Closantel; ett veterinärmedicinskt läkemedel med potentiell allvarlig sjuklighet hos människor
en 34-årig man med tidigare diagnostiserad depression hänvisades till vår akutavdelning med progressiv synförlust i båda ögonen och mild huvudvärk efter oavsiktligt intag av tre 500 mg tabletter av Closantel 10 dagar före antagning. Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av denna fallrapport och medföljande bilder. En kopia av det skriftliga samtycket finns tillgängligt för granskning. Patienten nämnde att hans syn (som tidigare var normal) började försämras 3 dagar efter intag. Hans tidigare medicinska historia var negativ för andra oftalmiska eller systemiska störningar och han och hans familj nämnde inte att ta droger eller exponering för andra toxiner. Systemisk undersökning och hjärnavbildning (högupplöst kontrastförstärkt MR-avbildning av hans retrobulbar visuella vägar och cortex) visade inga positiva resultat. Vid fundusundersökning var svullnad i optisk skiva närvarande i vänstra ögat (Fig. 1). Hans synskärpa var ljusuppfattning och ingen ljusuppfattning (NLP) i höger respektive vänster ögon. Hans synskärpa visade inget svar på IV-injektioner av erytropoietin 20 000 enheter dagligen i 3 dagar och 1gr intravenöst metylprednisolonacetat i 3 dagar följt av 1 mg/kg oral Prednisolon i 2 veckor. På urladdningsdagen var båda visuella akuteterna NLP. Figur 2 visar sina fundusfoton 26 dagar efter intag; tyvärr fortsatte han inte sina besök efter den tiden på grund av ingen förbättring av hans syn.
Fundusfoto vid presentation; 10 dagar efter intag
Fundus foto visar början av optisk skiva blekhet (26: e dagen)
Fundus fluorescein angiografi avslöjade mild optisk nervhuvud hypoflourescenc i tidiga faser på grund av ödem och läckage av färgämne under sena faser i vänster optisk skiva (Fig. 3).
fluoresceinangiografi av båda ögonen, som visar skivläckage i vänstra ögat
på macular optical coherence tomography (OCT) sågs en störning i yttre näthinnan i båda ögonen (Fig. 4). Elektroretinogram (ERG) visade allvarlig minskning av både stav-och konresponser (Fig. 5) (enligt tillverkarens riktlinjer: http://www.metrovision.fr). I VEP-testet (visual evoked potential) var det en signifikant minskning av amplitud och latens för VEP i båda ögonen (Fig. 6) (enligt tillverkarens riktlinjer: http://www.metrovision.fr). Omfattande infektiva och inflammatoriska tester (inklusive Aquaporin 4 serologi och cerebrospinalvätskeanalys genom ländryggspunktur) visade inte något positivt resultat. Alla andra laboratorietester var inom det normala intervallet med undantag för en mild grad av normocytisk normokrom anemi (serumhemoglobin, 11 mg/dl) och ökning av leveraminotransferas (alaninaminotransferas (ALT) och aspartataminotransferas (AST)) mer än två gånger.
OCT av båda ögonen, som visar yttre retinalskikt förstörelse
erg visar allvarlig minskning av retinala svar
det finns en signifikant minskning av amplitud och latens för VEP i båda ögonen
Closantel är en allmänt använd veterinär anti helminthic läkemedel som är aktiv mot Fasciola och Haemonchus arter . Toxicitet mot centrala nervsystemet, optisk nerv och näthinnan är en välkänd negativ effekt hos får och gouts . Men så vitt vi vet har endast fyra rapporter tidigare publicerats i engelsk litteratur som behandlar Closantel-toxicitet hos människor . Ett utbrott av Closantel-toxicitet beskrevs först i Litauen på 90-talet . Två sporadiska liknande fall har också rapporterats i Marocko. Oavsiktlig användning av Closantel var orsaken till toxicitet som ledde till blindhet i dessa rapporter. Delvis återhämtning av synskärpa efter plasmautbyte hos en man, som intog Closantel på grund av parasitfrukt, har rapporterats nyligen . Det finns dock andra tidigare rapporter som visar obekräftad roll av plasmaferes för behandling av Closantel-toxicitet som orsakar blindhet .
Spongios av hjärnvit Materia och ryggmärg är det viktigaste fyndet i mikroskopisk patologi vid Closanteltoxicitet hos djur . Dessa förändringar är symmetriska och påverkar periventrikulär vit substans, optisk strålning, hjärnstam, talamkärnor och cerebellära peduncles. Effekten av Closantel på centrala nervsystemet, optisk nerv och näthinnan är en toxisk och irreversibel effekt. De inducerade histopatologiska förändringarna av optisk nerv orsakad av Closantel-toxicitet representeras av en signifikant spongiform förändring, ödem och vakuolisering av myelinet vilket resulterar i optisk skivatrofi. I näthinnan leder det till nekros och apoptos i de yttre retinala skikten, särskilt fotoreceptiva celler . Dessutom kan diffus optisk nervvakuolering inträffa som huvudsakligen utvecklas i den intrakraniella delen av optisk nerv snarare än intraorbital del. Patologisk studie av näthinnan avslöjar allvarlig nekros i fotoreceptorskikt, yttre och inre kärnskikt och yttre plexiformskikt, vilket förklarar den direkta toxiska effekten av Closantel på retinala vävnader . Termen status spongios hos djur avser svampig vakuolisering av vit materia som ses av ljusmikroskopi. Elektronmikroskopi demonstrerar intracellulär, extracellulär och intra myelinisk ackumulering av vätska . Den exakta patogenesen av myelin spongios är inte väl förstådd.
myelinuppdelning som ett resultat av vissa exogena eller endogena ämnen förgiftning såsom nitrobensen är ett väl beskrivet tillstånd hos får och getter . Nitrobensen som verkar genom frikoppling av mitokondriell fosforylering resulterar i liknande förändringar i oligodendrocyter . Closantel är ett salicylanilidläkemedel som huvudsakligen avbryter oxidativ fosforylering i helminter . På grund av likheten i verkningsmekanismen, myelin spongiosis kan vara en möjlig förklaring till Closantel toxicitet. Förstörelse av neurosensoriska näthinnan och visuella vägar som var uppenbart i oktober, ERG och VEP är kompatibel med patologiska fynd i djurrapporter . Andra tecken på involvering i centrala nervsystemet såsom ataxi och pares har beskrivits hos djur . Även om partiell återhämtning av synskärpa efter plasmautbyte hos en man, som intog Closantel på grund av helminthiasis rädsla, har rapporterats nyligen, verkar det som om detta kan vara relaterat till den naturliga toxicitetsförloppet .eftersom effekten är giftig och förmodligen irreversibel.
