bakteriella, virus-och svampinfektioner i centrala nervsystemet

bild: “Herpes zoster” av Fisle. Licens: CC BY 3.0

guldstandard Cerebrospinalvätskeundersökning

introduktion

meningit definieras som infektion och inflammation i pachymeninges.

de olika typerna av hjärnhinneinflammation kan klassificeras baserat på orsaken till infektionen:

• bakteriell meningit: Detta är den vanligaste orsaken till hjärnhinneinflammation. Det är en vanlig sjukdom i utvecklingsländerna.
• virala orsaker till CNS-infektioner: detta inkluderar herpes-och varicellavirus. Encefalit orsakas också av virus.
• parasitiska orsaker: dessa är mycket sällsynta på grund av höga hygienstandarder. De har associerats med immunsuppression.

huvudskälet till klassificering enligt etiologi är att:

• differentiera patogenklasserna och bestäm därmed det exakta terapeutiska tillvägagångssättet; och
• för att lättare diagnostisera hjärnhinneinflammation i framtiden.

behandling med antibiotika bör endast övervägas om en bakteriell infektion i centrala nervsystemet (CNS) misstänks!

guldstandarden för diagnos av meningit är en ländryggspunktur med cerebrospinalvätska (CSF) undersökning för vissa parametrar. Följande aspekter undersöks i GSR:

• cellantal och celldifferentiering
• glukos och protein
• mikrobiologisk patogendetektion: direkt patogendetektering med mikroskopi, polymeraskedjereaktion (PCR), antigendetektering och odling och indirekt patogendetektering med intratekal produktion av antikroppar mot patogener

översikt över typiska CSF-fynd vid CNS-infektioner

tabell: A. Bender et al. (2013). Mediscript Neurologi. Elsevier. s. 191, flik. 7.2.

bakteriella infektioner i centrala nervsystemet

akut bakteriell meningit

epidemiologi av bakteriell meningit

vid akut bakteriell meningit infekteras hjärnhinnorna och subaraknoidhålan. I Europa är förekomsten 2-6 fall per 100 000 personer. Sjukdomen är betydligt vanligare i meningismusbältet i Afrika söder om Sahara. Empiric antibiotic therapy is administered based on the age-specific pathogens associated with the disease.

• Newborns: Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes ⇒ Therapy: cefuroxime and ampicillin
• Children: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ⇒ Therapy: ceftriaxone
• Adults: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes (in > 50-year-olds) ⇒ Therapy: ceftriaxone and ampicillin

klinisk bild av bakteriell meningit

Kardinalsymtom: huvudvärk, nackstivhet, feber och minskad vaksamhet (symtomen förekommer inte alltid i denna kombination!)

patienter uppvisar ofta följande symtom: illamående, kräkningar, svimmelhet och fotofobi. En tredjedel av patienterna uppvisar fokala neurologiska underskott såsom kranialnervpalsier (mestadels kranialnerver 3 och 6), känslighetsförluster och talstörningar; en tiondel är också närvarande med kranial nervskada. Kernings tecken och Brudzinskis tecken kan vara positiva (se artikeln om neurologisk undersökning). Vid infektioner med Neisseria är blödning i huden möjlig i samband med Waterhouse-Friderichsen syndrom.

diagnos av bakteriell meningit

CSF-undersökning: diagnosen är baserad på undersökningen av CSF. Patogenerna i CSF kan detekteras med hjälp av Gram-fläcken, CSF-kulturer, antigensnabbtest, PCR och blodkulturer. Fall av akut bakteriell meningit ger följande bild (före behandling):

• mer än 1000 celler / ubicl, granulocyter dominerar
• Protein och albumin
• glukos, CSF / serumglukosförhållande< 0.3
• laktat

blod: differentialblodantalet visar mestadels leukocytos med vänster skift, C-reaktivt protein (CRP) och prokalcitonin .

Avbildning: CT i skallen avslöjar följande:

• tecken på ökat kranialtryck som ett resultat av diffus hjärnödem eller hydrocephalus
• förändringar i densitet på grund av ansamlingar av purulens i ventriklarna
• abscesser
• inflammatoriska foci i paranasal sinus och mastoid

behandling av bakteriell meningit

för vuxna med pneumokock meningit föreslås adjuvansbehandling med dexametason för närvarande (från och med 2019). Studier visar minskad dödlighet samt en minskning av biverkningar som hörselnedsättning.

prognos för bakteriell meningit

bakteriell meningit är associerad med hög dödlighet. Tjugo procent av alla patienter dör av infektioner orsakade av patogenerna pneumokocker och Listeria. Vid akut bakteriell meningit orsakad av S. aureus kan dödligheten vara så hög som 20-40%. Möjliga biverkningar är bland annat hörselskador, neuropsykologiska underskott, hemipares, epileptiska anfall och kranialnervpalsier.

