Collins' sign: validering av ett kliniskt tecken i kolelithiasis

diagnostiska principer och tillämpningar Robert B. Taylor, Mddenna bok är avsedd att göra dig till en bättre kliniker, när du lär dig några okända, kanske till och med glömda, vägar till viktiga diagnostiska destinationer. Om den här boken var en vägkarta, skulle det handla om de”blå motorvägarna “-de mindre reste vägarna, de som kan bli viktiga när de” röda linjen ” stora motorvägarna inte tar dig dit du behöver gå. Tänk på observationen av den amerikanska laryngologen Chevalier Jackson citerad ovan: när den presenteras med en väsande patient, en erfaren kliniker skulle överväga astma för att toppa listan över diagnostiska överväganden. Men i vissa kliniska sammanhang kan den skarpsinniga läkaren också tänka på främmande kroppsspiration, Wegener granulomatos, parasitinfektion eller luftvägskonstriktion av en aortaaneurysm. Med tanke på dessa andra möjligheter är det första steget i att ställa rätt diagnos.Således är detta inte en typisk “omfattande” differentialdiagnosbok, med långa listor över sjukdomar, mest kända för praktiserande kliniker, som kan förklara ett symptom, tecken eller onormalt laboratoriefynd. Istället erbjuder jag utvalda ämnen, den ovanliga—och ibland irriterande esoteriska—sjukdomen orsakar att vi ibland misslyckas med att överväga. Som en analogi, jag erbjuder livräddare Paradox: om blivande livräddare skulle tillbringa större delen av träningstiden öva vad de kommer att göra större delen av dagen på jobbet, de skulle fokusera på att lära sig att tillämpa solskyddsmedel till sina egna kroppar. Men i livräddare händer oförutsedda händelser, och livräddaren måste veta hur man hanterar dem. I medicin förekommer ovanliga sjukdomar och osannolika manifestationer av vanliga sjukdomar med ibland överraskande frekvens, och vi måste granska dem från tid till annan. Naturligtvis möter kliniker också vissa sjukdomar-oavsett om de är vardagliga eller sällsynta-som vi särskilt inte vill förbise, såsom giftig megacolon och testikelvridning; när en av dessa visas på de kommande sidorna är den taggad som en måste-inte-miss diagnos.I denna bok ligger tonvikten på de upplysta användningarna av traditionella diagnostiska verktyg—klinisk historia, fysisk undersökning och grundläggande laboratorietester och bildbehandling. De mer esoteriska undersökningsmetoderna-PET-skanningar och genetisk testning-verkar utvecklas ständigt och studeras bäst i tidskrifts-och webbaserade källor som är mer aktuella än böcker. Eftersom innehållet i denna bok är selektiv, snarare än att försöka vara allomfattande, jag har lutat mina val mot identifiering av högeffektiva sjukdomar. Och även för att det här är en diagnosbok har jag bara inkluderat information om terapi när jag trodde att det skulle berika diskussionen eller när jag ville betona hur brådskande det är att nå en snabb, exakt diagnostisk slutpunkt.Vad hittar du i den här boken? Jag har inkluderat följande kategorier av diagnostiska fakta:klassiska diagnostiska pärlor: till exempel lutar patienten med akut perikardit ofta framåt för att lindra den främre bröstsmärtan.Röd flagga symtom och tecken på allvarlig sjukdom: En salt smak när man kysser ett spädbarn kan representera den första ledtråden till en diagnos av cystisk fibros. Kontraintuitiva kliniska manifestationer: patienten med gikt kan ha en normal eller låg serumurinsyranivå under den akuta attacken; och nattlig ryggsmärta har faktiskt inte visat sig vara en användbar indikator för allvarlig ryggradspatologi.Bellwether tecken och symtom som möjliggör en tillfällig tidig diagnos: bukdistension är en vanlig tidig manifestation av äggstockscancer; och patienter med magcancer förlorar ibland sin aptit på kött tidigt under sjukdomsförloppet.Nyfiken kliniska manifestationer som kan peka på specifika diagnoser: här tänker jag på aquagenic pruritus av polycythemia vera, med klåda som förvärras av en varm dusch. Och det kutana “vakna tecknet”, hudskador som liknar kölvattnet kvar av ett rörligt fartyg, har beskrivits som sett endast med skabb. Vem behöver den här boken? Eftersom medicin har blivit alltmer specialiserad har medicinska böcker blivit motsvarande begränsade i sin omfattning. Den här boken å andra sidan kastar ett mycket