CAVH i Stridsmiljön: en fallrapport och lärdomar i södra Afghanistan

Abstrakt

introduktion

akut njurskada är en väldefinierad komorbiditet efter traumatisk skada både i civil och militär miljö. Den ytterligare dödligheten i samband med njursvikt har uppskattats så hög som 84% utan modern behandling.1 även om njurersättningsterapi har varit tillgänglig i den amerikanska militärmedicinen sedan koreakonflikten, 2 den senaste militära erfarenheten av bekämpning av njurersättningsterapi har minskat.3 njursvikt från stridsrelaterat trauma förblir relativt sällsynt, men fortfarande potentiellt dödligt.

moderna konflikter i Irak och Afghanistan har främst fokuserat på fältstabilisering och snabb medicinsk evakuering av olyckor snarare än att placera dedikerade njurtillgångar i framåtmiljön.1,4 funktionellt finns det fyra nivåer av vård över casualty medical evakueringskontinuum, med början från combat medic/first responder aid på roll 1-nivån. Det primära målet på denna nivå är livräddande ingrepp: kontroll av blödning, luftvägs-och andningsskydd och grundläggande återupplivning före snabb överföring. Roll 2-nivån består av kirurgiska tillgångar inriktade på skadekontrollkirurgi, utan förmåga att hålla patienter. Omedelbar överföring till Roll 3-nivån möjliggör ytterligare kirurgiska och subspeciella ingrepp samt kortvarig kritisk vård. Patientrörelsen från denna nivå sker via critical care air transport, vanligtvis till nivå 4-vård i Landstuhl, Tyskland eller kontinentala USA, där omfattande utvärdering, definitiv och långvarig vård kan utföras. Dialys är främst endast tillgänglig på nivå 4-anläggningarna, även om en nivå 3-anläggning, Craig Joint Theatre Hospital i Bagram, Afghanistan, för närvarande har kapacitet för kortvarig kontinuerlig njurersättningsterapi.

detta vårdsystem har gett den lägsta stridsdödligheten i historien för amerikanska och koalitionsoffer. Detta system är dock inte tillgängligt för lokala civila eller värdnationspartners som också kan drabbas av dödsfall. Med minskande dödsfall från USA och koalitionsmedlemmar har det skett en progressiv förändring mot medicinsk behandling av värdnationsoffer. Eftersom värdnationens olyckor inte kan använda det medicinska evakueringssystemet som beskrivs ovan, måste amerikanska medicinska tillgångar ofta förlita sig på värdnationens resurser för disposition av patienter. Även om vissa njursvikt och dialyskapacitet finns i Afghanistan, inklusive den nya kapaciteten för njurtransplantation, är dessa tillgångar sällsynta och inte tillgängliga för majoriteten av befolkningen.5

det finns flera rapporter i litteraturen om både peritoneal och hemodialys som används i framåtriktningen, för värdnationspartners såväl som civila, för en mängd indikationer.6,7 här rapporterar vi ett fall av en stridspolytrauma komplicerad av akut njurskada, med användning av kontinuerlig arteriovenös hemofiltrering (CAVH) i roll 3-inställningen för att framgångsrikt rensa uremi och ta bort volymen utan användning av en dialysmaskin. Detta är det första dialysfallet vid NATO Role 3 Combat hospital i södra Afghanistan och representerar en möjlig låg kostnad, låg rymdlösning för traumatisk njurskada vid utplacering och humanitära medicinska ansträngningar.

fall

denna patient var en ungefär 35-årig Afghan National Army-man som skadades av en improviserad explosiv enhet. Han led traumatisk strax under knäamputationen, en manglad icke-räddbar vänster nedre extremitet och hade penetrerande buk-och perineala sår. Han vårdades i fältet och genomgick initiala återupplivningsåtgärder vid en roll 2-anläggning. Register över hans prehospital vård är begränsade, men han rapporterades ha haft djup hypotoni i fältet. Vid roll 2-anläggningen fick han en undersökande laparotomi och proktoskopi för att utvärdera för perineal/rektal skada. Hans högra nedre extremitet var klädd, och aktiv blödning i hans vänstra nedre extremitet krävde ligering av hans popliteala ven och artär för blödningskontroll. Han hade fått komponent blodtransfusion vid roll 2 anläggning och rapporterades av hans behandlingsteam att ha ett utslag om för en transfusionsreaktion.

