Behovet av att bekämpa hjärnskakning i ungdomssporter

Cindy Parlow Cone sparkade runt en fotboll nästan innan hon kunde gå. Genom högstadiet, hon var på väg bollen regelbundet, och ofta såg stjärnor efteråt. “Vi trodde att det bara var en del av spelet,” minns hon.

hennes färdigheter, honade som barn, gjorde henne till en av världens bästa “rubriker” som vuxen. Under hela sin karriär, som inkluderade varje match under VM 1999 och tre olympiska spel, Cone var go-to-spelare för längre sparkar och poäng; hon gjorde mer än 50 procent av sina mål med huvudet.

trots att hon såg stjärnor och hade upprepade run-ins med bollen från gymnasiet och framåt, blev Cone aldrig officiellt diagnostiserad med hjärnskakning—fram till 2001, då hon drabbades så hårt att hon förlorade medvetandet. Efter det upplevde hon huvudvärk, trötthet och käksmärta—symtom som blev exponentiellt värre efter att en andra hjärnskakning slog henne ut 2003. För första gången började Cone ifrågasätta spelet. “Jag älskade fotboll hela mitt liv, och jag offrade så mycket för det, men jag hoppades i hemlighet att jag inte skulle göra det olympiska laget 2004”, säger hon.

2006 gick Cone i pension från spelet på grund av post-hjärnskakningssyndrom, ett tillstånd där hjärnskakningssymtom kvarstår i veckor, månader eller till och med år. Dessa dagar, hon är en tränare med Triangle United Soccer Association i North Carolina, och hon har blivit en frispråkig förespråkare för en kampanj som heter föräldrar och proffs för Safer Soccer, som syftar till att eliminera rubrik i fotboll för spelare under 14 år.

som en del av detta uppdrag insisterar Cone och ett växande antal föräldrar, tränare och spelare på säkra spelprotokoll. Idrottsföreningar kommer också ombord. Atletiska organisationer på alla nivåer, från Pop Warner football—ett ideellt program för barn i åldern fem till 16—till National Football League, ändrar reglerna som dikterar när spelare kan återvända till fältet, vilken typ av personal måste vara på sidelinjen vid sportevenemang och hur man bestämmer om en idrottsman är redo att snöra upp sina knapar eller behöver spendera mer tid på bänken.

en ny förståelse

idag är det oacceptabelt att skicka Spelare med post-hjärnskakningssymtom som Cone ‘ s back in play. En ström av nya studier tyder på att huvudtrauma som uppstått innan hjärnan har mognat—vilket inträffar i mitten till slutet av 20-talet-kan få långsiktiga konsekvenser som sträcker sig från dålig akademisk prestanda till depression. Och neurologer är uppmärksamma. Faktum är att American Academy of Neurology (AAN) nyligen utfärdat en uppdatering till sin riktlinje om hjärnskakning kallad “sammanfattning av evidensbaserad Riktlinjeuppdatering: utvärdering och hantering av hjärnskakning i sport” med mer rigorösa rekommendationer. (För mer information om riktlinjen och andra sport hjärnskakning resurser, bläddra AAN Sports hjärnskakning resurser.)

“vi har kommit att uppskatta att slag mot huvudet kan vara allvarligare och kräva mer långvarig återhämtning än någon som erkändes för fem år sedan”, säger Jeffrey Kutcher, MD, chef för Michigan NeuroSport-programmet, docent i neurologi vid University of Michigan Medical School och en kollega i AAN. “Vi vet också att en hjärnskakning kan inträffa utan en direkt träff i huvudet, till exempel när huvudet rör sig snabbt som svar på ett slag mot kroppen. Det finns en större förståelse inte bara av de potentiella långsiktiga effekterna av dessa skador, men också av komplexiteten att utvärdera, diagnostisera och hantera skador i realtid.”