funktioner av meningokock meningit

N. meningitidis överförs via droppinfektion. I misstänkta fall måste de drabbade patienterna isoleras fram till 24 timmar efter starten av antibiotikabehandling. Personer som har haft kontakt med de infekterade patienterna ska ges profylax efter exponering bestående av rifampicin och ciprofloxacin/eller ceftriaxon.

meningokock meningit är föremål för obligatorisk rapportering vid folkhälsoavdelningen.

tuberkulär meningit

epidemiologi av tuberkulär meningit

patogenerna som är ansvariga för tuberkulär meningit är mykobakterier i Mycobacterium tuberculosis-komplexet. Denna subakut eller kroniskt pågående sjukdom presenterar ofta som basal meningit (infektiös reaktion fokuseras på de basala hjärnområdena, särskilt hjärnstammen).

statistik för aktiv tuberkulos:

• tuberkulos är en av de tio bästa dödsorsakerna över hela världen.
• år 2018 uppskattades 10 miljoner människor av tuberkulos.

klinisk presentation av tuberkulär meningit

de kliniska symtomen på tuberkulär meningit är främst feber, meningismus, huvudvärk, illamående och kräkningar. Hos 50% av patienterna förekommer kranialnervpalsier, störningar i vaksamhet och förvirringssyndrom. Om encefalit eller tuberkulom uppstår är epileptiska anfall också möjliga.

diagnos av tuberkulär meningit

CSF-undersökning: pleocytos med 50-400 celler/securil, protein , glukosbakitis (CSF/serumglukosförhållande < 0,5) och laktat .

Frisättningsanalyser av interferon-sackarios: Dessa analyser mäter t-cellfrisättningen av interferon-Aci, efter att ha stimulerats av antigener som är specifika för tuberkulos.

mikrobiologi: när patogendetektering i CSF utförs med Ziehl-Neelsen-fläcken, Auraminfläcken, PCR och kulturer kan syrafasta stavar hittas. Vänta inte tills den slutliga patogendetekteringen innan behandlingen påbörjas (som vid akut bakteriell meningit)!

Avbildning: cerebrala förändringar i tuberkulos är ofta synliga vid magnetisk resonansavbildning (MRI) eller datortomografi (CT).

• Hydrocephalus
• ackumulering av basalt kontrastmedel
• massor av CNS-tuberkulom
• ischemisk infarkt i fall av associerad vaskulit

behandling av tuberkulär meningit

anti-tuberkulosläkemedel administreras i följande faser:

en intensiv fas:

Detta är en fyrfaldig kombination som används som standardterapi som inkluderar isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och etambutol. Läkemedlen administreras under direkt övervakning för överensstämmelse.

Dexametason administreras före eller i kombination med initialdosen. Det har visat sig minska dödligheten om den administreras korrekt enligt riktlinjerna.

Fortsättningsfas:

Rifampicin och isoniazid fortsätter i ytterligare 6 månader och botemedel måste bekräftas innan läkemedlen dras ut.

prognos för tuberkulär meningit

om ingen antibiotikabehandling administreras kan tuberkulär meningit vara dödlig. Om lämplig behandling administreras reduceras dödligheten med ungefär 20%. Cirka 30% av de drabbade personerna har åtföljande symtom som hydrocephalus, organiskt hjärnsyndrom, kranialnervpalsier, ataxi och epileptiska anfall.

hjärnabcesser

Etiologi av hjärnabcesser

en hjärnabscess är en bakteriell infektion i hjärnan.

Hjärnabcesser kan bildas på flera sätt: via överföring av meningeal foci, via hematogen överföring och genom iatrogena orsaker under kirurgiska ingrepp. De ansvariga patogenerna är mestadels streptokocker, anaerober, gramnegativa enterobakterier, Pseudomonas och S. aureus. Svampar och parasiter kan också vara ansvariga för immunbristrelaterade abscesser.

klinisk presentation av hjärnabcesser

det finns ett brett utbud av symtom som kan utvecklas under dagar eller veckor. Dessa inkluderar följande:

• huvudvärk
• feber
• illamående och kräkningar
• epileptiska anfall
• neurologisk undersökning: vaksamhet och meningismus

diagnos av hjärnabcesser

laboratorie -, mikrobiologi-och bildbehandlingsprocedurer: bland laboratorieparametrar ökas CRP mestadels. CSF-undersökning är inte nödvändig eftersom resultaten är för vaga. Det är oerhört viktigt att undersöka abscessmaterialet via bakterieodling, PCR och test för svampar och mykobakterier.

