Cervical Pessaries för förebyggande av för tidig födsel: en systematisk granskning

Abstrakt

introduktion. Minskning av för tidig födsel är ett viktigt mål inom obstetrisk vård. Vi utförde en systematisk granskning av randomiserade kontrollerade studier och kohortstudier om effektiviteten hos cervical pessary för att förhindra för tidig födsel. Sätt. Vi sökte de elektroniska databaserna med MEDLINE och Embase från början till April 2012 för att identifiera studier som undersöker behandling med en cervikal pessary för att förhindra för tidig födsel. Vi konstruerade två-för-två tabeller för leverans före 28, 34 och 37 veckors graviditet och beräknade relativa risker (RRs) med 95% konfidensintervall. Resultat. Sökningen avslöjade 103 potentiellt berättigade abstrakter varav sex kohortstudier och fyra randomiserade kontrollerade studier (RCT) undersökte pessarys effektivitet. En RCT () visade en lägre leveranshastighet före 34 veckor (RR 0,24; 95% ki 0,13–0,43) i pessargruppen, medan en annan RCT () visade ingen positiv effekt av pessary för leverans före 34 veckor (RR 1,73; 95% ki 0,43–6,88). Två äldre kvasi randomiserade studier och kohortstudier indikerade Potentiell effekt av pessaren. Slutsats. Tillgängliga randomiserade och icke-randomiserade studier indikerar potentiell effektivitet hos en cervikal pessary vid förebyggande av för tidig födsel. Mer randomiserade kliniska prövningar behövs innan denna enhet kan användas i klinisk praxis.

1. Introduktion

Preterm födelse (PTB) är den vanligaste orsaken till perinatal sjuklighet och dödlighet; därför är förebyggande av PTB ett av de viktigaste målen i den nuvarande obstetriska vården. Mekanisk förebyggande av för tidig födsel föreslogs för sex decennier sedan genom användning av Shirodkar och McDonald cerclage . Effektiviteten av dessa insatser har bedömts i två Cochrane-recensioner.

den första Cochrane-granskningen bland kvinnor med riskfaktorer för prematur leverans eller en historia av missfall samlade resultatet av fyra studier () och visade ingen signifikant minskning av PTB <37 veckor vid användning av en cerclage (RR 0,88, 95% CI 0,76–1,03). Tre studier () som rapporterade om leverans före 32 veckors graviditet samlades och ingen visade en minskning av prematur födelse <32 veckor på grund av cerclage (RR 1,29, 95% CI 0,67–2,49) .

den andra Cochrane–granskningen av cervikal cerclage bland kvinnor med en singleton graviditet med hög risk för PTB baserat på deras historia (t .ex. tidigare PTB, livmoderhalskirurgi, kort CL på ultraljud eller upptäckta livmoderhalsförändringar) visade en signifikant minskning av PTB före 37 veckors graviditet (, RR 0,80, 95% CI 0,69–0,95) och före 34 veckors graviditet (, RR 0,79, 95% CI 0,68-0, 93). I båda recensionerna var cervikal cerclage associerad med en högre frekvens av moderns biverkningar (pyrexi, vaginal urladdning och blödning) och större antal kejsarsnitt.

metaanalys bedömning av effektiviteten av en cervikal cerclage hos kvinnor med multipel graviditet visade en ökad risk för PTB före 35 veckor (RR 2, 2, 95% CI 1, 2-4, 0) och en trend mot högre perinatal dödlighet (RR 2, 7, CI 95% 0, 83–8, 5) .

de data som diskuterats tidigare tillåter inte en fast slutsats om användningen av cerclage för att förhindra för tidig födsel. Även om det inte ska användas i tvillingar, kvarstår det för närvarande kontroverser om dess effektivitet vid singleton graviditeter.

ett alternativ för en cerclage är en cervikal pessary. Vaginala pessarier har använts för att förhindra för tidig födsel sedan 1959 . Under graviditeten förblir livmoderhalsen normalt tätt stängd med en cervikal slempropp (CMP) som tätar öppningen. Det antas att försämring av CMP, till exempel genom cervikal effacement, kan leda till en stigande infektion och för tidig leverans; ändå behöver detta ytterligare förtydligande . Den vaginala pessaren omfattar livmoderhalsen och komprimerar livmoderhalsen, och kan så förhindra försämring av CMP. Pessaren växlar lutningen av livmoderhalsen och korrigerar den inkompetenta livmoderhalsen som pekar framåt i vaginaaxeln. Det lindrar direkt tryck på den inre livmoderhalscancer os genom att fördela vikten av den gravida livmodern på vaginalgolvet, retrosymphyseal osteomuskulära strukturer, och Douglas hålighet och så kan förhindra för tidig utvidgning av livmoderhalsen och för tidig bristning av membranen. Dessutom blockerar det fosterhuvudet från att falla ner och trycka på det inre ostiumet .

