Clostridial myosit (förfaranden)

Clostridial myosit är resultatet av snabbt progressiv nekros av muskler från infektion med clostridiala organismer, ofta med dödliga konsekvenser. Majoriteten av hästfall är sekundära till intramuskulära injektioner eller som ett resultat av direkt kontaminering av djupa sår med bakterietillväxt i en anaerob miljö. Infektion resulterar i lokal inflammation ofta med svår smärta och svullnad och kan utvecklas till ett tillstånd av systemiskt inflammatoriskt svar (SIRs) med feber, depression, takykardi, progressiv toxemisk chock, disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) och död. Det finns ofta snabb utveckling, och även med tidig och aggressiv terapi, i svåra fall, bör en bevakad till dålig prognos ges.

malignt ödem, clostridial myosit/cellulit/fascit och gasgangren är ett kontinuum av tillstånd på grund av infektion i subcutis, fascia och / eller muskel. Det finns ofta fulminant vävnadsnekros, med sönderdelning av vävnad och serosanguinous exsudat med bubblor av gas eller fri gas orsakad av infektion med gasproducerande anaeroba clostridiala organismer.

kliniska tecken

i perakuta fall kan djur hittas liggande eller döda. Smärtsamma muskulösa svullnader, ofta med crepitus kan kännas. Den överliggande huden kan initialt vara varm och inflammerad, men blir gradvis sval och okänslig. Om systemisk toxemi uppstår kommer hästen att bli djupt deprimerad och visa tecken på SIRs (takykardi, tachypnea, feber och leukocytos eller leukopeni).

omfattningen av vävnadsnekros och omgivande ödem kan observeras ultraljud. En skillnad mellan ödem och cellulit kan ibland vara svårt. Ödem är karakteristiskt beläget i subkutan vävnad, dissekerar längs vävnadsplan, är anekoisk och lokaliserad i utseende. Cellulit uppträder vanligtvis som en ekogen, homogen förtjockning av de subkutana vävnaderna, som också dissekeras längs vävnadsplan. Ibland ses hypoechoiska fickor i ett område med cellulit, men lokaliseringar ses vanligtvis inte. Vid anaeroba infektioner observeras ofta gasskuggning.

Aspiration av nonclotting, illaluktande vätska (med eller utan gas) är typiskt. Flyktiga fettsyror produceras av många anaerober inklusive Clostridium spp. Gram-stain kan ge en presumptiv diagnos av clostridial myosit med detektering av stora Gram-positiva stavar, med (“pappersklipputseende”) eller utan sporer. Anaerob (och aerob) kultur rekommenderas också.

kliniska patologiska förändringar är ospecifika. Muskelenzymaktiviteter är vanligtvis måttligt förhöjda, men ofta inte i den utsträckning som förväntas för grad av myonekros närvarande. Förändringar som är typiska för septiska toxiska tillstånd inkluderar leukocytos eller leukopeni, ofta med höjning av band neutrofilantalet och fibrinogenkoncentrationen. Det kan finnas hyperproteinemi med en långvarig Murad abscess, men mer typiskt uppstår hypoproteinemi på grund av exudativa förluster i den nekrotiska vävnaden. Med utvecklingen av toxisk chock finns hemokoncentration, azotemi och ofta koagulopatier med trombocytopeni och DIC. I ~ 1/3 av fallen finns autoimmun medierad anemi sekundär till antigenbildning mot röda blodkroppar på grund av korsreaktion med clostridiala antigener.

patogenerna

Clostridium perfringes, C. septicum, C. chauvoei, C. fallax, C. sordelli och C. novyi är de viktigaste patogenerna. De är stora Gram-positiva, obligatoriska anaeroba stavar som är allestädes närvarande i marken och miljön. De är också kommensaler i huden, munhålan och tarmkanalen. Clostridia bildar sporer, vilket gör att organismen kan överleva tills spiring och tillväxt kan uppstå. Sprängning av sporer och vegetativ tillväxt sker under lämpliga anaeroba förhållanden. Clostridiala organismer frigör potenta exotoxiner. Vissa organismer släpper ut dessa toxiner kontinuerligt under organismens tillväxt, medan andra släpper ut toxinet under döden.