som ett resultat av pågående stridsoperationer presenterade han rollen 3 facility 24 h efter sin första skada. Vid ankomsten till Roll 3-anläggningen var patienten hemodynamiskt labil men svarade på ytterligare blodprodukttransfusion. Han kom intuberad. Hans kreatinin vid ankomsten var 0,9 mg/dL och hans blodureakväve (BUN) var 16 mg / dL. Med tanke på sprängmekanismen för hans skada skickades han för axiell avbildning. Denna “pan-scan” består av icke-kontrast huvud och hals avbildning följt av kontrast avbildning från huvudet till de övre låren. Hans totala kontrastbelastning från denna skanning var 150 mL Omnipaque. Han fördes sedan till operationssalen där han genomgick en upprepad undersökning av buken och avledde kolostomi, resektion av en tunn tarmskada och hans buk lämnades öppen och med tarmdiskontinuitet. Han noterades ha massiv mjukvävnad och muskelförlust i båda benen, och detta behandlades initialt med en genomgående knäamputation till vänster och en revidering av den traumatiska under knäamputationen till höger. Han genomgick också perineal och lår sår washouts.

inom 24 timmar efter hans ankomst hade hans kreatininnivå stigit till 2.2 mg/dL och hans kaliumnivå hade stigit till 5,4 mmol/L. detta antogs vara sekundärt till kombination av hemorragisk chock, rabdomyolys och kontrastinducerad nefropati. Hans urinkvalitet noterades vara brunröd i färg och hempigmentinducerad akut tubulär nekros sekundär till rabdomyolys tillsattes till differentialdiagnosen. Hans njursvikt behandlades initialt med aggressiv kristalloid återupplivning, alkalisering av hans urin och en studie av mannitol och bikarbonat (i enlighet med Renal Disaster Relief Task Force/European Renal Best Practice ‘ s protocol)8 på sjukhusdag 2. Under de kommande 5 d fortsatte hans kreatininnivå att stiga, liksom hans bulle, medan hans urinutgångsnivå minskade signifikant (Fig. 1 och 2).

följaktligen förblev han under de kommande 5 d signifikant vätskeöverbelastad (uppskattad till 21 L positiv balans), eftersom vi medvetet försökte främja renal räddning på bekostnad av andningsförbrytelse. Hans ventilatorstöd ökade och han ändrades till en låg tidvattenvolym (6 cc/kg) ventilationsstrategi med erforderligt positivt slututandningstryck som steg från 8-15 mmHg med en bråkdel av inspirerad syrenivå som steg från 40% till 70% på sjukhusdagar 3-5. Kirurgiskt kunde han ha buken stängd, hans vänstra nedre extremitetsamputation stängdes Ovanför knäet och hans högra nedre extremitet stängdes under knäet. Hans mjukvävnadssår behandlades med en sårbehandling med negativt tryck (Fig. 3).

på sjukhusdag 6 var patienten oligurisk, uremisk (BUN närmar sig 100 mg/dL) och i måttligt akut andningsbesvärssyndrom med ett p:F-förhållande på 142. En tvärvetenskaplig diskussion hölls och vi valde att fortsätta med CAVH för att ta itu med problemen med vätskeöverbelastning och uremi.

den vänstra gemensamma lårbensartären var den valda platsen för arteriell inflödeskateter. En 11-Fr. mantel valdes och placerades i den gemensamma lårbensartären med ultraljudsvägledning och standardtekniker. Terapeutisk heparinisering gavs före arteriell kanylering. Denna större kateter valdes för att säkerställa maximalt arteriellt flöde, och eftersom patienten redan hade en amputation över knäet till vänster, ansågs det att eventuella emboliska komplikationer skulle vara minimala. En stor borrning (14 Fr.) kanyl placerades i den kontralaterala femorala venen. Ett NxStage-filter (NxStage Medical, Lawrence, MA, USA) togs bort från sin standardförpackning (används normalt för att ställa in enheten i NxStage Medical, Lawrence, MA, USA), med alla slangar kvar som tillverkade. Ytterligare infusionsportar var alla täckta och avloppsporten fästes på en foley-dräneringspåse (fikon. 4–6). Portarna var anslutna till de arteriella och venösa kanylerna, och anordningen säkrades på plats med en kombination av Ioban och bandförband (Fig. 7).

