Att tydliggöra CLARE
den kliniska enheten som kallas kontaktlinsinducerad akut röda ögon, eller CLARE, är en inflammatorisk reaktion i hornhinnan och konjunktiva associerad med kontaktlinsslitage över natten. Det kallas också ofta akut röda ögon eller tätt linssyndrom. Ofta kommer patienten att presentera för din övning med mörka solglasögon eller klämma en låda med vävnader i ett försök att klara sina symtom. Medan behandlingen är relativt enkel kan episoder av detta tillstånd återkomma; således är vårt jobb som kliniker inte bara att behandla tillståndet i sitt akuta stadium, utan också att utbilda patienten och ge dem verktygen för att återvända till linsslitage på det hälsosammaste sättet.
tecken och symtom
CLARE kännetecknas vanligtvis av plötslig uppkomst av ensidig ögonsmärta, fotofobi, epifora och okulär irritation. Medföljande slitslampskyltar inkluderar diffus konjunktival och limbal hyperemi, liksom närvaron av flera hornhinnepitel och subepiteliala infiltrat. Den infiltrativa reaktionen är i allmänhet belägen i hornhinnans periferi och mittperiferi; när natriumfluoresceinfläck instilleras i ögat uppvisar de infiltrativa områdena vanligtvis inte överliggande punktfärgning, vilket indikerar minimal epitelial involvering.3,4 i mer allvarliga fall av CLARE kan hornhinneödem eller främre uveit också vara närvarande, även om dessa tecken inte är vanliga.1,2 synskärpa påverkas vanligtvis inte.
det är klokt att fråga patienter som uppvisar CLARE-symtom om eventuella nya sjukdomar, inklusive symtom på förkylning som huvudvärk, trötthet och rinnande näsa. Ofta är infektioner i övre luftvägarna associerade med gramnegativa organismer som Haemophilus influensa.1,2 En studie visade att patienter som koloniserades med H. influenzae var mer än 100 gånger så troliga att de hade ett CLARE eller infiltrativt svar än de personer som inte koloniserades med denna bakterie.5
akut kontaktlinsassocierad röda ögonpresentation hos en 28-årig indisk man. Han noterade associerad suddig syn, känsla av främmande kropp och fotofobi. Efter en 10-dagars kurs av tobramycin / dexametason suspension QID och konserveringsfria artificiella tårar varje timme för lättnad rapporterade han en signifikant förbättring av symtomen. (Fall och foto med tillstånd av Kelli Theisen, OD.)
fallhistoria och utvärdering
vanligtvis är det mest tillförlitliga sättet att korrekt diagnostisera CLARE med en fullständig fallhistoria och bedömning av de ovan nämnda symtomen. Per definition är CLARE förknippad med att sova medan du bär kontaktlinser.2,3 detta kan vara allt från en kort eftermiddagslur till en hel natt med förlängd slitage—det faktum att ögat är stängt under en längre tid är nyckeln till vår diagnos. Så överväg att fråga alla dina kontaktlinspatienter hur många gånger per vecka de sover eller sover i sina linser som en del av din rutinhistoriska sekvens.
kunskap om patientens vanliga linstyp och bärschema kan också ha något värde i våra diagnostiska överväganden. Konventionellt är CLARE förknippad med snäv passform eller dålig rörelse med förlängd slitage, låg syrepermeabilitet, hydrogellinser med hög vattenhalt. Observera dock att CLARE också kan orsakas av utökat slitage av silikonhydrogellinser, som har ökat betydligt i marknadsandelar i USA under det senaste decenniet.1,6 CLARE har rapporterats förekomma hos 34% av patienterna med hydrogellins med kontinuerligt slitage och mindre än 1% av patienterna med förlängd användning av silikonhydrogel.7-9 rapporter har också kopplat CLARE till utökade slitgasgenomsläppliga (GP) linser, silikonelastomerlinser med hög syrepermeabilitet och överkläder av mjuka kontaktlinser för daglig engångsbruk.10
i avsaknad av en utvärdering av linspassning kan historikfrågor angående timmar per dag av linsslitage och svårigheter med linsavlägsnande i slutet av dagen hjälpa till vid diagnos. Om du kan bedöma linsen på ögat, var särskilt uppmärksam på linsrörelser och push-up-testresultat. Observera dock att det finns rapporterade fall av CLARE som förekommer med välpassade kontaktlinser som visar tillräcklig rörelse.10,11
etiologi
medan etiologin för CLARE inte är fullständigt förstådd klassificeras den generellt som en inflammatorisk händelse i hornhinnan och konjunktiva. Allmänna riskfaktorer inkluderar slitage på linser med hög vattenhalt, slitage på tätt passande linser och historia av en ny infektion i övre luftvägarna.2
en vanligt citerad orsak till CLARE är kolonisering av linsytan med gramnegativa bakterier, specifikt H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa och Serratia marcescens.12 ett inflammatoriskt svar utlöses av endotoxiner som frigörs genom nedbrytning av bakteriecellväggar. Tillståndet förvärras i den täta linsmiljön på grund av linsens uttorkning, minimal linsrörelse, minskad tårutbyte och hypoxi.1,7,10,12,13
i den inflammatoriska processen sker limbal vasodilation följt av frisättning av vita blodkroppar och sedan infiltrering av den skadade vävnaden med polymorfonukleära leukocyter och andra celler. Denna samling av inflammatoriska celler i hornhinnan bildar vad vi kallar ett infiltrat. Resultatet är CLARE och dess associerade tecken på konjunktival hyperemi och hornhinnepitel och subepiteliala infiltrat.7
differentialdiagnos
i ett fall som kan vara CLARE eller annan infiltrativ händelse (cie), är det viktigaste att överväga om det presenterande tillståndet är infektiöst eller icke-infektiöst.