ändra kulturen

tyvärr släpar den förståelsen bland föräldrar och tränare, särskilt i fotboll. “Föräldrar vill att deras barn ska växa upp starka och tuffa”, säger långvarig tränare och domare Linda Hayden Från Irvine, CA. “Om de inte ser blod och deras barn inte passerar, trycker de sina barn för att gå upp, borsta av det och komma tillbaka i spelet.”

i en 2013-rapport om sportrelaterad hjärnskakning hos ungdomar noterade Institute of Medicine—ett oberoende, icke-vinstdrivande nätverk av experter som ger information och råd om hälso-och vetenskapspolitik—noterade att denna “play through it” – kultur fortsätter att genomsyra organiserad sport. Hayden håller med, men säger att medvetenheten förändras långsamt, särskilt på bedömningsfronten.

faktum är att fler barn utvärderas för hjärnskakning än någonsin tidigare. Mellan 2001 och 2010 ökade antalet barn i åldern fem till 14 år som besökte akutmottagningen för huvudskador 43 procent, enligt US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Och det inkluderar INTE barn som inte söker läkarvård och inte formellt diagnostiseras, säger Jay Alberts, MD, chef för Cleveland Clinic Hjärnskakningscenter.

men inte rycka fotboll bort från dina barn ännu. Sport lär barn viktiga livsförmågor under en kritisk utvecklingsperiod och ger barnen möjlighet att utveckla ledarskapsförmåga och bygga självkänsla, säger Dr.Kutcher. Trots hennes skador instämmer Cone. “Jag var en blyg, tyst unge. Fotboll hjälpte mig att komma ut ur mitt skal,” hon säger. “Plötsligt var jag en del av en grupp människor som arbetade mot ett gemensamt mål, och jag behövde aldrig be om ursäkt för att jag ville vara bäst.”

det finns ett bättre sätt att förhindra sportskakningar, säger experter, och det innebär att utbilda föräldrar, tränare och spelare att fela på sidan av hjärnhälsan snarare än att stanna kvar i spelet till varje pris. Det handlar också om att lära barn om hjärnskakning och hjärnhälsa och betona vikten av att identifiera och rapportera symtom, säger Teshamae Monteith, MD, biträdande professor i klinisk neurologi vid University of Miami School of Medicine och en medlem av aan och Neurology Now-redaktionen.

här är några ytterligare råd för att hålla barnen säkra.

vet riskerna med hjärnskakning

föräldrar är i stort sett omedvetna om de betydande konsekvenserna av hjärnskakning, säger Hayden. “Jag har sett föräldrar skrika på sjuåringar för att ducka raketskott istället för att leda bollen.”Hon anser att ungdomsidrottsorganisationer bör kräva föräldrar att slutföra hjärnskakningsmedvetenhetsträning innan deras barn kan delta i ett spel.

föräldrar bör veta att barn och tonåringar har fysiologiska skillnader som gör dem mer mottagliga för huvudskada, säger Harry Kerasidis, MD, medicinsk chef för Center for Neuroscience vid Calvert Memorial Hospital i Prince Fredericks, MD, grundare av XLNTbrain LLC, ett sports hjärnskakningshanteringsprogram och en medlem av aan. Jämfört med vuxna är ungdomshalsar svagare och har mindre fettmaterial som täcker nerverna, så deras vävnader är mer utsatta för påverkan, säger han. Skaka upp ett kranium under detta utvecklingsstadium, och resultaten kan vara katastrofala. “Hjärnan är som äggulan i ett ägg. Det badas i cerebrospinalvätska, men om du skakar det tillräckligt hårt kommer det att slosh inuti,” säger han.

fibrer som förbinder en nervcell till nästa kan riva och svälla från kraften, cellmembran kan bli läckande och glukosen som bränner hjärnceller har problem med att komma in i cellerna och leverera den energi som krävs för reparation. “Hjärnan kräver enorma mängder energi för att återställa sin jämvikt, och samtidigt lider den av ett bränsleunderskott”, förklarar Dr.Kerasidis.

medan hela hjärnan är sårbar, är frontal och prefrontal cortex—platsen för dom, beslutsfattande, uppmärksamhet och impulskontroll—störst risk på grund av deras närhet till skallen. Det är ännu mer oroande för barn, eftersom deras frontallober inte når maximal densitet förrän 25 eller 30 år, vilket kan vara en anledning till att tonåringar tar längre tid att återhämta sig från hjärnskakning än vuxna.