under de närmaste 48 timmarna hanterades patienten på intensivvården. Kemikalier drogs varje 2 h. Patienten hepariniserades med en mål partiell tromboplastintid (PTT) på 80-100 för att förhindra koagulering av filtret. Patienten var i genomsnitt 1 200-1 350 cc/h avloppsvatten (intervall 825-1 625 cc/h), som ersattes genom en separat IV-åtkomst i ett förhållande mellan 0,5:1 och 1:1 beroende på patientens hemodynamiska status, med ett kliniskt vätskemål på 3-5 L negativt per dag. Urinproduktionen varierade från 5 till 25 cc/h. för att förbättra uremiskt clearance, en motström av 4.0 mmol/L kalium multiBic dialsylat (Fresenius Medical Care, Nordamerika, Waltham, MA) tillsattes till systemet via en Belmont rapid infuser (Belmont Instrument Corporation, Bellerica, MA, USA), med en hastighet av 600-1000 cc/h. patienten krävde frekvent kalcium och tillfällig kaliumrepletion, men övergripande elektrolytavvikelser hanterades enkelt. Som visas i figurerna 1 och 2 (BUN CR-grafer), inom 48 h, sjönk kreatininnivån från en topp på 8, 3 mg/dL till 4, 7 mg/dL, och BUN-nivån föll från en topp på 101 mg/dL till 63 mg/dL. Beräknad nettovätskeavlägsnande över 48 h var ungefär 6 L. på ventilatorn kunde patienten avvänjas till en FiO2 på 50% med en peep på 5 och tryckstöd på 20, med ett motsvarande p:F-förhållande vid dekanulering av 210. Efter 48 h CAVH togs patienten tillbaka till operationssalen för dekanulering, vilket krävde händelselös reparation av hans vänstra gemensamma femorala artär.

postoperativt placerades patienten på kontinuerligt positivt luftvägstryck och kunde extubera följande morgon trots ihållande dålig mental status. Patienten kunde behålla sin luftväg, andning och hemodynamik utan stöd och överfördes säkert till det lokala värdnationssjukhuset utan svårighet. Tyvärr, när patienten överfördes till det lokala värdnationssjukhuset, fattades beslutet att inte överföra patienten till värdnationens dialyscenter, och vi informerades om att patienten löpte ut 4 d efter överföring från vår anläggning.

diskussion

detta fall representerar den första användningen av dialys, CAVH i detta fall, vid NATO Role 3 Combat hospital i södra Afghanistan. Med stöd av lokala militära tillgångar kunde vi få standardfilter och dialysat och sedan använda lokalt tillgängliga leveranser skapa en tillfällig dialyskapacitet utan användning av en dialysmaskin eller pump. Våra kliniska mål var specifika och fördefinierade, nämligen kontroll av uremi och vätskeöverbelastning i 48 timmar så att patienten kunde komma från ventilatorn. I detta fall var ventilatorbefrielse nödvändig för överföring till värdnationens långsiktiga dialysanläggning, eftersom patienten inte var berättigad till ytterligare militär transport och den lokala värdnationens luftevakuering inte hade ventilatorstöd. Vi anser att att ge patienten tillfällig CAVH och avlägsnande av över 6 L vätska hjälpte till att förbättra patientens volymstatus och akut andningsbesvärssyndrom och bidrog till en framgångsrik avvänjning från ventilatorn, även om vi erkänner att det kan ha varit andra bidragande faktorer.

även om orsaken till akut njursvikt hos denna patient utan tvekan är multifaktoriell, spelade rabdomyolys sannolikt en viktig roll tidigt. Traumatisk skada på muskler frigör hempigmentmolekylerna hemoglobin och myoglobin i blodflödet, vilket när det filtreras av njurarna kan orsaka akut tubulär nekros genom vasokonstriktion och tubulär obstruktion som leder till proximal tubulär skada.9-11 vid trauma är det att föredra att starta dialys tidigt för hempigment akut tubulär nekros. Kliniska prediktorer för dåliga resultat inkluderar ålder >50 år, kvinnligt kön, kreatinin >2,2 mg/dL, kalcium <7,5 mg/dL, kreatininkinas >40 000 U/L, fosfat >5,4 mg/dL och serumbikarbonat <19 meq/L. 12 Salvage renal terapi för heme-pigment akut tubulär nekros när dialys inte är tillgänglig inkluderar användning av bikarbonat till alkalisera urinen förhindra gjutbildning, 13 mannitol för att orsaka en osmotisk diurese och minimera intratubulär hempigmentavsättning och gjutbildning och intravenös vätskebolus för att upprätthålla en urinproduktion på >200 en timme.8 tyvärr är dessa njurterapier sällan framgångsrika vid traumatisk njursvikt, och dialys krävs ofta.

CAVH är ett väl beskrivet alternativ för dialys14,15 som har beskrivits i flera fallrapporter i militär miljö,1 men används nu sällan i tiden med modern kontinuerlig njurersättningsterapi. Men i inställningen under resurser möjliggör det dialys eller ultrafiltrering utan behov av maskin eller pump och förblir ett användbart verktyg som i vårt fall. Begränsningar av denna teknik inkluderar arteriella åtkomstrisker, arbetsintensiva tekniker och brist på personalkännedom på grund av brist på erfarenhet. Vi skulle lägga till aggressiv elektrolythantering och ersättning behövs, vilket kräver laboratoriekapacitet på plats. Det är också resurskrävande, vilket kräver en betydande mängd ersättningsvätskor, som inte är universellt tillgängliga i stridsinställningen. Dessutom kan behovet av systemisk antikoagulation vara problematiskt hos multitraumapatienten. Utanför den traumatiska hjärnskadapatienten känner vi att riskerna för antikoagulation lätt kan mildras. Vi satte ett mål PTT 2-3 gånger normalt. Eftersom vi bara hade tre Filter kände vi att det var viktigt att höja vårt mål PTT i ett försök att förlänga filterlivslängden.