cervical pessary är en relativt icke-invasiv, inte operatörsberoende intervention, som lätt kan placeras eller tas bort på en poliklinik och inte kräver anestesi. Med spekulumundersökning identifieras livmoderhalsen för att bestämma en lämplig pessarstorlek. Kisel Arabin pessary är den mest populära och har olika storlekar av diameter och höjd. Den är flexibel och passar högt runt livmoderhalsen, så att den mindre innerdiametern omfattar livmoderhalsen. Efter placering observeras patienten kort för att säkerställa att det inte finns något obehag, vaginal blodförlust eller livmoderaktivitet.

syftet med denna studie är att systematiskt granska litteraturen om användningen av cervical pessary för att förhindra för tidig födsel före 28, 34 och 37 veckors graviditet.

2. Metoder

2.1. Sökstrategi

vi sökte de elektroniska databaserna i MEDLINE (US National Library of Medicine, Betheshda, MD, USA) och Embase (Elsevier, Amsterdam, Nederländerna) från början till November 2012. Sökningen biträddes av en klinisk bibliotekarie och inkluderade “obstetriskt arbete” och “för tidigt” eller “för tidigt” eller “för tidigt” och “födelse” eller “leverera” eller “arbete” eller “arbete” eller “livmoder cervikal inkompetens” eller “livmoderhals” eller “cervikal” och “inkompetens” eller “inkompetent” och “Pessaries” eller “Pessaries” eller “Pessary” MeSH eller nyckeltermer. Vi kontrollerade referenslistor för att identifiera artiklar som inte hittades av elektroniska sökningar. Vi identifierade randomiserade kontrollerade studier samt kohortstudier om effektiviteten hos en cervikal pessary för att förhindra för tidig födsel.

2.2. Studieval

identifierade artiklar screenades av två oberoende granskare (S. Liem och M. van Pampus) om titel och abstrakt för att bestämma deras lämplighet för inkludering. Studierna bör ha för tidig födelse som sitt primära eller sekundära resultat och rapportera om användningen av en cervikal pessary. Om studier inte kunde uteslutas baserat på deras abstrakt eller titel, erhölls ett fullständigt manuskript. Vi tillämpade inga språkbegränsningar. Om en artikel skrevs på ett annat språk än Nederländska eller engelska, översattes den av en kollega med expertis på detta språk. Om informationen från publikationerna inte var tillräcklig kontaktades de primära författarna. Om några meningsskiljaktigheter om studieinkludering uppstod, de två granskarna hade en diskussion. Om konsensus inte kunde nås bestämde en tredje granskare (B. Mol) om studien skulle inkluderas.

2.3. Datautvinning och syntes

de två granskarna abstraherade data separat. Följande data och information extraherades från varje kvalificerad studie: första författare, publiceringsår, Land, antal kvinnor, inkluderings-och uteslutningskriterier, typ av pessary, definition av för tidig födelse, befolkningsdemografi, neonatal utfall, pessary borttagning och biverkningar.

metodologisk kvalitet på inkluderade studier bestämdes genom att använda Delphi-listan för kvalitetsbedömning av randomiserade kliniska prövningar av båda granskarna oberoende . Vi utvärderade följande punkter: behandlingsallokering, metod för randomisering, gruppens likhet vid baslinjen, specificerade behörighetskriterier, blindning av resultatbedömare, blindning av vårdgivare, blindning av patient, punktuppskattningar och mått på variabilitet som presenteras för de primära resultatmåtten och intention-to-treat-analys. För de inkluderade studierna beräknades relativa risker (RRS) och 95% konfidensintervall (CIs) för leverans före 28, 34 och 37 veckors graviditet från två-till-två tabeller.