behandling av hjärnabcesser

prognos för hjärnabcesser

med snabb och lämplig behandling är dödligheten < 10%.

neuroborrelios

epidemiologi av neuroborrelios

neuroborrelios utlöses av bakterien Borrelia burgdorferi, som överförs av fästingar. Förekomsten av denna sjukdom är 50-100 fall per 100 000 personer. Den regionala spridningen av infekterade fästingar är mycket annorlunda och bör beaktas för diagnos.

kliniska egenskaper hos neuroborrelios

symtomen på neuroborrelios fortsätter vanligtvis i tre steg:

Steg 1: Bildning av erytem migrans-cirkulärt begränsad hudrodnad som oftast utvecklas ungefär 2 veckor efter fästingbett. Endast hälften av patienterna som når steg 2 närvarande med erytem migrans.

steg 2: meningoradikulit—searing, radikulär smärta (Bannwarth syndrom), delvis radikulär palsies och pares i ansiktsnerven. Gemensamt engagemang, myokardit, perikardit och lymfadenos cutis benigna är också möjliga.

steg 3: detektion av antikroppar mot B. burgdorferi i enzymimmunanalysen. Detektion av antikroppar måste ske i både serum och CSF. Antikroppar är inte lämpliga för terapibedömning. Antikropparna kan cirkulera i CSF under månader till år efter framgångsrik antibiotikabehandling.

behandling av neuroborrelios

Erythema migrans behandlas med en oral 14-dagars antibiotikabehandling av amoxicillin, cefuroxim, doxycyklin eller penicillin. Om neuroborrelios har nått steg 2 eller 3, bör oral behandling ges med doxycyklin under 14 dagar. Alternativet är intravenös (IV) behandling med ceftriaxon, cefotaxim eller penicillin.

profylax av neuroborrelios

om en fästing avlägsnas inom de första 12 timmarna efter bettet minskar risken för borrelia-infektion. Det finns ingen vaccination mot borrelia.

virusinfektioner i CNS

de vanligaste virusen som orsakar CNS-infektion är herpes simplexvirus (HSV), varicella zostervirus (VZV), humant immunbristvirus (HIV), Epstein-Barr-virus (EBV) och enterovirus.

Herpes simplex encefalit

epidemiologi av herpes simplex encefalit

Herpes simplex encefalit är en sällsynt sjukdom, men den har en snabb start och utvecklas mycket snabbt. Det uppstår när herpes simplexviruset kommer in i hjärnan. Förekomsten av denna sjukdom är 1 per 250 000 personer.

kliniska egenskaper hos herpes simplex encefalit

förutom möjlig afasi, ataxi, hemipares, kranialnervpalsier och synfältunderskott är dessa de vanligaste kardinalsymtomen på herpes simplex encefalit:

• hög feber
• huvudvärk
• personlighetsförändringar
• epileptiska anfall hos 60% av patienterna
• ingen meningismus

diagnos av herpes simplex encefalit

CSF: CSF-fynd visar mestadels ett typiskt mönster av lymfomonocytisk pleocytos, förhöjt protein och albumin och icke-minskad glukos (se ovan tabell om typiska CSF-fynd i bakterier och virus).

mikrobiologi: Herpes simplexvirus (HSV) DNA detekteras i CSF med hjälp av en PCR-analys.

Avbildningsprocedurer och EEG: i de flesta fall påverkas den temporala loben. Nekros och blödningar är typiska tecken. Elektroencefalogrammet (EEG) visar ofta tidsmässiga avmattningar.

behandling och prognos för herpes simplex encefalit

behandlingen består av IV-injektion av acyklovir fem gånger om dagen i 14 dagar. Trots snabb behandling leder 20% av alla fall till döden. De flesta överlevande har följdsjukdomar.

Viral meningit

epidemiologi av viral meningit

förekomsten av viral meningit är 6-10 per 100 000 personer. Enterovirus är de vanligaste orsakande patogenerna och står för cirka 85% av alla fall av viral meningit. Humant herpesvirus-6 (HHV-6), VZV, mässlingvirus, kusmavirus och EBV bör också vara associerade med viral meningit.

kliniska egenskaper hos viral meningit

Viral meningit orsakar den typiska bilden av en meningitisk sjukdom: feber, nackstivhet och huvudvärk. Ofta visar patienter också influensaliknande symtom.

diagnos och terapi av viral meningit

CSF-resultaten visar den typiska bilden för virus, med förhöjda protein-och icke-minskade glukosnivåer. PCR och indirekt serologisk patogendetektering används för mikrobiologisk analys.

om viral meningit orsakas av VZV eller HSV är behandling med acyklovir rimlig. Om emellertid enterovirus är orsaken rekommenderas endast symptomatisk behandling.