brett nät och presenterar diagnostiska fakta relaterade till alla åldrar och kroppssystem. Således inkluderar avsedda läsare medicinska studenter, invånare och praktiserande läkare, sjuksköterskautövare, läkarassistenter, sjuksköterskor och faktiskt alla som är involverade i att göra diagnostiska observationer och decisions.Do behöver du den här boken? Låt oss se. Om du ser riktiga, levande patienter i någon specialinställning och inte kan svara på följande är fem frågor, föreslår jag att du sätter diagnostiska principer och applikationer högt på din läslista:1. Vilka är de tre egenskaperna hos scenariot där en diagnos av bröstcancer ofta saknas?2. Av alla platser med möjlig lymfadenopati, vilken är den mest oroande?3. Lågryggsmärta som förbättras med framåtböjning av ryggraden föreslår vilken diagnos?4. Hyponatremi kan vara ledtråden till vilken psykiatrisk störning?5. Kan du beskriva Au-Henkind-testet för akut irit, Wartenberg-tecknet i ulnar nervpares och Tullio-fenomenet som en ledtråd till orsaken till svindel?Vilka är de viktigaste funktionerna i denna bok? Medicinsk utbildning och klinisk erfarenhet är anmärkningsvärt lustiga. En nypräglad medicinsk examen kan aldrig ha sett en patient med Guillain-Barr Osci syndrom eller osteomyelit i ryggraden. Även den erfarna utövaren kan aldrig ha stött på någon som klagar över patologiskt överdriven gäspning eller en patient med misstänkt cerebrospinalvätska rhinorrhea. På grund av variationen i individuell träning och erfarenhet kommer varje läsare att vara väl bekant med några av de enheter som beskrivs i den här boken, med tanke på vad jag presenterar för att vara välkänd och undrar varför jag inkluderade dem alls. Andra kommer att hitta samma information som ny kunskap. För det mesta har jag försökt att välja fakta som inte i allmänhet omfattas av grundläggande fysiska examinationskurser eller läroböcker.Traditionella diagnosböcker är organiserade av symtom och tecken—hemoptys, bröstsmärta eller bullous utbrott i huden—i motsats till sjukdomsorienterade referensböcker, som organiseras av namn på olika kliniska enheter: lungcancer, hjärtinfarkt eller pemphigus. I den här boken presenterar jag information under båda typerna av rubriker, manifestationer och sjukdomar. När frågor uppstod listade jag föremål under kroppsorganet eller systemet där manifestationer sannolikt kommer att uppstå. Tänk till exempel på ledtråden att patienten med herpes zoster som utvecklar en vesikel nära nässpetsen riskerar att utveckla herpes zoster ophthalmicus; denna pärla presenteras i kapitel 5 (örat, näsan och halsen) snarare än Kapitel 4 (ögat).För att spara utrymme, och med ursäkter till alla de ofta anonyma “et al” medförfattare i världen, Jag har använt en stenografi referens stil, citerar den första författaren endast, plus artikeltitel, tidskrift, år, volym och inledande sidnummer. Med hjälp av en förkortad referensstil kan du få fler sidor för fakta och ger fortfarande tillräckligt med information för att hitta artikeln om PubMed, BioMedLib eller Google Scholar. Också, läsarna kommer att hitta referens citat som anges omedelbart efter den angivna faktum och kommentarer, snarare än i slutet av kapitlet; i min egen läsning tycker jag att denna placering av referenser är särskilt användbar. I bilagan har jag tagit med en lista över en ordlista med statistiska termer som används i boken. Denna bok är litteraturbaserad, med vilken jag menar att alla fakta i denna bok finns någonstans i den medicinska litteraturen. Inte alla påståenden är dock klassiskt evidensbaserade. Vi vet bara inte med precision (eller åtminstone kunde jag inte hitta) känsligheten eller specificiteten hos ovanligt förekommande kliniska manifestationer, såsom uppslagande nystagmus ibland observerad i Wernicke encefalopati eller det positiva prediktiva värdet av några ovanliga observationer, såsom “Röda öronsyndromet” som har inträffat hos vissa patienter med migrän. Vissa fenomen som presenteras, såsom gul syn med digitalisförgiftning, representerar exempel på ofta upprepad klinisk lore, validerad av upprepade observationer av erfarna kliniker, och ingår eftersom de verkar ha klarat tidens test, stöds av några fallrapporter. Men det mesta av det som presenteras här, såsom den positiva korrelationen