3. Resultat

Ovid Medline-sökningen (start till November 2012) hämtade 75 poster, medan Embase-sökningen avslöjade ytterligare 50 poster. Totalt utesluts 104 papper baserat på titlar och abstrakter eller på grund av dubbletter. Dessutom utesluter vi 11 studier av andra skäl: riktlinjer (), recensioner (), studieprotokoll (), fallrapporter () och studie inte tillgänglig (), vilket lämnar 10 studier för inkludering i denna systematiska granskning (Figur 1). Studieegenskaper och resultat för kohortstudier och randomiserade kontrollerade studier sammanfattas (Tabell 1 och 2).

4. Historia

de första publikationerna på cervical pessary var små fallstudier där väldefinierade in-och uteslutningskriterier samt specificerade resultat saknades. 1959 var Cross den första som publicerade om användningen av cervical pessary hos 13 kvinnor med en historia av inkompetent livmoderhals. Åtta (62%) graviditeter gick till heltid, en slutade i ett missfall, i en graviditet placerades en ytterligare cervikal cerclage och tre graviditeter pågick vid tidpunkten för publiceringen . 1961 använde Vitsky en Smith pessary för att förhindra för tidig födsel hos tre patienter med en inkompetent livmoderhals eller en historia av sent missfall. Före behandlingen hade dessa kvinnor tillsammans sex misslyckade graviditeter före 20 veckor och fyra fosterförluster mellan 24 och 28 veckor. I dessa tre kvinnor behandlades fem graviditeter med en pessary, varav fyra fortsatte till fullgångna graviditeter .

1966 publicerade Oster och Javert på Hodge pessary som ett alternativ för den eventuellt farliga cervikala cerclagen. De utförde en studie på kvinnor med en obstetrisk historia av hög fosterdödlighet på grund av återkommande missfall och för tidig födsel på grund av inkompetent cervikal os. Före behandlingen av dessa 29 kvinnor (94 graviditeter) föddes 94 spädbarn varav 16 (17%) föddes efter 37 veckors graviditet. Under de 35 efterföljande graviditeterna behandlades dessa kvinnor med en pessary och hade 23 (66%) födda .

4.1. Kohortstudier

Quaas et al. behandlade 59 kvinnor för profylaktiska och 44 kvinnor för terapeutiska indikationer med en Arabin pessary. Orsaker till profylaktisk behandling var en historia av missfall eller för tidig födsel och flera graviditeter. Kvinnor med cervikal konisering, cervikal tår eller cervikal mognad (biskop poäng > 6) behandlades med en pessary för terapeutiska indikationer. Ytterligare fem kvinnor behandlades med pessary istället för en akut cerclage på grund av cervikal dilatation eller förfallna membran. Fyra (80%) av dessa kvinnor hade en okomplicerad förlängning av graviditeten. Totalt levererades 98 (92%) av patienterna som behandlades med pessary efter 36 veckors graviditet .

Arabin et al. behandlade 11 kvinnor med kort livmoderhalslängd (<15 mm), fyra kvinnor med singleton graviditet och sju kvinnor med tvillinggraviditet, med en cervikal pessary. Den genomsnittliga graviditetsåldern för kvinnor med singleton var 35+3 och för kvinnor med tvillinggraviditet 35 veckor. Ingen levererades före 32 veckors graviditet. Vidare utfördes en retrospektiv matchad paranalys. Patienter som behandlades med en pessary matchades till patienter utan behandling, där livmoderhalslängden inte skilde sig mer än 2 mm vid samma graviditetsålder. Den genomsnittliga graviditetsåldern var 38 veckor för singletons i behandlingsgruppen () och i kontrollgruppen () (). För tvillinggraviditeter var den genomsnittliga graviditetsåldern i pessary-gruppen () och i kontrollgruppen () (). I singleton graviditeter levererade ingen före 36 veckor i behandlingsgruppen jämfört med sex fall i kontrollgruppen (). Denna effekt visades inte signifikant för tvillinggraviditeter (8 kvinnor (35%) i pessargruppen mot 12 (52%) i kontrollgruppen) .