Herpes zoster: bältros

Etiologi av herpes zoster

om en tidigare VZV-infektion (vattkoppor) återaktiveras utvecklas herpes zoster. Detta är ofta ett uttryck för immunbrist. Men herpes zoster kan också förekomma hos immunkompetenta personer.

klinisk presentation

typiskt, efter en smärtsam fas, uppträder hudrödhet med blåsbildning över dermatomen i en nervrot. Det är särskilt allvarligt om infektionen utvecklas i ansiktsdermatomerna, där den klassificeras som herpes zoster oticus och herpes zoster opthalmicus. En frekvent komplikation är postherpetisk neuralgi som åtföljs av smärta och allodyni.

diagnos och terapi av herpes zoster

diagnosen av herpes zoster görs oftast på grundval av den dermatologiska bilden. Sällan används patogendetektering med blistersekretion och biopsimaterial.

virostatiken acyclovir, brivudin eller famciclovir kan användas oralt för behandling av okomplicerad herpes zoster. I allvarliga fall indikeras IV-terapi.

tidig sommar meningoencefalit (ESME)

Etiologi av ESME

ESME påverkas av flavivirus, som—som borrelia—överförs av fästingar.

kliniska egenskaper hos ESME

Esme fortsätter i två faser:

• fas 1: 8-10 dagar efter infektionen; patienten har influensaliknande symtom
• fas 2: 1 veckors feberfritt intervall, sedan vaksamhetsstörningar, förvirringssyndrom, hållning och gångataxi, avsiktskakning och extrapyramidala symtom

diagnos, behandling och förebyggande av ESME

typiska kliniska egenskaper för ESME är: CSF-syndrom med lymfocytisk pleocytos, blodlutbarriärstörningar, positiv detektion av ESME-immunglobulin M (IgM) och immunoglobulin G (IgG)-antikroppar och intratekal Esme-specifik antikroppsproduktion 2 veckor efter sjukdomsutbrott.

i ESME rekommenderas endast symtomatisk behandling. Människor som bor och arbetar i högriskområden bör vaccineras.

Progressiv Multifokal Leukoencefalopati (PML)

Etiologi av PML

patogenen som är ansvarig för PML är John Cunningham (JC) – viruset, vilket leder till demyelinisering av vit substans i infekterade områden. För det mesta uppstår sjukdomen på grund av immunbrist, såsom t-celldefekter. Även om det nästan uteslutande påverkat HIV-patienter tidigare, påverkar PML nu ofta människor som är immunsupprimerade på grund av multipel skleros.

kliniska egenskaper hos PML

beroende på lokaliseringen av demyeliniseringsfokus kan symtom som beteendeproblem, kognitiva underskott, palsier, synskador, vaksamhetsstörningar och talstörningar observeras.

diagnos och behandling av PML

JC-viruset kan detekteras i CSF via PCR. I Mr-skanningen är de typiska tecknen på PML sammanflytande demyeliniseringsfoci utan ackumulering av kontrastmedel.

endast en förbättring av immunkompetensen är möjlig med tillgängliga behandlingar. Antiviral terapi finns inte (ännu). Berörda patienter med PML har inte en bra prognos: ofta dör patienter inom 2 år.

cytomegalovirusinfektion (CMV)

CMV-infektion förekommer hos HIV-infekterade patienter med mycket svår immunsuppression. Vid avbildningsprocedurer visar infektionen mikronodulära förändringar i hjärnan och/eller hydrocephalus. Virusen kan detekteras i CSF med PCR. Ganciklovir används för behandling.

Protozoa och svampinfektioner i CNS: Fakta översikt

följande översikt ger snabb tillgång till fakta om de viktigaste CNS-sjukdomarna orsakade av protozoer och svampar.

opportunistisk infektion hos patienter med HIV/AIDS

immunsuppression hos AIDS-patienter leder till flera sjukdomar som manifesterar sig i CNS. För det mesta ställs diagnosen AIDS på grundval av så kallade AIDS-definierande sjukdomar. De uppstår om CD4-celler sjunker till vissa nivåer.

• CNS: toxoplasmos (vid < 100 / CN)
• primärt CNS: lymfom (ingen gräns)
• cerebrala kryptokockinfektioner (vid < 100 / ubicl)
• CNS: tuberkulos (ingen gräns)
• CMV: encefalit( vid < 50 / ubicl)
• PML (vid < 250 / ubicl)