Cancerkluster: fynd Vs känslor

Varför är undersökningar av potentiella Miljöcancerkluster så ofta ofullständiga?

en mängd olika faktorer arbetar ofta tillsammans för att skapa utseendet på ett kluster där inget onormalt inträffar. Att leta efter kluster är analogt med att dra ett tjuröga efter att du har kastat dart på väggen slumpmässigt. I den här situationen finns det möjligen en plats där ett tjuröga kan dras som lämnar flera pilar i närheten av ett gemensamt centrum. Enligt American Cancer Society diagnostiserades cancer i uppskattningsvis 1 268 000 amerikaner 2001. Att hitta kluster i cancerdata är, således, något som att leta efter mönster på platsen för mer än en miljon dart som kastas på en darttavla storleken på USA.

definitionen av vilket geografiskt område som ska undersökas i en cancerklusterstudie är ofta problematisk. Om hypotesen att cancerhastigheter i ett visst område kan höjas ger den första drivkraften för studien, är den naturliga frestelsen att bara studera det område som inkluderar de fall som inspirerade studien. Detta problem kallas” förval bias ” eftersom det innebär att forskare väljer det geografiska området för en studie baserat på vad de redan vet att en undersökning av vissa områden skulle avslöja. På ungefär samma sätt som gerrymandering-inklusive vissa väljare i ett valområde-kan forma resultatet av val, förval bias-inklusive vissa patienter i det geografiska området för en studie-kan forma resultatet av cancerklusterundersökningar.

problemet med att” rita tjurens öga ” gäller inte bara rymden utan också tiden. En studie av 2 kluster i en Ontario stad noterade att “tendensen är att inkludera alla år i vilka fall rapporterades , därigenom maximera, och förstoring, någon effekt som kan vara närvarande.”

ett tredje sätt på vilket bull ‘ s-eye-problemet kan skeva resultat är i valet av vilken cancer som ska inkluderas som en del av ett möjligt kluster. Vid eventuell pediatrisk cancerklustring i Toms River, New Jersey, började utredarna genom att titta på varje kategori av barncancer och inkluderade i sin undersökning de kategorier av cancer vars priser var signifikant förhöjda i Toms River. Tröskeln för signifikant höjd som användes innebar att för varje 20 undersökta cancerkategorier skulle 1 kvalificera sig som signifikant förhöjd. Dessa problem kan ökas ytterligare när fler kategorier beaktas – till exempel åldersgrupper och kön.

dessa typer av utvidgningar är problematiska eftersom ju större antal möjliga cancerformer, områden och tidsperioder som utvärderas som potentiella kluster, desto större är chansen att slumpmässigt distribuerade fall kommer att visas som ett kluster. Dessutom har kopplingarna som har bevisats mellan exponering för cancerframkallande kemikalier och förhöjd förekomst av cancer medfört förhöjda frekvenser av extremt specifika cancerformer: DES, i höga doser, ökar risken för vaginalt adenokarcinom, exponering för VCM ökar risken för leverangiosarkom. En sak som dessa dokumenterade fall av förhöjd prevalens har gemensamt är att det kemiska medlet konsekvent höjer risken för en specifik cancer, inte av alla cancerformer lika.

ofta i dessa debatter är emellertid en växande uppsättning effekter förmodat kopplade till en enda orsak. Detta illustreras träffande genom ett av de mest publicerade cancerklusterfallen de senaste åren, Erin Brockovich-fallet. Dramatiseras i en stor film med Julia Roberts porträttera ms Brockovich, en paralegal som arbetade med lokalbefolkningen, fallet handlade om utsläpp av krom-6 i Hinkley, Kalifornien vattenförsörjning av Pacific Gas och Electric. Dräkten skyllde kemikalien för dussintals symtom, från näsblod till bröstcancer, missfall, Hodgkins sjukdom och ryggmärgsförsämring. Arbetare som inhalerar stora mängder krom – 6 under långa perioder har visat sig ha förhöjd risk att utveckla lung-och sinuscancer. Men krom-6 har aldrig visat sig vara relaterat till någon annan mänsklig cancer, eller att vara cancerframkallande i någon grad när det löses i dricksvatten.

