Chorangiosis och placental oxygenation
diskussion
placentan har en kritisk funktion vid överföring av gaser mellan moderns och fostrets cirkulation och spelar en aktiv roll i fostrets andning. Gasöverföringskapaciteten hos moderkakan fortsätter att öka fram till sikt, vilket ger en ökande mängd syre till det snabbt växande fostret, förmodligen för att det finns mer placentautrymme för att utföra funktionen (Soma et al. 2005). Soma et al. föreslog att moderkakan kan öka sin förmåga till gasutbyte till en nivå utöver det normala intervallet för att bevara sin kapacitet för fosterutveckling även under olycksbådande omständigheter, eftersom moderkakan kan anpassa sig till hypoxiska förhållanden hos invånare i extremt höga höjder genom utveckling av vaskulär hyperplasi i terminalen chorionic villi, chorangiosis (Soma et al. 2005). I själva verket observeras korangios vanligtvis i moderkakor komplicerade med navelsträngsavvikelser, fostermissbildningar, maternell diabetes, maternell hypertoni, maternell cigarettrökning, intrauterin tillväxtbegränsning och intrauterin fosterdöd, som är associerad med ökad foster-och neonatal morbiditet samt dödlighet (Schwartz 2001). Hypotesen har emellertid inte bevisats fullständigt, eftersom korangios bidrag till effektiviteten hos feto–maternell gasutbyte ännu inte är fullständigt klargjort.
i den aktuella studien uppskattade vi syresättning i moderkakor komplicerade med korangios genom att mäta TOI med NIRS. Toi-värden beräknas baserat på detektering av oxyhemoglobin och deoxyhemoglobin närvarande vid bestrålning av nära infraröda strålar. Både moderblodet i intervillösa utrymmen och fosterblodet i korioniska villösa vaskulaturer cirkulerar separat men diffust i placentavävnaderna. Emellertid upptar de intervillösa utrymmena uppenbarligen bredare utrymmen än villuskapillären, vilket avslöjas genom placental histologisk undersökning, vilket starkt antyder att mängden oxyhemoglobin och deoxihemoglobin i de intervillösa utrymmena är mycket större än den i den villösa kapillären i huvuddelen av placenta vävnader bedömda av NIRS. Därför är det troligt att TOI-värden huvudsakligen representerar förändringar av oxyhemoglobin och deoxyhemoglobin i moderblod i intervillösa utrymmen. Faktum är att våra senaste preliminära djurförsök också stödde att placenta TOI återspeglar syresättningen av moderblod (Suzuki K och Kanayama N, unplubl. data, 2008).
om man antar att placenta toi-värden huvudsakligen indikerar syresättning av fosterblod i den korioniska villösa vaskulaturen, höga TOI-värden i moderkakor med korangios enligt föreliggande data (Fig. 2), indikerar hög syremättnad i fostercirkulationen. De flesta fall av placenta chorangiosis var emellertid komplicerade med SGA, graviditetshypertension och/eller preeklampsi (Tabell 1), som ofta är förknippade med en kronisk brist på syreförsörjning till fostren. Därför är denna möjlighet inte relevant, särskilt patofysiologiskt sett. Baserat på ackumulerande data tror vi att placenta toi-värden återspeglar syresättningsstatusen för moderblod i intervillösa utrymmen.
försiktighet bör vidtas om syremättnad av moderblod i intervillösa utrymmen liknar den i andra moderorgan, eftersom inga data om verklig syremättnad av moderblodet i intervillösa utrymmen i den mänskliga moderkakan är tillgängliga, så vitt vi vet. Emellertid kännetecknas moderblod i intervillösa utrymmen av ett långsamt virvlande flöde såväl som en specifik koaguleringsstatus (Lanir et al. 2003), vilket bidrar till att den förblir i kontakt med terminal villi tillräckligt länge för adekvat gas‐och näringsutbyte utan att producera arteriovenösa shuntar (Cunninham et al. 2005). Denna specifika cirkulationsstatus antyder starkt den distinkta syresättningen av moderblod i intervillösa utrymmen.