barn och tonåringar upprätthåller en större träff i en region i hjärnan som fortfarande är under uppbyggnad, och det kan förändra banan för deras hjärnutveckling. “Det är inte bara hur ett barns hjärna omedelbart svarar på skador. Det är att hjärnan utvecklades dag för dag fram till hjärnskakningen, och då måste den pausa i sin utveckling”, säger Frances Jensen, MD, ordförande för avdelningen för neurologi vid University of Pennsylvania, en medlem av AAN, och författare till Teenage Brain: a Neuroscientist ‘ s Survival Guide to Raising Adolescents and Young Adults (Harper Collins 2015).

börja med Pre-Season utvärdering

numera uppmuntrar eller kräver många förespråksgrupper föräldrar att få sitt barn utvärderat innan spelsäsongen börjar etablera ett baslinjemått på hjärnfunktionen. Ett sådant test, som kallas omedelbar bedömning efter hjärnskakning och kognitiv testning, eller påverkan, utvärderar minne, motorhastighet och reaktionstid. Spelare tar testet i början av säsongen och regelbundet därefter, och igen om de är skadade. Varning: Idrottare bör inte ta testet om de inte är symptomfria, eftersom det kräver att man sitter framför en ljus datorskärm, som är begränsad efter hjärnskakning.

ta ditt barn till en neurolog

nyckeln till att avgöra om hjärnskakning efter hjärnskakning kommer att vara livsförändrande eller bara tillfälligt mind-numbing är att se till att varje barn som träffas-oavsett om det slås ut eller inte-får en omfattande neurologisk utvärdering, inklusive en bedömning av kognition, balans och samordning, en fysisk undersökning och en fullständig medicinsk historia, inklusive familjehistoria av neurologiska tillstånd som migrän. Tyvärr, i de allra flesta hjärnskakningsfall, görs det inte, säger Dr.Kutcher.

även med en utvärdering efter hjärnskakning är skadans inverkan inte alltid lätt att bedöma. En hjärnskakning orsakar inte blödning eller blåmärken, och diagnostiska avbildningstester som datortomografi och magnetisk resonansavbildning kommer nästan alltid tillbaka normalt. I många fall slås inte barn ut. Det gör diagnosen svår, säger Dr. Kerasidis-särskilt från sidan.

ta Luke Bolster, till exempel. Den 16-årige gymnasiet basketspelare, en brorson till Neurology Now: s chefredaktör, slogs på näsbryggan av en annan spelare när han sköt en layup. Han tog ett par minuter att komponera sig under en timeout och gjorde sedan två fria kast.

” från läktaren såg det inte ut som ett allvarligt slag, så vi trodde att han var bra”, säger Hans far, Jim. “Men när spelet utvecklades märkte hans lagkamrater att han verkade förvirrad, och tränaren sidelined honom. När han kom hem den kvällen och slog på datorn kunde han inte fokusera. Han hade huvudvärk, och ljuset störde honom.”Det visade sig att han hade en mild hjärnskakning.

bolsters erfarenhet är inte unik. Endast 10 procent av hjärnskakningar resulterar i medvetslöshet, så i 90 procent av fallen måste föräldrar, tränare och personal se efter symtom som förvirring, balansproblem och slurat tal, liksom huvudvärk, illamående och kräkningar, säger Dr.Kerasidis.

barn som upprätthåller hjärnskakning kan också uppleva en känslomässig knock-back. Det kan inte hända direkt, men fyra till fem dagar efteråt kan barnen uppleva humörsvängningar, sömnproblem, ilska och ångest, säger Dr.Kerasidis. Orsakssambandet är dock svårt att fastställa. Huvudskador kan påverka delar av hjärnan som är involverade i reglering av humör, men sorg och ångest kan också vara ett naturligt svar på chocken hos en traumatiserad hjärna—eller en idrottares reaktion på att bli avstängd från sin favoritsport.

genomdriva en viloperiod

reparera och omorganisera en skakad hjärna kräver betydande energi—en resurs som är bristfällig efter en huvudskada. Så det är vettigt att vila är hörnstenen i hjärnskakningsbehandling. Mental och fysisk vila säkerställer att barnen inte lägger till efterfrågan på redan beskattade neuroner och istället tillåter hjärnan tid att återhämta sig och tanka.