vissa kluster kan förväntas som ett resultat av slumpen ensam. Det är rimligt att människor bör söka förklaringar till högre än förväntat cancerfrekvens, men epidemiologi erbjuder inte alltid en identifierbar orsak.

ibland kan offentliga påtryckningar få folkhälsomyndigheter att genomföra en utredning som de inte tror är motiverad. Undersökningar som genomförs efter att experter har kommit fram till att inget ovanligt inträffar kommer sannolikt inte att ge anmärkningsvärda resultat.

Community-medlemmar som väcker oro över möjliga kluster kommer ofta att förklara sig i termer av en “sunt förnuft” känsla av att något är fel. Ofta är de inte benägna att vänta tålmodigt på en djupgående, metodisk utredning av folkhälsomyndigheterna.

en undersökning av barncancer i Toms River, New Jersey, ger insikt i trycket som kan fungera mot balanserad vetenskaplig undersökning. Toms River är platsen för 2″ Superfund ” platser, placerar Environmental Protection Agency (EPA) har utsetts till en hög prioritet för sanering på grund av förekomsten av farligt avfall.

en sjuksköterska i en pediatrisk onkologiavdelning i Philadelphia märkte att många av hennes patienter var från Toms River-området och spekulerade i att en miljöorsak kan höja barncancerfrekvensen i Toms River. När föräldrarna uppmärksammade statliga myndigheter 1996 utvärderade staten cancerfrekvensen och fann ingen anledning till larm. En taleskvinna från New Jersey Department of Health förklarade att staten, baserat på befintliga data om cancerfrekvenser, inte trodde att en omfattande klusterundersökning skulle vara ekonomisk eller användbar, eftersom antalet barncancer var “inte statistiskt meningsfullt.”

ändå flyttade staten för att ta itu med samhällets oro med en serie undersökningar av möjliga källor till cancerrisk, inklusive Superfund-platserna. Föräldrarna väckte en känsla av brådska i diskussionen. “Det här är en fruktansvärd sjukdom, och dessa barn lider…. Dessa barn har inte tid att vänta. Jag har två andra barn, och jag är rädd till döds,” sa en mor till ett barncanceroffer.

” i mitt hjärta och i mitt sinne har jag ingen fråga. Nu är det upp till forskarna att använda logik och sunt förnuft för att komma till sanningen”, säger Linda Gillick, ordförande för en medborgarutskott organiserad för att ta itu med frågan och moderen till ett annat canceroffer.

där föräldrar var säkra, var forskare inte. Uppgifterna om cancerhastigheter som var tillgängliga när samhällsmedlemmar först väckte oro visade inte mer cancer än forskare kunde ha förväntat sig finnas i en slumpmässig fördelning i Toms River. Invånarna segrade på sina kongressrepresentanter för att be federala tjänstemän om en utredning som statliga hälsoombud sa skulle vara meningslöst. I slutändan genomfördes studien som en gemensam insats mellan statliga tjänstemän och federal Agency for Toxic Substances and Disease Registry.

som en del av hennes grupps ansträngning reste Linda Gillick till Washington, DC för att försvara en särskild radposttilldelning på 1 miljon dollar för Toms River-studien i en av kongressens årliga anslagsräkningar. I slutändan passerade kongressen objektet.

berörda medborgare hade således en dubbelt avgörande inverkan på frågan. Efter att ha övertygat kongressrepresentanter för att kringgå Statliga cancerexperter och inleda en federal utredning, ingrep medborgaraktivisterna igen för att öka finansieringen för studien över det belopp som tilldelades det i den normala budgetprocessen. Vid båda korsningarna överskred allmänhetens oro och rädsla besluten från administratörer som är ansvariga för att fastställa folkhälsoprioriteringar baserat på vetenskapliga resultat.

studien, som tog mer än 5 år att slutföra, drog slutsatsen att “ingen enskild riskfaktor utvärderad verkar vara ensam ansvarig för den totala höjningen av barncancerincidensen i Dover Township.”Studien fann att de flesta fall av barncancer i området inte har någon förklaring; den enda stödbara miljölänken var det mellan prenatal exponering för förorenat dricksvatten och barnleukemi hos flickor.

