Closed Drainage
Salvage Procedures
att rädda en infekterad enhet är inte möjlig, enligt författarens åsikt. Räddningsprocedurer har varit ett terapeutiskt mål från början. De motiverande faktorerna var att eliminera behovet av blyutvinning och för att undvika övergivande av fickor och omlokalisering. För att bota en lokal enhet infektion, det verkade logiskt att debride fickan, kemiskt sterilisera leder till nära ven posten plats, och behandla med intravenösa antibiotika under en lång period. Inga bakterier förväntades överleva denna typ av procedur. Några uppenbara framgångar uppmuntrade uppdraget. Tyvärr, slimproducerande bakterier, vävnadsinvasion, oförmåga att kemiskt sterilisera implanterade ledningar och otillräcklig långsiktig uppföljning dömde denna strävan till misslyckande. Att rädda ett implantationsställe är inte ett genomförbart alternativ eftersom felfrekvensen är för hög, den potentiella sjukligheten och dödligheten är för riskabel och ekonomiska överväganden är oöverkomliga. Eftersom det fortfarande prövas kan en historisk granskning vara till nytta. En ficka bärgning förfarande, åtminstone, innefattar debridering av alla inflammatoriska vävnad och skräp, vilket innebär att endast normal livskraftig vävnad. Den gamla pulsgeneratorn måste vara kemiskt steriliserad eller en ny enhet som används. De gamla ledningarna är kemiskt steriliserade och fickan är stängd med eller utan ett slutet dräneringssystem (Fig. 21-44). Ett alternativt blybergningsförfarande skulle vara att överge den gamla debriderade och dränerade fickan, tunnla ledningarna till en ny plats och skapa en ny ficka på den nya platsen.
i proceduren för fickbergning öppnas fickan, pulsgeneratorn tas bort och ledningarna frigörs. All inkapsling och inflammatorisk vävnad måste avlägsnas, inklusive de fibrösa mantlarna som spårar ledningen (eller ledningarna) i muskeln till nära ledarens veninträdesställe. Framgångsrik debridering av inkapsling och inflammatorisk vävnad innefattar att lämna en livskraftig bädd av normal vävnad och erhålla noggrann hemostas. Alla vävnadsdissektioner utförs för närvarande med hjälp av en elektrokirurgisk enhet, som tar hand om att minimera skadan på normal vävnad och att suturera synliga vener och alla artärer. Skelettmuskulaturen återproximeras genom direkta kirurgiska suturtekniker. Rekonstitution av denna vävnad är nödvändig för att uppnå hemostas. Efter blyutdragningarna sätts ett slutet dräneringssystem (t.ex. ett platt Jackson-Pratt-system) in och sugning appliceras för att förhindra ackumulering av en effusion, vilket säkerställer att normal vävnad är sammanhängande med normal vävnad. Fickan överges sedan.
tidigare dekontaminerades pulsgeneratorn i infekterade fall med användning av glutaral (Cidex) och ledningarna torkades rena med povidon-jod (Betadin) och saltlösning. Även om Cidex hade potential att sterilisera pacemakern, applicerades den bara en kort tid och sterilitet var inte säker. Effekten av blydekontaminering genom rengöring av ytan var beroende av isoleringens integritet. Isolering med en grov yta och / eller sprickor, såsom försämrad polyuretan, kunde inte rengöras. Dekontaminering och återanvändning av en pulsgenerator är inte längre ett alternativ. Garantin från företaget upphävs vanligtvis om ett försök görs att omsterilisera pulsgeneratorn. Kemisk resterilisering kan påverka polymererna som används för att isolera fallet, huvudet och grommets som används för att täta ställskruvarna. Sterilisering med etylenoxid upphäver också garantin på grund av risken för värmerelaterad skada. Om en enhet ska återanvändas efter omsterilisering av etylenoxid måste patienten därför informeras om ändringarna i garantin och risken för skador på enheten.
fortsatt räddningsproceduren planterades pacemakern i fickan. De flesta fickor förstorades efter den omfattande vävnadsdebrideringen. Vid behov uteslutes en del av den debriderade fickan med avbrutna suturer och pacemakern ersattes i ett lämpligt utrymme. Ett slutet dräneringssystem (t. ex., en platt Jackson-Pratt-avlopp) användes rutinmässigt för att förhindra vätskeuppsamling före vidhäftning av vävnadsflikar. En exudativ eller hemorragisk effusion äventyrar procedurens framgång genom att separera vävnaderna och fungera som ett odlingsmedium. Det slutna dräneringssystemet lämnades på plats tills dräneringen stoppades och vävnadsflikar fastnade ihop (2 till 3 dagar). Alla snitt stängdes främst.
i början av 1980-talet, före utvecklingen av effektiv blyutvinning, prövades tidiga räddningsprocedurer (Fig. 21-45). Dessa procedurer involverade endast klass III-eller klass IV-infektioner. Infektioner av klass i-B, klass I-C och klass II ansågs aldrig vara räddningsbara. Även om några få behandlades framgångsrikt misslyckades de flesta med omedelbar återkommande infektion. Dessutom ledde många tidiga framgångar till en återkommande infektion 6 till 12 månader efter proceduren. En framgång definierades sedan av författaren som ingen återkommande infektion i minst 1 år efter räddningsförfarandet. Uteslutningskriterier för förval inkluderade septikemi, klass i-eller II-infektion, gramnegativ sepsis, tunn subkutan vävnad och ischemisk hud och en historia av tidigare erosion på platsen. Dessa kriterier utesluter 25% av patienterna. Under försöket att rädda förfarandena utesluts ytterligare 9%. I dessa fall bedömdes den debriderade fickan inte vara lämplig för en pacemaker-reimplantation, eller den inflammatoriska vävnaden kunde inte avlägsnas helt från ledningarna nära veninträdesstället. Uteslutningskriterierna krävde bedömning och erfarenhet av att känna igen inflammatorisk vävnad (subjektiva beslut). Totalt uteslöts 34% av patienterna och 33% av förfarandena betraktades som misslyckanden. Framgångsgraden var 45%. Under början och mitten av 1980-talet var 45% räddning en imponerande botningshastighet. Tyvärr var det omöjligt att exakt förutsäga vilka patienter som skulle få ett framgångsrikt resultat. Dessutom var de flesta framgångarna klass IV-A-infektioner med torra erosioner. Dessa var bara förorenade fickor utan vävnadsinfektion. Idag är framgångsgraden 100% när man följer författarens protokoll som diskuterats tidigare. Räddningsförfaranden är aldrig ett genomförbart alternativ.