på grund av dess synhotande potential om den lämnas obehandlad, bör mikrobiell keratit (MK) vara högt på listan över skillnader i alla kontaktlinsbärare som presenterar med röda ögon. För att skilja MK från andra CIEs, leta efter ett diskret område med fluoresceinfärgning, vanligtvis större än 1 mm diameter och ofta belägen i den centrala hornhinnan. Det kan också finnas locködem, en reaktiv ptos och mer måttliga till svåra smärtsymptom som förvärras med linsavlägsnande. Främre kammarceller och flare och mucopurulent urladdning är vanligare i MK än CLARE och CLPU.3 en positiv bakteriekultur eller närvaron av tårfilmsexsudat kan också hjälpa till att göra en MK-diagnos.
CLARE kan också likna tillstånd som kontaktlinsinducerat perifert sår (CLPU) och infiltrativ keratit (IK).3 men medan CLARE vanligtvis presenterar flera små fokala och diffusa infiltrat som inte fläckar med fluorescein, karakteriseras CLPUs som enstaka cirkulära fokala infiltrat upp till 2 mm i diameter som tar upp fluoresceinfläck. IK är förknippat med Stafylokocköverkänslighet och kan förekomma i ett eller båda ögonen som visar flera små infiltrat med eller utan hornhinnefärgning. En noggrann historia och spaltlampundersökning kan hjälpa till att styra din diagnos.
de återstående Cie: erna kategoriseras som asymptomatiska och kliniskt obetydliga.3 asymptomatisk infiltrativ keratit (AIK) och asymptomatiska infiltrat (AI) skiljer sig helt enkelt från CLARE genom att de ses på fysisk undersökning men inte har några klagomål. Andra skillnader att överväga inkluderar: klamydial konjunktivit, trakom, adenoviral infektion, epidemisk keratokonjunktivit, Stafylokockmarginal keratit, Thygesons ytliga punkterade keratit och herpes simplex keratit.14
behandling och hantering
hantering av CLARE börjar alltid med avbrytande av kontaktlinsslitage. Utöver det är tillståndet ofta självbegränsande och kanske inte kräver terapeutisk intervention—i många fall räcker palliativ behandling med artificiella tårar. Vi föreskriver dock ofta ytterligare terapeutiska alternativ för att främja läkning och förbättra patientkomforten. Beroende på svårighetsgrad kan infiltraten ta dagar till veckor efter att linsslitaget upphört att läka.
eftersom många av tecken och symtom på CLARE efterliknar mikrobiell keratit, är det klokt att införa natriumfluorescein och bedöma hornhinnans integritet för eventuella epitelstörningar. Vanligtvis finns det minimal eller ingen epitelial störning med CLARE; men om det finns hornhinnefärgning närvarande i samband med ett infiltrat, diagnosen inte längre tydlig och lesionen blir misstänkt för MK. I sådana fall garanterar konservativ hantering att man använder ett aktuellt antibiotikum under minst de första 48 timmarna av behandlingen. Vissa utövare kanske föredrar att ta itu med både inflammation och risk för infektion så snabbt som möjligt genom att förskriva en kombination topisk antibiotikum/steroid från början. Rekommenderad uppföljning är dagligen tills tecken på förbättring visas.
i fall där fotofobi är särskilt symtomatisk, eller där det finns en medföljande främre uveitkomponent, är applicering av ett topiskt cykloplegiskt medel motiverat under minst de första 24 timmarna. Aktuella och orala NSAID är också effektiva tilläggsbehandlingsalternativ för att dämpa obehaget. Om celler och flare kvarstår, överväga tillsats av en topisk steroid till regimen.
efter fullständig läkning kan patienter återuppta linsslitage med en ny lins direkt ur injektionsflaskan eller blisterförpackningen. Överväg att ändra linspassning, material, modalitet och/eller ersättningsschema innan du återupptar linsslitaget för att minska risken för återfall. Till exempel, om den vanliga linsen var en tät passform, försök att välja olika baskurva eller diameter för att förbättra rörelse och centrering. Om patienten har en historia av linsmissbruk eller överkläder, byt dem till en daglig engångslinsdesign istället. Överväg också att sätta in patienter i GP-linser-patienter med en historia av mjuka linskomplikationer anpassar sig ofta väl till GP-linser och uppskattar fördelarna de ger.