Dr. Eddy Bresnitz, en New Jersey state epidemiolog, förklarade att även det smala förhållandet som finns i studien kan vara en fluke. “På grund av det relativt låga antalet försökspersoner och andra faktorer kan chans inte uteslutas som en möjlig förklaring till resultaten.”

“du kan inte få ett barn med leukemi som bor två hus ner från ett barn med en tumör, dricker samma vatten och andas samma luft och berätta för mig att de inte fick cancer från exponering”, berättade Linda Gillick New York Times. “Det är mitt sunda förnuft att tala.”

vetenskapliga studier som kopplar förhöjd cancerrisk till miljöorsaker har i allmänhet involverat årslånga latensperioder mellan exponering för cancerframkallande faktorer och utveckling av cancer. DES-fallen blev inte uppenbara förrän mer än 10 år efter användningen, och exponering för VCM i vinylväxter tar år att orsaka cancer. Även rökning och solexponering, de två mest dokumenterade undvikbara cancerriskfaktorerna, kan ta en halv livstid för att göra deras effekt uppenbar. Latensproblemet dyker upp på två sätt i samhällsinspirerade cancerklusterundersökningar.

för det första kan några av de personer som utsattes för den miljökemikalie som undersöks ha flyttat från området innan undersökningen började. Om de därefter utvecklar cancer i sina nya hem, minskar deras frånvaro uppfattbarheten hos klustret. Om de förblir friska ökar deras frånvaro från området effektivt klustrets uppenbara storlek.

för det andra är det möjligt att vissa av de cancerfall som förekommer inom det undersökta området inte kan hänföras till den lokala miljön. Om några av de personer som diagnostiseras med cancer flyttade in i området strax innan de diagnostiserades, måste åtgärder vidtas för att säkerställa att deras cancerfall inte tillskrivs lokala orsaker.

det viktigaste problemet som plågar data om möjliga cancerfall är att cancer vanligtvis inte är en rapporterbar sjukdom. Regeringen håller omfattande, fullständiga register över förekomsten av många infektionssjukdomar-som tuberkulos och venerisk sjukdom-för att spåra och motverka potentiella utbrott. För cancer finns dock ingen sådan rekord. Nyligen har flera stater börjat Statliga cancerregister. Dessa är till hjälp i viss mån, men de saknar historiska data, plågas av problem med läkarefterlevnad och kanske inte kan hålla korrekt redogörelse för diagnoser gjorda av staten. Denna sista fråga är särskilt problematisk, eftersom många definitiva cancerdiagnoser görs vid stora medicinska centra för patienter som kommer från staten på jakt efter toppkompetens.

dessa problem kan leda till under – eller överansträngning av antalet faktiska cancerfall inom ett visst område och kan inte heller vara rumsligt neutrala. Om färre fall upptäcks nära en statsgräns, till exempel eftersom föräldrar får sina barn diagnostiserade i nästa tillstånd, kan detta leda till ett konstgjort intryck av rumslig kluster.

i avsaknad av rapporteringskrav Driver NCI ett program som heter Seer (Surveillance, Epidemiology and End Results), som dokumenterar cancerprevalens i ett urval av den amerikanska befolkningen för att bestämma basnivåerna för olika cancerformer. Programmet använder information från sjukhus, patologilaboratorier, läkare och dödsintyg för att avgöra vem som har cancer, kompletterat med befolkningsundersökningar. SEER-programmet har varit i drift sedan 1973 och har kvalitetskontrollprocedurer på plats som maximerar noggrannheten och fullständigheten av resultaten. Dessutom ger många stater ytterligare stöd för underhåll av cancerregisterinformation utöver det som SEER tillhandahåller.

