axillär inställning till axeln
– indikationer:
– används oftast för främre axelrekonstruktioner
– positionering: 
– strandstol w/ full tillgång till bakre delen av axeln;
– håller axeln i flexion, kommer att slappna av axeln & underlätta exponering;
– tänk på Mconnel – Axelpositioneraren;
– referenser:
– förebyggande av skador på brachial plexus sekundärt till felaktig placering av patienten under operationen. 
– snitt:
– snitt är märkt med nål i större axillär hudvikt med armen adducerad;
– beroende på patientens storlek kommer snittet att passera upp mot koracoidprocessen;
– hudinsnitt börjar i axilla och är centrerat över pectoralis major senan;
– om ett större snitt krävs, förläng det mot coracoid;
– huden måste mobiliseras genom att undergräva ett skikt med full tjocklek av subQ-vävnad som ligger över fascia;
– identifiera coracoid som fungerar som ett landmärke för brachial plexus (liggande medialt) och cephalic venen
(liggande inferiorly);
– Delto-Pectoral intervall:
– hud och subkutan vävnad undergrävs upp till nivån av koracoidprocessen;
– cephalisk ven: markerar platsen för deltopectoral intervall;
– cephalisk ven fortsätter överlägset över koracoiden på väg till subklavian venen;
– om cephalisk ven inte är synlig, leta efter en fettremsa som kan ligga över venen;
– i de flesta fall dras venen in i sidled (längs med deltoiden) eftersom den vanligtvis är mer vidhäftande till
deltoid (bevarar deltoidens venösa dränering) och eftersom deltoidgren av thoracoacromial artär
ligger parallellt och lateralt till cephalisk ven och levererar blod till deltoid;
– det enklaste sättet att utveckla deltopectoralintervallet är att dissekera nedåt bara medialt till cephalic venen;
– undvik frestelsen att definiera intervallet mellan de ytliga muskelfibrerna;
– ofta ligger det sanna intervallet mer lateralt än förväntat;
– deltopectoral intervall kan utvecklas hela vägen upp till nyckelbenet, men i de flesta fall finns det inget behov av att lossa deltoid från nyckelbenet;
– i övre 1/3 av deltopectoral intervall, gren av thoracoacromial artär & lateral pectoral nerv denna bunt är cauterized och transected;
– subdeltoid och subpectoral utrymmen:
– dessa utrymmen måste utvecklas genom trubbig dissektion ner till deras muskulösa Infogningar;
– ibland är den mediala kanten av deltoiden täckt av clavi-pectoral fascia, i vilket fall den ska transekteras kraftigt för att möjliggöra inträde tillsubdeltoidutrymme;
-i övre 1/3 av deltopectoral intervall, gren av thoracoacromial artär & lateral pectoral nerv denna bunt är cauterized och transected;
– vid denna punkt kan en självhållande retraktion sättas in under varje muskel;
– extensile åtgärder:
– i allmänhet öppnas deltopectoral spåret distalt tills införandet av pectoralis uppnås;
– deltoidmuskel:
– främre 1/3 av deltoidinsättningen kan höjas för ytterligare posterolateral exponering;
– vid tillfälle kan en liten del av deltoiden dissekeras från nyckelbenet, vilket gör att muskelfliken kan reflekteras mer i sidled;
– pectoralis muskel:
– incise cephalad 1-3 cm av pectoralis major senan inorder för att uppnå bättre exponering av den underlägsna delen av subscapularis senan
(och bättre skydd av axillärnerven);
– att lossa de övre 1-2 cm av pectoralis kommer också att bättre visualisera den underlägsna kapseln & axillär nerv, som passerar precis sämre än kapseln;
– om axeln har en allvarlig inre rotationskontrakt, överväga frisättning av hela senan;
– Observera att de återstående inre rotatorerna är intakta (latissimus, teres major och subscapularis);
– använd det långa huvudet på bicepsna för att hjälpa till att lokalisera införandet av pectoralis (placera armen i bortförande och inre rotation kan också hjälpa till med exponering);
– bicepsens långa huvud kommer ut från bicipitalspåret vid en punkt strax ovanför införandet av pectoralis och kan skadas när
pectoralis – införandet är delvis snittat;
– Clavipectoral Fascial Incision:
– när deltopectoralintervallet har utvecklats fullt ut exponeras clavipectoral fascia (som är mest framträdande lateral till koracoidmuskler);
– clavipectoral fascia skiljer sig från de djupare vävnader, eftersom det inte kommer att röra sig med inre och yttre rotation;
– spetsen av coracoid och den sammanfogade senan (kort huvud av biceps och coraco-brachialis) identifieras;
– clavipectoral fascia delas sedan vertikalt bara lateralt till den sammanfogade senan, upp till coracoacromial ligament, exponerar subscapularis sena & mindre tuberositet.
