig försummelse. Alla kan administreras vid sängen på bara några minuter. Patienten måste dock kunna följa instruktioner samt hålla och använda en penna med rimlig noggrannhet för att kunna slutföra dessa typer av tester på ett tillförlitligt sätt. I 2006 Canadian Stroke Rehabilitation Outcomes Consensus Panel valde linjebisektionsverktyget som sin föredragna standard för identifiering av ensidig rumslig försummelse.

i allmänhet kan rehabiliteringsinterventioner för att förbättra försummelsen klassificeras i de som (1) försöker öka patientens medvetenhet om eller uppmärksamhet på det försummade utrymmet och; (2) de som fokuserar på sanering av underskott av positionskänsla eller kroppsorientering.

exempel på interventioner som försöker förbättra medvetenheten om eller uppmärksamhet på det försummade utrymmet inkluderar användning av visuell skanningsomskolning, upphetsnings-eller aktiveringsstrategier och feedback för att öka medvetenheten om försummelsebeteenden.

interventioner som försöker förbättra försummelsen genom att rikta underskott i samband med positionssans och rumslig representation inkluderar användning av prismor, ögonlapp och hemi-rumsliga glasögon, kaloristimulering1, optokinetisk stimulering2, TENS och nackvibrationer.

1kalorisk stimulering: ett förfarande där kallt eller varmt vatten införs i öronkanalen.

2optokinetisk stimulering: användning av visuospatiala mönster som rörliga vita vertikala ränder, slumpmässiga svarta prickar eller andra rörliga mönster för att producera nystagmus.

Afasi

afasi är en förvärvad språkstörning som påverkar en persons förmåga att förstå och producera språk. Den vanligaste formen av afasi uppstår på grund av skador på vänster hjärnhalva; den vänstra halvklotet är dominerande för språk hos 99% av högerhänta (93% av befolkningen). Afasi kan förekomma hos vänsterhänta som ett resultat av skador på höger halvklot—cirka 30% av vänsterhänta med afasi efter stroke har höger halvklot (Teasell et al., 2014).

Afasi drabbar ungefär en tredjedel av strokepopulationen och ungefär 40% fortsätter att ha betydande språkstörning ett och ett halvt år efter stroke (Bronken et al., 2013). Nedskrivning varierar från mild, med svårigheter att hitta ord, till svår, med allvarlig försämring av alla språkmetoder (uttryck och förståelse av tal, läsning och skrivning och användning av språk som ett flexibelt verktyg i vardagen) (Bronken et al., 2013).

det finns en stor mängd bevis som tyder på att hjärnan genomgår en enorm återhämtning och omorganisation av struktur och funktion efter en stroke. Specifika språkliga funktionsnedsättningar, såsom fonologiska störningar1, lexikala semantiska funktionsnedsättningar2 och syntaktiska funktionsnedsättningar3, kan visa betydande återhämtning under de första månaderna efter en stroke (Kiran, 2012).

1fonologiska störningar: en typ av talstörning, även känd som en artikulationsstörning. Kan orsakas av förändringar i strukturen eller formen på muskler och ben som används för att göra talljud. Kan också relateras till skador på delar av hjärnan eller nerverna som styr hur musklerna och andra strukturer fungerar för att skapa tal.

2lexiska semantiska försämringar: en störning i en persons förmåga att känna igen ordformer (ljud, stavning och ordegenskaper) och uppfatta och förstå deras betydelse. Traditionellt associerad med Wernickes afasi.

3syntaktiska försämringar: tal som saknar struktur—traditionellt förknippat med Brocas afasi. Vanligtvis innebär ordbyten och utelämnanden, minskad meningslängd och minskad meningskomplexitet.

återhämtning av språkfunktionen efter stroke tros inträffa i tre överlappande faser, var och en med en unik uppsättning underliggande neurala fenomen:

• akut fas-varar i ca 2 veckor efter lesionens början.
• andra fasen—den subakuta fasen—varar vanligtvis upp till 6 månader efter starten.
• kronisk fas börjar månader till år efter stroke, och det kan fortsätta under resten av personens liv (Kiran, 2012).