“Inga skärmar, ingen läsning, ingen fysisk lek”, råder Dr.Kerasidis. Hjärnskakade barn som hoppar över det receptet till förmån för brusande applåder från sidan när de återvänder för att spela är mer benägna att utveckla post-hjärnskakningssyndromet som Cone fortfarande kämpar.

när Natalia Mepham, 14, fick hjärnskakning under en fotbollsmatch, behövde hon inget incitament att vila. I själva verket, efter att hon släpptes från sjukhuset och skickades hem, sov hon i 19 timmar rakt. Även fortfarande, huvudvärk, yrsel och ljuskänslighet—både artificiellt ljus från skärmar och naturligt solljus—sidelined henne i tre veckor.

Bolster förstod också vikten av vila efter hans skada. Hans skolas atletiska tränare och hans läkare dikterade inte bara vad han kunde och inte kunde göra på basketplanen utan också hemma och i klassrummet. “Luke följde efter hjärnskakningsprotokollet i två till tre dagar”, säger hans far. “Han läste inte. Han gick inte i skolan. Han tittade inte på TV. Han kunde inte ens lyssna på böcker på band .”

Håll ditt barn i sidled medan det är symptomatiskt

“att låta idrottare spela när de är symptomatiska kan fördröja återhämtningen, även utan ytterligare fysisk kontakt”, säger Dr.Jensen. En anledning, enligt aan-riktlinjen, är att symtomen på hjärnskakning, såsom förlust av koordination och försenad reaktionstid, gör det svårare att hålla sig borta från skadan.

den återhämtande hjärnan är också mer mottaglig för ytterligare skador från en andra hjärnskakning. Ändå rapporterade 59 procent av mellanskolans fotbollsspelare att spela med hjärnskakningssymtom, enligt American Medical Association, med mindre än hälften bedömd av en läkare eller annan kvalificerad sjukvårdspersonal.

tyvärr finns det inte mycket data om graden och varaktigheten av fysisk och kognitiv vila som behövs för att främja återhämtning, eller den bästa tidpunkten och tillvägagångssättet för att återvända till spel, enligt AAN och Institute of Medicine. Den uppdaterade aan-riktlinjen säger uttryckligen att” det inte finns någon bestämd tidslinje för säker återgång till spel ” och att idrottare bör bedömas individuellt av en licensierad sjukvårdspersonal utbildad i hjärnskakning.

tidigare vilade det beslutet med idrottare, föräldrar och coachingpersonal. Nu, tack vare riktlinjer som AAN: s, kräver nästan alla 50 stater en läkare för att rensa barn innan de kan komma tillbaka i spelet—vilket inkluderar att uppfylla sin baslinjekognitiva testnivå.

uppmuntra en säker och gradvis återgång till spel

forskning har inte definierat ett protokoll för att återuppta spel efter hjärnskakning, men aan-riktlinjen rekommenderar en gradvis återgång när de akuta symptomen är borta. Det är den inställning Mepham tog. Varje vardag, hon träffade en atletisk tränare som också var i nära kontakt med sin läkare.

“innan jag började spela fotboll igen fick tränaren mig att göra enkla övningar”, säger Mepham. “Jag började på en elliptisk maskin i 20 minuter och arbetade mig gradvis upp för att komma tillbaka i spelet.”Läkare fokuserade på att se till att Mepham inte hade några symtom innan hon tillät henne att återvända till tävlingen. Och medan det tog Mepham fem till sex veckor att återfå sina “fotbollsben”, idag är hon fortfarande fri från symtom.

var medveten om känslighet

det finns måttliga bevis som tyder på att hjärnskakningssymtom och kognitiv försämring varar längre hos yngre idrottare—gymnasienivå och under—än äldre idrottare, enligt aan-riktlinjen, men det är svårt att isolera ålder från spelnivå. “Det händer så mycket under puberteten när det gäller hormoner och förbättrad synaptisk bearbetning och aktivitet”, säger Dr.Jensen. “Det är vettigt att tonåren skulle vara en period av unika sårbarheter såväl som styrkor.”