positivt representerar denna CAVH-inställning en lågteknologisk, billig och låg rymdlösning på problemet med traumatiskt njursvikt, vilket inte kräver specifik expertis. Vi hade lyxen av en vaskulär kirurg för att hjälpa till med arteriell åtkomst, liksom flera styrelsecertifierade intensivister som är bekanta med dialys, men känner inte att detta är nödvändigt. Vi valde att kanylera både artären och venen med stora borrmantlar för att säkerställa tillräckligt flöde och på grund av begränsade kateteralternativ. Den 11-Fr. arteriell kanyl mandat en öppen arteriell reparation vid borttagning. I efterhand, med tanke på de adekvata (ibland överdrivna) flödes-och avloppshastigheterna vi erhållit, anser vi att en standard 8.5-Fr. Cordis kateter i varje kärl skulle ha varit tillräcklig, vilket undanröjde behovet av någon arteriell reparation.

vi kände att det var viktigt att ha väldefinierade kliniska mål och en dispositionsplan innan vi inledde denna terapi. Förutsatt att patienten skulle behöva långvarig dialys, arbetade vi för att ordna en dispositionsplan med värdnationens medicinska system som inkluderade överföring till ett dialyscenter. Alla patientens skador var oberoende återvinningsbara, och vi trodde att ett rimligt försök till ventilatoravvänjning och extubation gav honom sin enda chans att överföra genom det lokala systemet. För att uppnå detta krävde patienten dialys, och vi kände att de potentiella fördelarna uppvägde riskerna med denna väl beskrivna terapi. Även om lösningarna på den medicinska infrastrukturen i ett underresurserat och krigshärdat Land ligger utanför denna diskussion, anser vi att vi erbjöd den bästa och enda terapin som gav en chans till återhämtning för denna patient.

när framtida doktrin utvecklas kan hänsyn tas till värdnationens behov av akut och kronisk dialys. Viktigt är att framtida operationer kan kräva långvarig vård på fältet, utan omedelbar medicinsk evakueringsförmåga. Department of Health Affairs har märkt långvarig fältvård som en av sina sex främsta forskningsprioriteringar.16 framåtdialys, liksom andra extrakorporeala livsstödssystem som extrakorporeal membranoxidering, övervägs för närvarande för roll 3-nivån (och kanske ännu längre fram).17 CAVH kan vara ett ytterligare alternativ för just dessa scenarier, eftersom en oberoende modalitet måste ordnas i tandem med en extrakorporeal membranoxideringskrets.18 kritiskt är denna CAVH-krets en billig, låg rymdlösning för traumatiskt njursvikt i militära och humanitära traumor, som inte är beroende av el eller vatten för att utföra dialys. Detta gör att CAVH kan användas både på platser där dialys normalt inte utförs som vårt fall, men ger också ett alternativ för dialys vid massolyckor där behovet av dialys överväldigar dialysförmågan hos sjukhuset eller militärenheten, såsom flera krossskador, flera brännskador eller kemisk terrorism.

slutsats

njursvikt är en sekundär komplikation av akut trauma, och förmågan att utföra akut dialys kan vara livräddande. Även om resursen begränsades kunde vi skapa ett tillfälligt dialyssystem i framåtmiljön med ett filter och universellt tillgänglig utrustning som inte krävde en dialysmaskin. Även om det tidigare beskrivits i litteraturen för stränga och humanitära scenarier, representerar detta den första beskrivna användningen av CAVH vid Natos Roll 3-sjukhus i Afghanistan. När militären förutser och förbereder sig för framtida slagfältscenarier som kommer att kräva långvarig fältvård, representerar denna teknik ett annat potentiellt verktyg för utplacerade traumateam för att förbättra vården framåt och hjälpa till att öka militära behandlingsanläggningar för massolyckor som inkluderar krossnings-och brännskador eller storskalig kemisk terrorism.

bekräftelser

vi vill erkänna och tacka personalen i NATO Roll 3 multinationella medicinska enheten i Kandahar, Afghanistan, PAPA Rotation. Att driva gränserna, lita på det kliniska ledarskapet och tänka utanför lådan möjliggjorde framgångsrik vård av många skadade patienter.

intressekonflikt

de åsikter som uttrycks i denna artikel är författarnas och återspeglar inte nödvändigtvis den officiella politiken eller positionen för Navy Department, Department of the Army, Department of Defense eller den amerikanska regeringen. Detta arbete var ofinansierat. Författarna har inga intressekonflikter att förklara.