i den aktuella studien ökade korangios signifikant placenta toi-värden oberoende av SGA (Fig. 2). Sammantaget indikerar observationerna ganska hög syresättning i moderblod i intervillösa utrymmen. För närvarande har vi ingen tydlig tolkning av förhållandet mellan hypervaskularisering av terminal villi och den möjliga höga syresättningen i moderblod i intervillösa utrymmen. En djurmodell av långvarig hypoxi orsakar fetal endotelproliferation (Bacon et al. 1984) och placental chorangiosis observeras ofta bland invånare i Himalaya (Soma et al. 2005), vilket tyder på att kroniska hypoxiska tillstånd i villi är orsakssamband med utvecklingen av korangios. Vi spekulerar i att det kan finnas en föregående låg effektivitet av gasutbyte i villösa membran i fall av moderkakor med korangios. En låg effektivitet av syreöverföring i villi kan inte bara öka syremättnaden av moderblod i intervillösa utrymmen som observerats av NIRS, utan också orsaka ganska låg oxidation i villi-kapillärerna, vilket underlättar vaskulär ombyggnad för att anpassa sig till en låg syretillförsel, vilket resulterar i utveckling av korangios. Schwartz (2001) antar att korangios inte i sig är en orsak till dåliga obstetriska resultat, men indikerar förekomsten av kronisk och uthållighet fosterhypoxi med tillräcklig varaktighet (minst flera veckor eller längre) och biologisk betydelse resulterade i vaskulär ombyggnad av det kroniska kapillärnätet. Våra spekulationer är väl kompatibla med detta koncept. En djurstudie utförs nu av vår forskargrupp för att testa denna hypotes.
den föreliggande studien lyfte också fram mätningar av placenta TOI som en lovande screeningmetod för att förutsäga obstetriskt resultat genom tidig upptäckt av en möjlig låg effektivitet av gasutbyte i det villösa membranet.
det finns vissa begränsningar för den aktuella studien. Den genomsnittliga graviditetsåldern i varje grupp justerades inte. En statistisk jämförelse av TOI-värden utfördes emellertid, eftersom vi rapporterade att placental TOI är stabil från 30 till 40 veckors graviditet (Kawamura et al. 2007). Vissa fall, särskilt placenta chorangiosis‐positiva, var komplicerade med moderns graviditetshypertension eller preeklampsi. Chorangiosis är emellertid inte specifikt för modersjukdom, även om det inte observeras i normala moderkakor (Altshuler 1995). Vi upplevde faktiskt ett fall av DD-tvillingar med endast ett syskon som visar tillväxtbegränsning samtidigt med placenta chorangiosis (Fig. 1, Tabell 4). Placenta-toi-värdet för SGA-nyfödda var högre än normalt, medan det för det andra nyfödda var inom det normala intervallet (tabell 1b), vilket tyder på att hög syresättning av placenta och dess associerade korangios kan uppstå enbart på grund av feto‐placental tillstånd, oavsett moderns tillstånd. Därför jämförde vi närvaron av placenta chorangiosis med TOI-värden och ignorerade moderkomplikationer. Storskaliga undersökningar skulle dock vara nödvändiga för att fullständigt klargöra om moderkomplikationer är förknippade med TOI-värden.
två moderkakor från SGA-nyfödda avslöjade ganska höga toi-värden för all negativ placentakorangios (Fig. 2; Tabell 3). Ytterligare undersökningar är nödvändiga för att klargöra om moderkakor från vissa SGA-nyfödda visar höga toi-värden även utan utveckling av korangios.
Sammanfattningsvis rapporterade vi här ganska hög syresättning i placentavävnad med korangios. En föregående låg effektivitet av gasutbyten i placenta villi kan vara orsakssamband med denna observation.