Antczak-Judycka et al. studerade effektiviteten av pessary () kontra McDonald cerclage () hos kvinnor med kliniskt och ultraljud bekräftad förkortning av livmoderhalsen mellan 22-27 veckors graviditet. Det fanns ingen skillnad i förlängning gestationsålder (13,4 veckor mot 12,1 veckor för cerclage och pessary, resp. ()). De visade att valet av metod inte påverkar leveranssättet såväl som neonatalt resultat .

i en prospektiv kohortstudie av Acharya et al., 32 kvinnor med en livmoderhalslängd <25 mm före 30 veckors graviditet behandlades med en Arabin pessary. Det fanns 21 kvinnor med en singleton, nio med en tvilling och två med en triplett graviditet. Tre kvinnor uteslöts från analys: två krävde tidig leverans på grund av svår intrauterin tillväxtbegränsning och en på grund av HELLP-syndrom. Leverans före 28 veckor inträffade hos sex (20,7%) kvinnor och före 34 veckor hos 13 (45%) kvinnor. Den genomsnittliga graviditetsåldern vid förlossningen var 34 veckor. Neonatalt resultat visade följande: genomsnittlig födelsevikt var 2,255 g, Genomsnittlig Apgar-poäng vid 5 min var 8 och 4 (13,8%) perinatala dödsfall .

kvinnor med en singleton graviditet och en livmoderhalslängd mellan 15-30 mm före 28 veckors graviditet behandlades med en pessary i en studie av Sieroszewski och kollegor. Nio (16,7%) kvinnor levererade före 37 veckors graviditet. Den genomsnittliga graviditetsåldern vid förlossningen var veckor. Två (3,9%) barn togs in på Neonatal intensive care unit (NICU), det fanns inga neonatala dödsfall .

under 2010, Kimber-Trojnar et al. används en cervikal pessary hos 56 kvinnor med ökad risk för för tidig födsel (såsom historia av missfall, tidigare PTB <34 veckor, cervikal sutur i tidigare graviditet, historia av cervikal laceration eller cervikal coniztation och tvillinggraviditeter). Resultaten visar två (3, 6%) leveranser före 34 veckor och åtta (15%) före 37 veckors graviditet. Den genomsnittliga graviditetsåldern vid förlossningen var 38,3 (30,4-41). Alla födda spädbarn, 58 (100%), levde .

4.2. Randomiserade kontrollerade studier

bland de fyra randomiserade studierna randomiserades två verkligen medan två andra använde kvasi randomisering. 1986, Forster et al. jämförde 112 patienter med en singleton-graviditet behandlad med cervikal cerclage till 130 patienter med en st. Det fanns en tredje grupp bedrest, men alla dessa patienter behövde ytterligare terapi, så data om denna grupp rapporterades inte av Forster et al. Inträdeskriterierna var inte väl beskrivna, och författarna använde kvasi randomisering baserat på initialen av kvinnans efternamn. Leverans före 28 veckor (0.9% cerclage kontra 0% pessary-grupp), mellan 28 och 30 veckor (2, 7% mot 2, 3%), mellan 31 och 33 veckor (5, 6% mot 3, 1%), mellan 34 och 36 veckor (14, 3% mot 14, 6%) och efter 37 veckor (76, 8% mot 80%) skilde sig inte mellan båda grupperna. Vidare var det ingen signifikant skillnad i graviditetsåldern (37, 57 veckor mot 38, 15 veckor för cerclage kontra pessary), perinatal dödlighet (2 (1, 7%) mot 0 (0%)), födelsevikt (3062, 7 g mot 3097, 9 g) eller 5 minuter Apgar-poäng (8, 62 mot 8, 67) .

1991, Gmoser et al. utförde en randomiserad prospektiv studie där kvinnor tilldelades en pessargrupp () och en kontrollgrupp (). Randomiseringsmetoden och in-och uteslutningskriterierna var inte väl beskrivna. Kvinnor i denna studie hade hög risk för för tidig födsel på grund av cervikal dilatation efter sammandragningar (), cervikal utvidgning utan sammandragningar (), en historia av cervikal inkompetens (), tvillinggraviditet () och en för tidig födsel trots en profylaktisk cerclage i en tidigare graviditet (). Median gestationsålder vid leverans i pessary-gruppen var 39 veckor mot 36 veckor i kontrollgruppen. Födelsevikt var 2950 g i pessary-gruppen och 2400 g i kontrollgruppen .