– proximalt är fascia uppdelad vid en punkt precis lateral mot koracoiden;
– snittet bärs distalt till nivån på den främre circumflexen;
– dessa kärl markerar nivån på subscapularis-senan;
– identifiering av muskulatur:
– musculocutaneous nerv kan vanligtvis palperas på djup yta av coracobrachialis;
– nerv kommer in bakre delen av coracobrachialis ca 5 cm distalt till coracoid spets men kan vara så nära som 1 till 2 cm;
– retraction:
– ofta en “Charnley typ” av självhållande retractor sätts in under deltoiden medialt och coracobrachialis lateralt;
– coraco-acromial ligament:
– hos patienter med traumatisk artrit eller DJD kan axlarna vara täta och därför kan ligamentet delvis snittas för bättre
exponering av den övre delen av subscapularis;
– hos patienter w/ reumatoid artrit eller manschett tårartropati kan excision av CA – ligamentet destabilisera axelartroplastiken;
– pectoralis sena:
– i vissa fall är det nödvändigt att lossa de övre 1-2 cm av pectoralis major senan iför att bättre visualisera kapseln;
– detta ger bättre visualisering av underlägsen kapsel & axillär nerv, som passerar bara sämre än kapseln;
-sub – detoid Space:
-höj djup yta av deltoid (sub – deltoid Bursa);
– lateralt kommer detta att gå in i subakromial Bursa;
– biceps senan bör nu exponeras (internt rotera armen);
– ibland täcks deltoidens medialkant av clavi-pectoral fascia, i vilket fall den bör transekteras kraftigt för att möjliggöra inträde i sub-deltoidutrymmet;
– sammanfogad sena:
– när deltopectoralintervallet har utvecklats fullt ut exponeras clavipectoral fascia (som är mest framträdande lateral till den deltoida delen av den deltoida delen); coracoid muskler);
– spetsen av coracoid och den sammanfogade senan (kort huvud av biceps och coraco-brachialis) identifieras (fascia – kanten är ofta mer lateral än vad man ofta tror);
– sidokanten av clavipectoral fascia skiljer sig från de djupare vävnaderna, eftersom den inte kommer att röra sig med inre och yttre rotation;
– clavipectoral fascia delas sedan vertikalt bara lateralt till den sammanfogade senan, upp till coracoacromial ligament, exponerar subscapularis tendon & mindre tuberositet.
– Djup Retraktion:
– identifiera coraco-acromial och coraco-humeral ligament;
– coraco-humeral ligament identifieras bäst med armen i yttre rotation när ligamentet passerar vidare till tuberositeterna;
– CA – ligamentet kan frisläppas men många kirurger kommer att bevara coracohumeral ligament, så att det kan fungera som ett överlägset ankare för vertikal kapselförskjutning;
– före placering av retraktorer är det nödvändigt att identifiera muskelkutan nerv som vanligtvis ligger bara medial till den sammanfogade senan och muskeln;
– i rapporten från EG McFarland et al undersökte författarna förhållandet mellan brachial plexus och glenoid och subscapularis – muskeln och utvärderade närheten av retraktorer som användes vid främre axelkirurgiska ingrepp till brachial plexus;
-8 frystfrysta kadaveriska axlar exponerades av en deltopectoral tillvägagångssätt;
– subscapularis – muskeln delades i mitten och dissekerades för att avslöja kapseln under den;
– kapseln delades vid slutet av en Steinmann-stift placerades i ekvatorn för glenoidfälgen under direkt visualisering;
– brachial plexus och axillärartär var inom 2 cm från glenoidfälgen, med brachial plexus så nära som 5 mm i vissa fall;
– det fanns ingen statistiskt signifikant förändring i avståndet från glenoidfälgen till den muskulokutana nerven,
axillärartär, medial sladd eller bakre sladd med armen i olika grader av bortförande;
– retraktorer placerade ytliga mot subscapularis – muskeln eller används längs den scapulära nacken i alla testade positioner;
– ref: Det anatomiska förhållandet mellan Brachial Plexus och Axillärartär till Glenoid implikationer för främre axelkirurgi
– därefter sätts Balfour Charnley-upprullningsdon in;
– blad placeras djupt mot deltoiden och den sammanfogade senan;
– Balfours inre lem bör vara bara kaudal mot korakoidspetsen;
– överlägsen exponering om det underlättas med en Chandler-Spade i subakromialt utrymme;
– alternativt överväga användning av Mallon-upprullningsdonet:
– Subscapularis Bursa:
– subscapularis bursa dissekeras av subscapularis – senan, w/ care för att undvika att skada den underliggande främre humerala omkretsen
arterieller dess grenar;
– identifiering av den Muskulokutana nerven
– identifiering av axillärnerven
– transektion av Subscapularis
– Caspsulär transektion:
– yttre rotation av humerus ger bättre kapselexponering och slappnar av nerven;
– sätt in en trubbig retractor inferiorly för att skydda axillärnerven, sätt in två enstaka hudkrokar för att höja kapseln överlägset och
placera den under spänning; 
– vertikalt transect kapseln vid en punkt halvvägs mellan den mindre trochanteren och glenoidkanten;
– bär detta vertikala kapselinsnitt överlägset in i rotatorintervallet, vilket omvandlar kapselinsnittet till en T
(eftersom rotatorintervallet ligger i horisontell riktning);
– i slutet av fallet stängs de överlägsna och underlägsna kapselkapselflikarna (och förkortas) för att flytta
den underlägsna kapseln i en överlägsen riktning;
– den vertikala delen av snittet stängs anatomiskt (så att det inte blir någon förlust av yttre rotation)