behandling

intravenös penicillin-G (20 000 till 60 000 IE/kg q 2-4 h IV, sedan vid en reducerad dos i flera veckor) är den historiskt rekommenderade behandlingen för klostridiala infektioner. Även om penicillinbehandling, med och utan kirurgisk fenestration, har resulterat i överlevnad, är dödligheten med gasgangren oacceptabelt hög. Experimentellt är penicillin ett dåligt antibiotikumval, som är icke-botande med frekvent återfall och död. I en Murin C. perfringes gas gangrenmodell, clindamycin, metronidazol, rifampin och tetracyklin var alla effektivare än penicillin, som hade överlevnadshastigheter inte annorlunda än obehandlade kontroller. Proteinsynteshämmare-antimetabolita antibiotika såsom tetracyklin och kloramfenikol undertryckte clostridial toxinproduktion, medan C. perfringes alfa toxinproduktion fortsatte i närvaro av penicillin. Baserat på behandling av cirka 30 fall (vid Ohio State University och Auburn University) är tetracyklin och metronidazol nu våra standardbehandlingar för clostridial myosit, som är billiga, säkra och anekdotiskt mer effektiva. Vi rekommenderar för närvarande oxytetracyklin (6, 6 mg/kg IV, q 12-24h i 500 ml 0, 9% NaCl) och metronidazol (20 mg/kg po q 6h, eller 15 mg/kg IV q 6hrs). Den dagliga kostnaden är ~$16/d, jämfört med $360 / d för 60 000 IE q 4H penicillin-G kalium. Anekdotiska bevis tyder på att denna alternativa terapi är säker och lika effektiv, om inte mer än penicillin, och säkert mer ekonomisk. Långvarig antibiotikabehandling är nödvändig och hästar släpps ut på metronidazol och doxycyklin (20 mg/kg q 12h) under totalt cirka 20 dagars antibiotikabehandling.

Sårfenestration

Fenestration av emfysematösa regioner för att möjliggöra syresättning av den anaeroba nekrotiska miljön och dränering av utsöndringar rekommenderas generellt. Omfattande hudavverkning kan uppstå om hudens livskraft går förlorad. Ofta leder lem sår i massiv svullnad, med hela benet expanderar till 3 gånger sin normala diameter. Den massiva svullnaden av vävnader orsakar trycknekros och förlust av vaskulär tillförsel till överliggande hud, vilket resulterar i hudavverkning. Skillnader inkluderar staphylococcus lem cellulit. Med nackinfektioner sprider ödemvätska och ibland spridning av infektionen ventralt vilket resulterar i bröstkorg, bröstkorg och jämn lem ödem. Om huvudet hålls lågt på grund av nacksmärta eller depression kan allvarligt huvudödem uppstå ofta vilket resulterar i luftvägsobstruktion. Trakeostomi kan krävas. Kallspolning eller kallpackning av den omgivande vävnaden kan hjälpa till med upplösning av ödem.

fall ett: 2 år gammal Standardbred filly

historia

filly var den tredje av fem hästar som vaccinerats mot influensa och rhinopneumonit i vänster livmoderhalsmuskulatur från en 5-dosflaska av ägaren 5 dagar tidigare. Dagen efter vaccinationen var stoppet deprimerat och en massa på 15 cm i diameter markerade vaccinationsstället. Rdvm administrerade flunixin, fenylbutazon och prokain penicillin-G (20 000 IE/kg IM, q 12 h för 4 d). Svår svullnad i huvudet som orsakade nasal passage ocklusion inträffade efter 48 timmar och stoppet kunde inte höja huvudet. Rdvm satte in ett nasofaryngealt rör och gav en antihistamin, DMSO i 5 LRS, gentamicin (6, 6 mg/kg IV, q 24 h för 2 d) tetanustoxoid och antitoxin (1500 IE IM). Filly åt och drack till dagen för remiss. RDVM trodde att huvudsvullnaden berodde på en allergisk reaktion och på grund av dess svårighetsgrad rådde remiss med efterföljande eutanasi sannolikt.