pecep-studien var en multicenter RCT som randomiserade 385 kvinnor med en singleton graviditet och en kort CL (<25 mm) vid rutinmässig ultraljud i andra trimestern (18-22 veckor) för en pessary () eller förväntad hantering (). Fem kvinnor förlorades för uppföljning. Kvinnor med en större fostrets abnormitet, smärtsamma regelbundna livmoderkontraktioner, aktiv vaginal blödning, brustna membran, placenta praevia och en historia av konbiopsi eller cervikal cerclage in situ inkluderades inte. Det primära resultatet, det vill säga leverans före 34 veckors graviditet, inträffade mindre i pessary–gruppen jämfört med den förväntade ledningsgruppen (6% mot 27%, RR 0, 24 CI 95% 0, 13-0, 43), liksom leverans före 37 veckors graviditet (41 (22%) mot 113 (59%) kvinnor i pessary–och kontrollgruppen (RR 0, 36; CI 95% 0, 27-0, 49)) och leverans före 28 veckors graviditet (4 (2%) kvinnor i pessary mot 16 (8%) i kontrollgruppen (rr 0,25; ci 95% 0,09–0,73)). Den genomsnittliga graviditetsåldern vid förlossningen var 37,7 veckor i pessary-gruppen jämfört med 34,9 i den förväntade ledningsgruppen () .

Hui et al. randomiserade 108 kvinnor med en singleton graviditet och en cervikal längd <25 mm vid rutinmässig ultraljud i andra trimestern (20-24 veckor) till pessary () och kontrollgruppen (). Kvinnor med en större fostrets abnormitet, historia av cervikal inkompetens, kirurgisk cerclage i nuvarande eller tidigare graviditet, multipel graviditet, närvaro av cervikal dilatation, smärtsamma livmoderkontraktioner eller brustna membran inkluderades inte. Utredarna gjorde ett försök att blinda patienterna genom att utföra en vaginal undersökning och simulera införandet av en pessary hos alla kvinnor. Det primära resultatet, det vill säga leverans före 34 veckors graviditet, inträffade hos fem (9%) kvinnor i pessargruppen mot tre (6%) i kontrollgruppen (RR 1, 7; 95% CI 0, 43-6, 9). Leverans före 37 veckors graviditet inträffade hos åtta (15%) kvinnor i pessary–gruppen och tio (18%) kvinnor i kontrollgruppen (RR 0,83; CI 95% 0,35-1.94) och leverans före 28 veckors graviditet hos två (4%) kvinnor i pessary mot tre (6%) kvinnor i kontrollgruppen (RR 0, 69; CI 95% 0, 12-3, 97). Den genomsnittliga graviditetsåldern vid förlossningen var 38, 1 veckor i pessary-gruppen jämfört med 37, 8 veckor i den förväntade ledningsgruppen .

5. Diskussion

denna systematiska granskning inkluderade sex kohortstudier och fyra randomiserade kontrollerade studier som studerade effektiviteten hos en cervikal pessary för att förhindra för tidig födsel. Kohortstudierna indikerade pessarys potentiella effektivitet, medan de randomiserade studierna visade motstridiga resultat.

pecep-studien visade en signifikant minskning av prematur leverans av graviditet genom behandling med en pessary, men denna effekt bekräftades inte av Hui et al. . En möjlig förklaring till skillnaden mellan dessa studier kan vara det faktum att den prematura leveransgraden var mycket högre i kontrollgruppen från PECEP-studien (8% före 28 veckor, 27% före 34 veckor och 59% före 37 veckor) än i studien av Hui et al. (6% före 28 veckor, 6% före 34 veckor och 18% före 37 veckor). En studie av Blencowe et al. för globala uppskattningar av prematura födelsetal visade liknande resultat för Kina och Spanien (7.1 mot 7.4, resp.) . Även om kvinnor med kort livmoderhalslängd har en 3-6 veck ökad risk, klargör detta inte variansen mellan båda studierna .

skillnader i baslinjen för tidig födelsetal förklaras delvis av skillnader i baslinjekarakteristika mellan de två studierna. Vid baslinjen hade pecep-studiepopulationen en högre BMI (24, 7 mot 21.8), och hade en högre förekomst av rökning (19.5% mot 3.7%), hade fler kvinnor med en historia av prematur leverans (11% mot 8.3%), och befolkningen var mestadels vit eller latinamerikansk. Ändå krävs ytterligare utvärdering för att klargöra om PECEP-studien rekryterade kvinnor med ytterligare riskfaktorer som kan förklara skillnaderna mellan prematur leverans.