dessa program är användbara, men långsiktig historisk information om cancerincidens är endast tillgänglig för vissa delar av landet. Befolkningen som undersökts av SEER-en delmängd av den totala amerikanska befolkningen-är utformad för att vara ett representativt urval av den nationella befolkningen. Om det lokala området där en cancerklusterundersökning genomförs skiljer sig demografiskt från den nationella befolkningen, kan de förväntade cancernivåerna som fastställts av SEER inte gälla det område som studeras.

datainsamlingsproblemet är betydande eftersom det enda sättet att avgöra om cancerfrekvensen i ett samhälle är onormalt hög är att jämföra den med en förväntad frekvens. Den förväntade frekvensen bildar “nämnaren” i en prevalensfigur, den normala nivån av cancer som används som referens för att avgöra om hastigheten i ett visst område är förhöjd. Utan en exakt förväntad hastighet finns det inget sätt att avgöra om cancernivån i ett visst samhälle är oroande.

som diskuterats ovan är naturen hos slumpmässiga fördelningar sådan att en viss mängd kluster kan förväntas ske helt enkelt av en slump. Det är konventionellt bland forskare att betrakta en förhöjd cancerfrekvens som” statistiskt signifikant ” om slumpen ensam skulle producera så mycket eller mer höjd mindre än 5% av tiden. Detta skrivs vanligtvis i den vetenskapliga litteraturen som ” P <.05, ” där P är sannolikheten för att se en sådan höjd om bara chansen är på jobbet. Med detta kriterium, om man undersöker cancerfrekvensen i 100 stadsdelar, och cancerfall inträffar slumpmässigt, bör man förvänta sig att hitta cirka 5 stadsdelar med statistiskt signifikanta höjder.

varje ovanlig mängd cancer tenderar att provocera oro, oavsett om det härrör från chans eller en mer konkret orsak. Som ett resultat tyder upptäckten att det finns en väsentlig höjning av cancerfrekvensen på att ytterligare undersökning av möjliga orsaker kan vara motiverad, men visar inte i sig att någon särskild orsak är på jobbet.

när en grupp människor som bor i geografisk närhet till varandra uppvisar en förhöjd cancerfrekvens kan frekvensen återspegla andra egenskaper än geografi som de i det drabbade området delar. Egenskaper som liknande dieter och träningsmönster kan tendera att vara geografiskt “grupperade” eftersom låginkomsttagare som äter oproportionerligt mer feta livsmedel bor nära varandra, eftersom hälsomedvetna förorter bor i samma grannskap, eller eftersom rökning tenderar att skilja sig från ett samhälle till nästa. I något av dessa fall kan ett geografiskt kluster bevisas existera även om det inte fanns något kemiskt cancerframkallande i miljön.

oavsett hur många möjliga miljöcancer orsaker övervägs, kommer det alltid att vara möjligt att vissa hittills ignorerade kemikalier i miljön höjer cancerfrekvensen. Således kan undersökningar av möjliga miljöorsaker för cancer förlängas nästan på obestämd tid, eftersom fler och fler möjliga cancerframkallande ämnen undersöks.

de många sätt på vilka ett” tjurens öga ” kan dras, problem med latens, bristen på rapporterbarhet av cancer, liknande beteenden och bakgrunder hos människor som bor nära varandra och slumpens vagaries minskar sannolikheten för att undersökningar av föreslagna miljöcancerkluster kommer att bekräfta miljöfaror som en källa till mänsklig cancer. Sådan bekräftelse kan uppnås i framtiden, och dessa problem är inte skäl att avvisa ansträngningar för att identifiera miljöcancerkluster. Men det är inte heller tillrådligt att ignorera dessa problem helt enkelt för att deras närvaro hindrar ansträngningar för att hitta en orsak till cancer.