fysisk undersökning

stoppet var markant deprimerat. Huvudet var dubbelt så stort. Vävnadssvullnad ockluderade den vänstra nasala passagen och dolde båda banorna vilket gjorde hästen icke-visuell. Stoet var desorienterad, rörde sig motvilligt med låg huvudvagn och visade svaghet (tådragning, trunkal svängning och knuckling). Oral slemhinnefärg (MMC) var mörkrosa med en normal påfyllningstid på <2 sekunder. Vulval mmc var en normal rosa. T= 100 cu F, HR = 42 bpm, RR = 42bpm. Den ventrala nacken var diffust svullen, men ingen fokal smärta eller crepitus var palpabel.

bedömning och ärendehantering

primära problem identifierade var: markerad ansiktssvullnad med luftvägsobstruktion, svaghet, depression, smärta och historia av nacksvullnad från IM-vaccination. Hästen var systemiskt stabil med normala vitala parametrar. Hyperemisk oral MMC berodde troligen på venös trängsel och lymfatisk obstruktion från ansiktssvullnad. Orsaker till svullnad inkluderade: diffusa celluliter eller myosit som sträcker sig från vaccinationsstället, beroende ödem från huvudpositionering eller orelaterat angioödem.

ansikts ultrasonografisk utvärdering överensstämde med ödem. Aspiration av ultrasonografiskt avbildad vätska från en väldefinierad emfysematös abscess vid vaccinationsstället dorsal till C3-C4 avslöjade illaluktande serosanguinous exsudat. Gramfläck och aerob/anaerob kultur utfördes. Med lokalbedövning lanserades abscessen och ett Penroseavlopp placerades. Kulturen var negativ, möjligen på grund av den tidigare antibiotikabehandlingen. Även om huvudödemet var svårt, föreslog normala vitala tecken minimal toxemi och därmed en bättre prognos.

för att bedöma övre luftvägarna utfördes endoskopi. Huvudet höjdes 50 cm och efter en 20 sekunders vy av struphuvudet rekylerade stoppet bakåt, hund-satt i en minut och kollapsade sedan i lateral liggande. Vitala tecken förblev normala, men på grund av svår näs-och svalgödem utfördes profylaktisk trakeostomi. Stoppet förblev orörligt och hypo-responsivt för hörbara och taktila stimuli i 2 timmar. Skillnader som krävde uteslutning var brutna livmoderhalsar, osteomyelit, meningit, ökat intrakraniellt tryck (ICP) eller akut toxisk eller bakteriell dusch från abscessstörning.

Fillys immobilitet möjliggjorde snabb lumbosakral CSF-samling för cytologi, vilket var normalt. Inga tecken på cervikal ryggradsstenos, artros, osteomyelit eller fraktur observerades radiografiskt, men en andra abscess över C5-C6 sågs. Externa bevis på denna abscess var odetekterbar, men 500 ml skarp gas och 200 ml serosanguinös vätska aspirerades genom ultraljudsvägledning före dränering och placering av ytterligare två Penrose-avlopp.

CBC avslöjade en mild leukocytos (11, 4 X 109celler/l; normal < 10, 6) med en mogen neutrofili och monocytos som överensstämmer med infektion, inflammation eller ett stressleukogram. Förhöjning av akutfasproteinfibrinogen (985 mg/dL; normal < 422) och närvaron av reaktiva lymfocyter tillskrevs de myonekrotiska abscesserna.Den snabba utvecklingen av systemiska tecken och abscessbildning efter intramuskulär injektion med identifiering av stora, gasproducerande Gram-positiva stavar leder till den presumtiva diagnosen clostridial myosit.

oxytetracyklin (6, 6 mg/kg IV, q 24 h i 500 ml 0, 9% NaCl) och metronidazol (20 mg/kg po q 6 h) påbörjades. Analgesi tillhandahölls av butorfanol (0,01 mg/kg IV q 4 h för 72 h) och fenylbutazon (2,2 mg/kg IV Sedan PO, q 12 h).