dessutom visar båda studierna skillnader i beräkningen av provstorleken. PECEP behövde rekrytera 380 kvinnor på fem sjukhus för att visa en minskning av PTB <34 veckor från 28% till 14% . Hui et al. rekryteras i ett centrum med en målprovstorlek på 1120 kvinnor för att visa en minskning av PTB före 34 veckor från 8% till 4% . Inskrivningen var långsam med 100 kvinnor rekryterade på 29 månader. För att avgöra om man ska omvärdera provstorleken eller utvidga studien till andra centra beslutade författarna att analysera sina data för de första 108 kvinnorna.

frekvensen av PTB < 34 veckor var lägre än väntat i kontrollgruppen (faktisk 5, 5% jämfört med förväntad 8%). Ungefär samtidigt publicerades resultaten av PECEP-studien som visar olika resultat. Hui et al. beslutade att stoppa sin studie och publicera sina resultat. Eftersom denna studie inte uppnådde sin målprovstorlek och därför troligen är underpowered, är det svårt att formulera rekommendationer för klinisk praxis baserat på dessa resultat.

även om det på grund av interventionens art var omöjligt att blinda randomisering. Hui et al. gjorde ett försök att blinda patienten till fördelningen. Patienter i kontrollgruppen fick en vaginal digital undersökning som simulerade införandet av en pessary. Behandlingsallokering avslöjades endast för den ansvariga barnläkaren efter att patienten hade samtyckt. Användningen av en pessary kan ha påverkat det medicinska beslutsfattandet, men vi tror att det faktum att patienterna var blinda inte förklarar de olika resultaten mellan båda studierna.

säkerheten vid behandlingen med en pessary undersöks i flera studier. Sammantaget är införandet och avlägsnandet av pessaren enkelt och tolereras väl av kvinnor. Arabin visade i en utvärdering av patientprevalensfrågeformulär att 75% av behandlingsgruppen skulle använda pessary igen och till och med rekommendera det till andra. De rapporterade att det kan finnas en viss ökning av vaginal urladdning . Enligt maternal satisfaction questionnaire som användes i PECEP-försöket skulle 95% av kvinnorna rekommendera vaginal pessary till andra människor . En studie på 200 gravida kvinnor med en pessary jämfördes med kvinnor med normala graviditeter angående mikrobiologiska fynd och puerperal sjuklighet. Det fanns ingen högre infektionsmorbiditet jämfört med kontrollgruppen .

trots vår omfattande sökning kunde vi bara identifiera fyra randomiserade kontrollerade studier, varav två uppfyllde de nuvarande standarderna. Det är anmärkningsvärt att en intervention som använts sedan 1959 har utvärderats i flera prospektiva kohortstudier eller icke-randomiserade jämförande studier och endast i två väl utformade RCT.

nyligen, Chang et al. rapporterade en analys av trender och potentiella minskningar med interventioner i länder med ett mycket högt mänskligt utvecklingsindex. De formulerade ett mål för en 5% relativ minskning av prematur födelsetal från 9.59% till 9.07% av levande födda, med användning av rökavvänjning (0.01-hastighetsminskning), minskande flera embryoöverföringar under assisterad reproduktiv teknik (0.06), cervikal cerclage (0.15), progesterontillskott (0.01) och minskning av icke-medicinskt indikerad arbetsinduktion eller kejsarsnitt (0.29) . Användningen av en pessary användes inte i deras rekommendationer, uppenbarligen på grund av de begränsade bevisen i ämnet.

studierna omfattade främst kvinnor med singleton graviditet med hög risk för för tidig förlossning. Kvinnor med multipelgraviditet har också ökad risk för för tidig leverans. I Nederländerna levererar cirka 50% av kvinnorna med multipelgraviditet före 37 veckors graviditet, varav 9% redan före 32 veckor . I USA är dessa priser 60% respektive 12%. I jämförelse, hos kvinnor med singleton graviditet 6% -10% leverera före 37 veckor och 1% före 32 veckor. Framtida forskning bör också fokusera på användningen av en cervikal pessary vid flera graviditeter .

Sammanfattningsvis verkar cervical pessary ett prisvärt, säkert och pålitligt alternativ för förebyggande av PTB i en population av lämpligt utvalda gravida kvinnor som har screenats för livmoderhalsbedömning vid midtrimester-skanningen. Med tanke på skillnaderna i resultat mellan Hui et al. och PECEP-försöket behövs ytterligare forskning för att bekräfta effekten av cerclage pessary vid förebyggande av för tidig födsel.