flickor är särskilt utsatta, men många föräldrar uppfattar fortfarande flickors sport som mindre farlig, säger Dr.Alberts. “Föräldrar kanske inte låter sina söner spela fotboll, men de har inga problem med att deras döttrar spelar lacrosse, fälthockey eller fotboll”, säger han. Men enligt en studie som publicerades i år i primärvården, kvinnor är faktiskt mer benägna att hjärnskada och ta längre tid att återhämta sig.

medan flickor helt enkelt kan rapportera fler hjärnskakningar än pojkar, kan könsskillnaden också återspegla hormonella och till och med strukturella skillnader i manliga och kvinnliga kroppar, säger Dr.Alberts. Kvinnor har tunnare, smidigare halsar, till exempel, som möjliggör mer rörelse av huvudet under påverkan, särskilt om slagen upprepas.

genetik kan också spela en roll. “När vi utvärderar barn med post-hjärnskakningssyndrom ser vi ofta en befintlig familjehistoria av migränhuvudvärk, humörstörningar, andra hjärnnätverksstörningar och sömnproblem”, säger Dr.Kutcher.

skydda mot upprepade slag

traditionellt betraktade människor hjärnskakning som ett enda slag mot huvudet. Men ny forskning tyder på att en serie mildare träffar—att ta itu med varje vecka i fotboll, dyka huvudet först i en pool, och ja, på väg mot en fotboll—kan vara lika riskabelt. Medan de flesta unga hjärnor kan kompensera för de potentiella långsiktiga effekterna av en eller två hjärnskakningar genom att förlita sig på kognitiv reserv eller hjärnans förmåga att hantera skador samtidigt som tillräcklig funktion upprätthålls, kan upprepade slag vara mer problematiska—särskilt om de inte diagnostiseras som hjärnskakning.

det är vad forskare vid Purdue University hittade när de övervakade 21 gymnasiefotbollsspelare på Jefferson High School i West Lafayette, IN. Spelare Bar hjälmar utrustade med sensorer som överförde data till en enhet på sidlinjen under varje spel. En genomgång av uppgifterna visade att idrottare som aldrig hade kliniskt diagnostiserats med hjärnskakning uppvisade förändringar i informationsbehandlingsmönster som liknar deras hjärnskakade lagkamrater. Resultaten, som publicerades i Journal of Neurotrauma 2010, tyder på att fler spelare lider hjärnskada än vad som för närvarande upptäcks—och ofta förblir dessa spelare i spelet och fortsätter att ta träffar och riskerar framtida neurologisk skada, enligt studieförfattarna.

uppgifterna visade också att tonåringar som uthärde upp till 50 träffar i huvudet i veckan hade en 50/50 chans att vända dessa hjärnförändringar under lågsäsongen, men de som upprätthöll 60 träffar eller mer hade bara en 6 procent chans att återhämta sig. Det är inte klart varför de extra 10 träffarna tar en sådan vägtull, men studieförfattarna misstänker att det beror på att hjärnan inte har tid att återhämta sig mellan slag. Forskarna noterade att 50 till 60 slag per vecka inte är ovanligt i sporter som fotboll. Faktum är att high school fotbollsspelare kan upprätthålla upp 1,600 träffar en säsong.

och skadan är inte bara fysisk, säger Dr.Alberts. Många idrottare med huvudtrauma kämpar också akademiskt och känslomässigt.

Håll risken i perspektiv

de allra flesta hjärnskakade barn kommer att återhämta sig helt-90 procent återhämtar sig faktiskt inom 30 dagar—och experter och idrottare säger att fördelarna med sport överväger riskerna.

och att dra en spelare från fältet kan ha sina egna negativa konsekvenser. Berätta för en hjärnskakad idrottare att han eller hon måste gå bort från en älskad sport, och du riskerar att skapa betydande känslomässiga symtom, varav många liknar dem från hjärnskakningen själv. Så medan klagomål om depression, huvudvärk, sömnproblem och svårigheter i skolan är klassiska tecken på post-hjärnskakningssyndrom, kan de också bero på att förbjuda spel—och det är viktigt att komma ihåg och svara på det, säger Dr.Kutcher.