mellan ett högt pulstryck och vit pälshypertension, har utsatts för statistisk analys och peer review. Jag inser att en del av det jag beskriver är kontroversiellt och att framtida kliniska studier kan leda oss att ompröva vad vi tycker är sant och klokt idag. Jag uppmanar läsaren att använda den här boken som en serie uppmaningar och sedan konsultera den aktuella litteraturen innan de fattar kliniska beslut om de är i okänt territorium.I min forskning för den här boken, jag fann att ett antal av mina referens citat för fysiska fynd och diagnostiska manövrar-såsom Lisker tibial tap tecken för djup ventromboflebit i nedre extremiteten, diskuteras i kapitel 6-finns i litteratur som vissa kan kalla “daterad.”Idag verkar undervisningsindikatorsymtom och fysiska biomarkörer av sjukdom vara ur stil i medicinska skolan, och som Verghese skriver, “eftersom ekokardiogrammet, magnetisk resonansavbildning och beräknad tomografisk kan exakt karakterisera anatomi, är den fysiska undersökningen alltför ofta betraktad som överflödig.”Jag anser att så kallade “gammaldags” historiska ledtrådar och fysiska tecken inte bara är en del av vårt medicinska arv; deras erkännande kan ofta stava skillnaden mellan snabb identifiering av sjukdom kontra en dyr, tidskrävande resa genom det kliniska laboratoriet och diagnostikbilden. I själva verket, med den inkonsekventa kvaliteten på läkarutbildningen när det gäller fysisk undersökning och de stigande kostnaderna för högteknologisk vård, tror jag att den här boken behövs mer än någonsin.Hur ska du använda den här boken? Detta är inte en klassisk kurstext som ska studeras i en klassrumsinställning. Det är inte heller en klinisk referensbok, avsedd att” sökas”, men inte riktigt ” läst.”Detta är en” aktuell ” bok som presenterar en något eklektisk samling fakta som en dag kan vara användbar i specifika förbryllande situationer. Därför bör boken läsas, omslag till omslag. Lägg den vid din säng; ta den till stranden; njut av det på en flygresa. Målet är både att lära sig diagnostiska principer och applikationer idag och att avtrycka dem djupt i ditt minne för framtida referens. Jag fortsätter att gilla min metafor för” Post-It ” – anteckningar som används för att beskriva min bok: viktiga medicinska fakta som varje kliniker borde veta. Det du läser idag kanske inte är kliniskt relevant i månader eller år, men när tiden kommer är informationen där, “publicerad” i minnet. Sedan, bara för att bekräfta ditt minne, kan du hitta det här igen med hjälp av det angivna indexet eller kanske kolla in den ursprungliga rapporten online.Förutom min” läs, posta det, minnas, och bekräfta ” tillvägagångssätt, bokens index kommer att vara ett bra ställe att titta när man står inför en huvud-repor, till synes olösliga diagnostiska pussel. Använd indexet för att hitta svaren på de fem frågorna above.It är axiomatiskt att de vanligaste sjukdomarna förekommer oftast. Vilken kliniker har inte hört axiomet att när du hör hovslag, förvänta dig att höra hästar, inte zebror? Men det är också sant att vi alla möter den ovanliga enheten ibland, kanske när vi minst förväntar oss att göra det. Att känna till innehållet i den här boken kan hjälpa dig att känna igen den osannolika sjukdomsmanifestationen av en “häst” – störning eller upptäcka “zebra” – diagnosen när den presenterar sig mitt i en upptagen kontorsession eller på en tentafråga. Slutligen är den här boken avsedd att vara lättläst, med tillräckligt med statistiska detaljer för att stödja påståenden, utan att bli alltför belastad med metodologiska detaljer. Jag har försökt att berika din kunskap om vårt arv genom att inkludera några historiska anekdoter. Och mest av allt har jag gjort mitt bästa för att göra den här boken kliniskt användbar, som titeln säger: För att förhindra medicinska felpassera styrelseundersökningar och ge informerad patientvård1. Jackson C. Ett nytt diagnostiskt tecken på främmande kropp i luftstrupen av bronkier, ” asthmatoid wheeze.”Är J Med Sci. 1918;156:626.2. Verghese A. kulturchock: patient som ikon, ikon som patient. N Engl J Med. 2008;359:2748.3. Taylor R. viktiga kliniska fakta varje kliniker borde veta. New York: Springer; 2011.Robert B. Taylor, MDOregon Hälsa & Vetenskap UniversityPortland, [email protected]