även om var och en av dessa faser åtföljs av en enorm mängd fysiologisk förändring, är mycket okänt om de exakta mekanismerna bakom språkåterhämtning vid afasi efter stroke. Det har gjorts flera senaste recensioner som undersöker framsteg inom neuroimaging av återhämtning från afasi, och alla understryker behovet av ytterligare noggrann och systematisk forskning i detta ämne. Även i situationer när språket återvinns är det inte känt om de observerade aktiveringsregionerna verkligen beror på omorganisation av språkförmåga till andra funktionellt kapabla regioner eller på grund av utnyttjande av onormala kognitiva strategier (Kiran, 2012).

den konventionella behandlingen för afasi börjar vanligtvis under sjukhusvistelse i den intensiva rehabiliteringsenheten. Den terapeutiska hanteringen av afasi är en långsiktig process som ofta inte slutar med en fullständig återhämtning av språk-och kommunikationsfunktioner. För många patienter är framstegen mot funktionell kommunikation stadig men långsam, medan andra patienter behöver hjälp för att lära sig kompensationsstrategier för en effektiv kommunikation. Efter urladdning minskar de komplexa problemen i samband med stroke ofta patientens autonomi och kan påverka deras förmåga att fortsätta med öppenvårdsrehabilitering (Agostini et al., 2014).

i en stor studie av kronisk afasi återhämtning fann forskare att den enskilt viktigaste determinanten för återhämtning av talproduktion var tid sedan stroke började, vilket indikerar att förbättringen fortsätter över tiden, även i kroniskt stadium. Hjärnan återhämtar sig från en fokal lesion som stroke genom en mängd olika mekanismer som äger rum vid olika tidpunkter efter starten (Hillis & Tippett, 2014).

tvåspråkig Afasi

den tvåspråkiga befolkningen är stor och växer över hela världen, och tvåspråkig afasi blir allt vanligare. Beteendemönstren som observeras i tvåspråkig afasi är komplexa och involverar två (eller flera) språk, vars återhämtning inte alltid följer enspråkiga mönster. Med tanke på de nästan oändliga möjliga kombinationerna av språkpar är frågan om tvåspråkig afasi-terapi en stor utmaning. Även den mest avantgardistiska utbildningspolitiken som syftar till att utbilda tvåspråkiga talspråkiga patologer kommer sannolikt att ge endast partiella lösningar på den kliniska hanteringen av denna befolkning.

tvåspråkighet ställer utmaningar när det gäller bedömningen och interventionen till tvåspråkiga kliniska populationer, särskilt de som lider av kognitiv försämring. Komplexiteten i denna fråga sträcker sig långt utöver den språkliga kunskap som krävs för att interagera med patienten. Utöver språk finns det kommunikation, vilket är viktigt för förståelsen—vad som är normalt och vad som inte är—i samband med en given kultur.

frågan om språkstörning hos tvåspråkiga människor har intresserat kognitiva neurovetenskapsmän i mer än ett sekel. Detta har lett till utvecklingen av tvåspråkiga afasi—tester för en mängd olika språkpar, bland annat det tvåspråkiga Afasi—testet (BAT) – utvecklat för mer än 59 språk-och den flerspråkiga Afasi-undersökningen utvecklades på sex språk. Dessutom finns det test normaliserade på flera språk, såsom Aachen-Afasi och Boston Diagnostic Afasi Examination. Dessa tester ger en språkligt giltig bedömning av tvåspråkig afasi.

nyligen har forskare fokuserat på den komplexa frågan om tvåspråkig afasi språkterapi, med syftet att utveckla de mest effektiva förfarandena för att utlösa språkåterhämtning i denna population. Detta är ett relativt nytt fält och ett komplext, med tanke på att det kräver jonglering av komplexiteten i tvåspråkig språkbehandling, vilket motsvarar mer än bara additiv bearbetning av två språk.