Cold Panniculitis: försenad debut hos en vuxen
panniculitiderna kan vara en komplex dermatologisk enhet för både hudläkare och dermatopatologer. Historia, klinisk undersökning och histologi måste korreleras för att komma fram till en differentiell diagnos som i slutändan kommer att ge en diagnos för de subkutana lesionerna. Pannikulit är en inflammation i subkutan fettvävnad och kan associeras med systemiska sjukdomar. Enligt Peters och Su är 1 “anatomisk placering av lesioner,närvaro eller frånvaro av sårbildning, förekomst av lipoatrofi, historia av trauma, samband med immunologiska eller metaboliska störningar och patientens ålder viktiga kliniska data att överväga i samband med de mikroskopiska egenskaperna.”De panniculitides histologiska skillnaderna kan vara subtila eftersom de alla inkluderar septal och lobulära komponenter, men en är vanligtvis mer dominerande i att leda till en diagnos tillsammans med de kliniska resultaten.2
kall pannikulit är en form av traumatisk pannikulit. Vi presenterar ett unikt fall av detta tillstånd som orsakades av användning av en kallterapienhet efter operation för att lindra smärta.
fallrapport
en 37-årig kvinna presenterades för ett rutinmässigt postoperativt besök 15 dagar efter artroskopisk reparation av en överlägsen labrum främre bakre tår i vänster axel med ett enda suturankare. Patienten rapporterade ett utslag som hade utvecklats 10 dagar postoperativt på vänster överarm. Utslaget började som röda prickar som gradvis blev större, smärtsamma och varma vid beröring. Utsläppen spred sig inte någon annanstans på patientens kropp, och hon förnekade feber, frossa och klåda. Hon hade försökt använda difenhydramin utan lättnad. Den enda nya medicinen som patienten hade börjat före utbrottet var oxikodon, som initierades omedelbart efter operationen. Före operationen hade hela vänstra övre extremiteten inklusive axeln förberetts med en preoperativ kirurgisk hud antiseptisk. Det fanns inga synliga tecken på antiseptiken på huden vid presentationen. Patienten rapporterade att hon hade applicerat en kallterapienhet på vänster överarm över hennes kläder i 1 timme varje natt sedan operationen. Kallterapienheten används ofta för att minska postoperativ smärta, svullnad, inflammation och narkotisk användning efter kirurgiska ingrepp.
fysisk undersökning avslöjade flera väldefinierade, erytematösa, ömma, indurated, varma knölar på den laterala aspekten av vänster överarm (Figur 1). Inga andra utbrottsområden noterades på kroppen, och det fanns ingen svullnad i vänster armbåge, underarm, handled eller hand. Den vänstra övre extremiteten visade intakt känsla, snabb kapillärpåfyllning och en palpabel radiell puls. Hennes vikt var 230,1 lb med ett kroppsmassindex på 35.
Figur 1. Flera väldefinierade, erytematösa, ömma, indurated noduler presenterade på den laterala aspekten av vänster överarm.
Figur 2. Punchbiopsi visade en ytlig och djup perivaskulär och periadnexal lymfoid infiltrera med involvering av subcutis (H&E, original förstoring XXL 40).
en 5 mm stansbiopsi från en nodul på vänster överarm utfördes, och patologi demonstrerade vakuolära gränssnittsförändringar med fläckig parakeratos, spongios och dyskeratos vid färgning med hematoxylin och eosin. Pandermal och subkutan perivaskulär, periadnexal och mild interstitiell lymfohistiocytisk infiltration med enstaka neutrofiler och eosinofiler noterades (Figur 2). Inflammationen utvidgades till det subkutana fettet som involverade både septae och lobuler med en primärt lobulär fördelning.
klinisk och patologisk korrelation krävdes för att komma fram till en definitiv diagnos av kall pannikulit. De epidermala och dermala förändringarna överensstämde med en pernio eller chilblains typ av förolämpning, och septal och lobulär pannikulit var en indikation på kall pannikulit. Patienten rekommenderades att avbryta användningen av kylbehandlingsanordningen såväl som någon annan form av isbildning av vänster axel eller arm. Hon fortsatte oxikodonen för smärtkontroll. Fyra veckor postoperativt återstod endast desquamation där nodulerna tidigare hade dykt upp, vilket också så småningom löstes.
kommentar
spädbarn och små barn är mer utsatta för kall pannikulit än vuxna. I sin recension från 2008 fann Quesada-Cort Bisexs et al3 den första rapporten om kall pannikulit av Hochsinger 1902 i en tysk pediatrisk tidskrift, följt av rapporter från Lemez 1928 och Haxthausen 1941, som därefter beskrev liknande fall hos spädbarn. Vuxna fall rapporterades inte förrän 1963 av Solomon och Beerman4 och sedan 1980 av Beacham et al.5
etiologier för barn har inkluderat popsicles, ispaket applicerade på ansiktet för att kontrollera supraventrikulär takykardi eller till nedre extremiteterna efter vaccinationer och exponering för kallt väder.6 den kemiska sammansättningen av fettvävnad spelar en roll hos barn. Enligt Quesada-Cort asis et al är 3 subkutant fett hos nyfödda rik på mättade oljor såsom palmitinsyra och stearinsyror som har en högre stelningspunkt. En liten minskning av barnets temperatur kan leda till kristallisering av fett. Det subkutana fettet tenderar att bli mer omättat med åldrande med mer oljesyra, och stelningstemperaturen minskar.7