stoet transporterades till en kraftigt bäddad stall. Huvudet var förhöjt 30 msk och timme kall packning utfördes för att minska ansiktsödem. Stoppet svarade inte i ytterligare 2 timmar, och sedan stod hon plötsligt, drack vatten och letade efter mat! Kollapsen och immobiliteten hänfördes till svår smärta från kompression av den andra abscessen genom huvudhöjning under endoskopi.

förutom 30 minuter q 2h höjdes huvudet genom att binda hästen via en vadderad Grimma till en överliggande tråd. Vid Dag 2 hade 60% av ödemet löst sig. Ögonen var synliga med normalt papillärt ljusrespons, hot och inget hornhinneupptag av fluoresceinfläck. Stoet var fortfarande deprimerat och rörde sig styvt men förbättrades markant. Meningit ansågs osannolikt eftersom CSF-cytologi, cellantal och protein var normala och kulturen var därefter negativ.

vid eftermiddagen den andra dagen återstod endast 10% av ansiktsödem. Trakeostomiröret avlägsnades. Halsen utvärderades med ultraljud dagligen. Det fenestrerade området var varmpackat och sår spolades med 1% providone jod q 8 timmar.

stoet behandlades med oxytetracyklin och metronidazol i en vecka på sjukhuset och släpptes sedan ut på metronidazol och doxycyklin (10 mg/kg PO, q 12h) för 5d.

stoet gjorde en händelselös återhämtning och började träna efter en månad.

ta hem meddelande: Det är viktigt att identifiera och tömma alla abscesser. Flera abscesser kan existera men kan inte vara externt urskiljbara. Ultraljud och radiologi kan användas för att identifiera lokaliseringar av vätska och gas. Identifiering av stora grampositiva stavar och närvaron av skarp gas i abscesser tyder mycket på klostridial infektion, vilket möjliggör lämplig terapi före resultaten av kultur och känslighet. Frånvaron av systemiska tecken även i närvaro av markerad vävnadsskada ger en bättre prognos.

fall två: 4-årig fläckig Sadelhäst.

historia

intramuskulärt flunixin meglumin hade administrerats över vänster axel 2 veckor tidigare, med efterföljande abscessutveckling. Nyligen hade progressiv slöhet och hematuri utvecklats. Hästen behandlades med prokain-penicillin i 4 dagar före inträde.

diagnostiska procedurer och fynd

hästen var deprimerad, med T = 101,5 kcal f, PR = 80 slag per minut, RR = 56 slag per minut. MMC var blekrosa med en CRT på < 2 sek. urinen var missfärgad (brun/röd). Urinalys överensstämde med hemoglobinuri eller myoglobinuri. Inga gjutningar observerades, men USG = 1.014. Ultraljudsundersökning av vänster axel avslöjade flera fickor av vätska, varav en var tillräckligt stor för att dränera. Kultur av vätskan avslöjade stora Gram-positiva stavar som överensstämmer med Klostridiala arter.

CBC avslöjade anemi (PCV = 13%), märkt leukocytos (49,6 x 109/L) med vänster skift (2,5 x 109/ L band neutrofiler). Fibrinogenkoncentrationen var något förhöjd vid 548 mg / dL. Serum biokemisk utvärdering avslöjade azotemi (kreatinin = 4, 7 mg/dL och BUN = 97 mg/dL), hyponatremi (128 mEq/l), hypokloremi (82 mEq/L), hyperglobulinemi (5, 4 mg/dL), hyperbilirubinemi (10, 4 mg/dL) och ökade aktiviteter av leverenzymer (AST, ALP, GGT, SDH) och muskelenzymer (CPK).