” ibland drar idrottare permanent ur sin sport är det rätta beslutet, men i många, om inte de flesta fall, tar du bort något som definierar dem. De har inte längre en känsla av själv, och det är ett stort problem,” han säger. Att få idrottare från fältet är det rätta beslutet om en omfattande neurologisk utvärdering visar bevis på hjärndysfunktion, tillägger han.

anlita en atletisk tränare

till skillnad från föräldrar, coachingpersonal eller volontärer vet atletiska tränare hur man blockerar miljödistraktioner under spel för att bedöma en skada ordentligt—och de är utbildade för att vara objektiva när de utvärderar idrottare. (Enligt National Athletic Trainers Association måste atletiska tränare ha en kandidatexamen eller magisterexamen.)

“det är lätt för oss att säga” få dem från fältet”, men när en 12-årig som har rest fem timmar för att spela i en helglång fotbollsturnering har en incident under den första matchen, det är en tuff försäljning, säger Dr.Alberts. Med sådana höga insatser är spelare och föräldrar helt enkelt inte bra på att rapportera hjärnskakningssymtom. Det är därför det är viktigt att ha en opartisk atletisk tränare på fältet.

mer än 70 procent av hjärnskakade idrottare återvänder för att spela när atletiska tränare inte är i spelet, säger Dr.Alberts. Ändå har bara 37 procent av gymnasierna över hela landet heltidsutbildare på personal, enligt American Medical Society for Sports Medicine-och endast 22 procent av staterna uppfyller rekommendationen att varje skola eller organisation som sponsrar friidrott utvecklar en akut handlingsplan för att hantera allvarliga skador.

gör Safe Play högsta prioritet

kanske är den bästa strategin för att minska hjärnskakning att minimera risken genom nya policyer och attityder, säger experter.

för detta ändamål har Pop Warner football eliminerat full fart, head-on blockering och tackling i övningar och övning; USA Hockey har förbjudit kontroll för barn yngre än 13 (American Academy of Pediatrics har krävt att lägsta ålder ska vara 15); och många ungdomsfotbollslag begränsar rubriken under träning för äldre barn och tillåter inte längre de yngsta barnen att leda bollen alls.

om dessa policyer var på plats när Cone spelade, kanske hon inte har hängt upp sina klossar vid 24 års ålder på grund av långvariga symtom efter hjärnskakning.

“visst, att eliminera rubrik förändrar spelet, men jag tror att det ändrar det till det bättre”, säger Cone. “Barn spenderar mer tid på att arbeta med andra tekniska färdigheter.”Men viktigast av allt visar studier att eliminering av rubrik i utsatta åldersgrupper minskar risken för hjärnskakning med 30 procent.

“vi måste skydda våra yngsta, mest utsatta barn”, säger Cone. “Varje barn har bara en hjärna, och effekterna av hjärnskakning, särskilt upprepade hjärnskakningar, kan vara en livstid.”

14 hjärnskakning ledtrådar

endast 10 procent av hjärnskakning innebär en medvetslöshet, men de andra 90 procent kan fortfarande producera symptom som sträcker sig från dimsyn till depression, som kan vara omedelbar eller utvecklas över tiden. Idrottare som uppvisar följande varningsskyltar bör åsidosättas, utvärderas och följas av en läkare tills symtomen löser sig.

• dimsyn
• huvudvärk
• yrsel
• förlust av balans
• ringningar i öronen
• passerar ut
• minnesförlust
• förvirring
• långsam reaktionstid
• ljuskänslighet
• illamående eller kräkningar
• Slurat tal
• trötthet
• depression

hjärnskakningsresurser

kampanjer och sociala nätverk

• hjärnskakningsanslutning
• säkrare fotboll
• Knockout-projektet

hjärnskakning snabbkontroll, en app utvecklad av American Academy of Neurology (AAN).

• iTunes Store
• Google Play Store

riktlinjer och utbildning

• aan Sports hjärnskakning riktlinje
• aan Sports hjärnskakning Toolkit
• gratis online HEADS UP hjärnskakning utbildning från Centers for Disease Control and Prevention
• gratis online hjärnskakning säkerhet kurs för gymnasiet och ungdomar tränare från University of Michigan