det är viktigt att notera att återfall av inflammatoriska komplikationer kan hända hos 50% till 70% av bärare som återupptar hydrogel utökat slitage efter upplösning av deras första episod av CLARE.15 dessutom behåller patienter som har haft en CLARE-episod högre nivåer av limbal injektion, bulbar injektion och konjunktivalfärgning efteråt jämfört med kontroller.9 noggranna undersökningar av slitslampor och kortare intervall mellan kontaktlinsmöten efter en CLARE-episod kan vara den bästa metoden att följa baserat på din kliniska bedömning.
framför allt spelar patientutbildning en viktig roll för att förhindra infiltrativa händelser i hornhinnan som CLARE. Att betona vikten av lämplig linsbyte, slitage och vårdplaner för alla dina kontaktlinspatienter kan främja bättre patientföljsamhet till våra rekommendationer.
patienter bör rådas att sluta använda sina linser när de är sjuka och när linsslitage är obehagligt eller smärtsamt, särskilt när ögonen är stängda. För patienter som har haft en CLARE-episod kan det också vara till hjälp att betona risken för återfall samt en översyn av symtom att se upp för. Var noga med att också ge ett enkelt sätt för patienter att kontakta ditt kontor i händelse av en framväxande fråga så att de hamnar i bästa möjliga händer om en annan komplikation skulle uppstå.
Dr.Sicks är biträdande professor vid Illinois College of Optometry i Chicago. Hon är involverad i kontaktlinsdidaktisk läroplan och fungerar också som en klinisk behandlande läkare i Illinois Eye Institute Cornea Center for Clinical Excellence.
1. Dumbleton K, Jones L. utökat och kontinuerligt slitage. i klinisk Manual för kontaktlinser. E. Bennett och V. Henry, Red. Williams och Wilkins. 2008:410-443.
2. Stapleton F, Keay L, Jalbert I och Cole N. epidemiologin för kontaktlinsrelaterade infiltrerar. Optom Vis Sci. 2007;84(4):257-272.
3. Han är en av de mest kända. Klinisk karakterisering av hornhinnesinfiltrativa händelser observerade med mjuk kontaktlinsslitage. Hornhinna. 2003;22(5):435-442.
4. Sankaridurg PM, Holden BA, Jalbert I. biverkningar och infektioner: vilka och hur många? I e. Sweeney D, Silikonhydrogeler: kontaktlinser med kontinuerligt slitage (s.217-274). Oxford: Butterworth-Heinemann.
5. Sankaridurg PR, Willcox MD, et al. Haemophilus influenzae vidhäftande till kontaktlinser associerade med produktion av akut okulär inflammation. J Clin Microbiol. 1996;34(10):2426-2431.
6. Nichols JJ. Årsredovisning: Kontaktlinser 2013. Kontaktlinsspektrum; 29 (Januari 2014): 22-28.
7. Zantos SG, Holden BA. Okulära förändringar i samband med kontinuerligt slitage av kontaktlinser. Australian Journal of Optometry. 1978;61(12):418-26.
8. Nilsson, S. sju dagars utökat slitage och 30-dagars kontinuerligt slitage av mjuka silikonhydrogelkontaktlinser med hög syreöverföring: en randomiserad 1-årig studie av 504 patienter. CLAO J. 2001; 27 (3): 125-36.
9. Stapleton F, Keay L, Jalbert I, Cole N. Förändrat Konjunktivalrespons Efter Kontaktlinsrelaterad Hornhinneinflammation. Hornhinna. 2003;22(5):443-7.
10. Sankaridurg PM, Vuppala N, Sreedharan A, et al. Gramnegativa bakterier och kontaktlinsinducerade akuta röda ögon. Indiska J Oftalmol, 1996;44(1):29-32.
11. Crook, T. Corneal infiltrerar med röda ögon relaterade till varaktighet av förlängt slitage. J Am Optom Assoc. 1985;56(9):698-700.
12. Han är en av de mest kända i världen. Gramnegativa bakterier kan inducera kontaktlinsrelaterade akuta röda ögon (CLARE) svar. CLAO J. 1996; 22 (1): 47-52.
13. Bindemedel PS. De fysiologiska effekterna av förlängda slitage mjuka kontaktlinser. Oftalmologi. 1980;87(8):745-9.
14. Robbie MW, Comstock TL, Kalsow CM. Kontaktlinsassocierade Hornhinneinfiltrat. CLAO J 2003;29 (3): 146-54.
15. Sweeney DF, Grant T, Chong MS, et al. Återfall av akuta inflammatoriska tillstånd med hydrogel förlängd slitage. Investera Oftalmol Vis Sc 34: S1008.