Coombs test var negativt. Korsmatchning med två blodgivare utfördes. Major cross match var kompatibel, minor var inkompatibel.

bedömning av laboratoriefynd

neutrofili med vänster skift, hyperfibrinogenemi och hyperproteinemi överensstämde med den observerade abscessationen. Anemin var sannolikt immunmedierad på grund av antikroppsbildning mot röda blodkroppar ytantigener. Autoimmun hemolytisk anemi är en sällsynt komplikation rapporterad sekundär till antigenstimulering från Clostridium spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., virus-och parasitinfektioner såväl som sekundära till neoplasi eller läkemedelsinduktion. Den resulterande hemolysen ledde till hemoglobinuri. Urinpigment kan leda till njurskador genom att orsaka obstruktion av njurrör och minskning av njurblodflödet. Azotemi med isosthenuri bekräftar njurskador med nedsatt tubulär koncentrationsförmåga. Det förhöjda bilirubinet berodde på hemolys.

behandling

helblodstransfusion (6 liter), dexametason (20 mg IV Q 24H i 9 dagar), LRS vid 2 x underhåll (120 ml/kg/d i 3 dagar, sedan 60 ml/kg/d för 1 d), oxytetracyklin (6.6 mg/kg IV, q 12h i 250 ml 0,9% NaCl x 9 d) och metronidazol (20 mg/kg po q 6 h x 8d) administrerades.

hästen svarade på behandling med PCV som ökade till 22% efter transfusion och upplösning av pigmenturia och azotemi efter intravenös vätskebehandling. En andra episod av hemolys inträffade efter 6 dagars sjukhusvistelse (hemolyserat serum, röd urin, förhöjd hjärtfrekvens och azotemi-kreatinin = 2,8 mg/dL). Intravenösa vätskor krävdes i 24 timmar. Hästen släpptes ut till vården av RDVM på doxycyklin (10 mg/kg po q 12H x 7 d) och dexametason (20 mg po q 24h x 5D). PCV var 18% och leukocytosen löstes långsamt (22,3 x 109/L). Prognosen bevakades fortfarande på grund av risken för ytterligare episoder av hemolys och njurskador.

ta hemmeddelande: autoimmun hemolytisk anemi är en sällsynt komplikation av Clostridial spp. infektion.

Fall Tre: 2-årig Standardbred filly

historia

filly hänvisades till svårt ödem och svullnad i livmoderhals-och huvudregionerna, efter intramuskulära flunixin meglumin-och fenylbutazoninjektioner fyra dagar tidigare.

bedömning och ärendehantering

den svåra huvudsvullnaden hade resulterat i svårt näsödem och stoppet som presenterades i andningsbesvär, vilket krävde omedelbar trakeostomi. Ultraljudsundersökning avslöjade inga diskreta abscesser, och båda jugularvenerna verkade patent, även om de var djupa till 10 cm ödemvätska. Ett aspirat av denna vätska erhölls för cytologi, Gram-fläck och kultur. Clostridiala celluliter misstänktes.

blodresultat visade en måttlig ökning av bandneutrofiler (0, 7 x 109/L) och förhöjt fibrinogen (798 mg/dL), vilket indikerar inflammation. Mild dehydrering var närvarande med mild azotemi och elektrolytavvikelser.

behandling

även om inga bakterier observerades på gramfläcken Clostridial spp. misstänktes så oxytetracyklin och metronidazol administrerades i 4 dagar. En cephalisk kateter krävdes på grund av jugularvenernas otillgänglighet och risk för att inducera flebit från åtkomst genom infekterad vävnad. Patency av cephalisk kateter bibehölls med en långsam infusion av LRS. Fenylbutazon administrerades också.

odling av aspiratet från nacken växte Staphylococcus aureus / intermedius, som var resistent mot gentamicin, tetracyklin och tribrissen. Det var känsligt för amikacin, ceftiofur, kloramfenikol, Enrofloxacin och penicillin. Kaliumpencillin (20 000 IE/kg IV q 6h) och enrofloxacin (2.5 mg/kg IV q12h) administrerades och hästen släpptes till vård av den hänvisande veterinären.

ta hem meddelande

inte alla fulminant myosit/celluliterfall beror på clostridiala organismer. Staphylococcus aureus kan producera liknande kliniska fynd och antibiotikabehandlingar kan vara väldigt olika. Gram-fläckar är ofta bra stall sida, men kultur och känslighet bör alltid utföras.