CRSTEurope

* Redaktörens anmärkning: de tre sista artiklarna i denna omslagsserie fokuserar på övervägandena om brytningslinsbyte (RLE), inklusive grundläggande och ytterligare överväganden. Först presenterar John So-Min Chang, MD, sin kirurgiska teknik för RLE i den här artikeln. Irmingard M. Neuhann, MD, FEBO och Thomas F. Neuhann, MD, diskuterar sedan extra kirurgiska överväganden. Slutligen, Samuel masken, MD, granskar etiska överväganden i samband med RLE.

vid utförande av tydlig linsextraktion (dvs brytningslinsbyte, RLE) placeras kirurgen under signifikant tryck. Eftersom RLE-patienten redan ser bra ut med kontaktlinser eller glasögon preoperativt är eventuell synförlust efter RLE oacceptabel och tolereras dåligt av patienten. Intraokulär kirurgi bär betydligt mer risk än LASIK eller annan extraokulär kirurgi; för presbyopi och hög myopi eller hyperopi erbjuder IOLs bättre stabilitet, högre framgångsgrad och bättre synkvalitet än LASIK.

kirurgisk teknik
min kirurgiska teknik börjar med upprepning av riskerna med intraokulär kirurgi. Detta inträffar medan patienten är på bordet innan vi börjar operationen. En punkt som jag betonar är att inte alla ögon är normala och inte alla operationer är framgångsrika. Skulle jag stöta på några svårigheter kommer jag inte att använda den multifokala eller tillmötesgående IOL utan istället ersätta den kristallina linsen med en monofokal IOL. Jag kommer ofta att rikta -2,0 för det ögat om det andra ögat är emmetropiskt. Begreppet monovision skulle redan ha visats och förklarats för patienten; denna reservplan diskuteras i mitt preoperativa samråd. Om patienten inte kan acceptera monovison, skulle emmetropia vara mitt mål.

Prep. Patienten bereds med 10% povidon-jod lockskrubb och får torka i 4 minuter. Två droppar 5% povidonjod införs i ögat samtidigt som profylax mot postoperativ endoftalmit.1

snitt. Jag använder en 2,2 mm temporal clear corneal incision för Restor (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, Texas) eller 2.7 mm temporal clear corneal incision om jag använder arrayen (inte längre Tillverkad), ReZoom eller Tecnis multifocal IOLs (allt från Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, Kalifornien).

eftersom det finns minimal manipulation gör jag tunneln längre än min vanliga kataraktoperation. En längre tunnel bör minska risken för endoftalmit. Ofta är patienten åldrad i 40-talet, och den kristallina linsen är fortfarande mjuk. När kapseln har öppnats kommer den att suga upp vatten och svälla, vid vilken tidpunkt den främre kapseln kan sträcka sig utåt. Därför behandlar jag det som en pediatrisk katarakt och fyller den främre kammaren med mycket oftalmisk viskosurgisk anordning (OVD). Jag ser till att det finns gott om OVD-tryck på den främre kapseln för att förhindra att den sträcker sig utåt.

Capsulorrhexis. Kapseln skalas försiktigt, och jag regraberar ofta kapseln vid klaffbasen. En cirkulär, välcentrerad 5 mm kapselorrhexis är idealisk. Om den bakre kapseln går sönder överväger jag att placera den multifokala linshaptiska i sulcus och trycka optiken bakom den främre kapselöppningen. Detta beslut beror på linsen som används och om kapselorrhexis är centrerad eller inte. Jag har gjort detta för både diffraktiva och brytningslinser; det har fungerat ganska bra om kapselorrhexisen är central. Aralikatti et al2 rapporterade att även om det inte var idealiskt, kunde arrayen multifokal IOL också placeras i sulcus (främre mot kapseln).

Hydrodissektion. Den viktigaste delen av min teknik är användningen av en Chang Hydrodissektionskanyl (K7-5466; Katena Products, Inc., Denville, New Jersey; Figur 1) för att hydrodissekera kärnan (Figur 2). Jag vänder sedan kanylen upp och ner med bevattningsporten uppåt och delar kärnan i hälften genom att manuellt trycka kanylen vertikalt mot den bakre kapseln. Jag använder flera nedåtgående stickande rörelser (dvs kakskärning; Figur 3) för att dela kärnan i hälften. Jag drar inte kanylen, eftersom det kan riva kapseln. Eftersom linsen är klar kan man ofta se kanylen röra vid den bakre kapseln, men eftersom kanylens baksida är krökt och slät är det osannolikt att den bakre kapseln rivs. Man behöver inte röra kapseln; men med mer erfarenhet är även beröring av den bakre kapseln säker-så länge man inte trycker för hårt. Man måste komma ihåg att linsen är grundare i periferin. Linsens proximala fjärdedel behöver inte stansas eller separeras.

Phaco. När hydrodissektion är klar är resten enkel. Med Phaco-instrumentet i phaco chop-läge, med högt vakuum (400 mm Hg) och flödeshastighet 28 cc/min suger jag upp den distala vänstra halvan (Figur 4). Linsen lyfter lätt när jag sveper längs vänster sida för att suga upp den halvan av linsen. Den högra halvan av linsen håller den bakre kapseln på plats. Phaco-spetsen riktas sedan mot den distala högra halvan. Den högra halvan av linsen sugs upp och avlägsnas i enlighet därmed (Figur 5). Ingen phaco energi behövs.

ibland lyfter den andra halvan inte bra eller linsen spricker och lämnar det proximala högra kvartalet oberörd. I det här fallet släpper jag fotpedalen (position 0) för att något kollapsa den främre kammaren. Jag knuffar sedan den proximala främre kapseln med min phaco-spets för att trycka kärnan i mitten och ta bort den med phaco-sugning. Om man är obekväm med denna manöver kan i/A-instrumentet användas för att ta bort detta kvartal. Resten av min teknik är densamma som min rutinmässiga kataraktoperation.

jag tycker att den här metoden är den mest vänliga mot kapseln, zonulerna och endotelet. Jag har inte brutit en kapsel än (Figur 6).

John So-Min Chang, MD, är chef för Guy Hugh Chan Refractive Surgery Center vid Hongkongs Sanatorium och sjukhus, Happy Valley, Hong Kong. Dr. Chang säger att han har fått föreläsning honorarium från Alcon Laboratories, Inc. och avancerad medicinsk Optik, Inc. Han kan nås på tel :+ 852 2835 8885; fax: +852 2835 8887.

1. Wu PC, Li M, Chang SJ, Teng MC, Yow SG, Shin SJ, Kuo HK. Risk för endoftalmit efter kataraktoperation med olika protokoll för povidon-jod preoperativ desinfektion. J Ocul Pharmacol Ther. 2006;22:54-61.
2. Aralikatti AK, tu KL, Kamath GG, Phillips RP, Prasad S. resultat av sulcus implantation av Array multifokala intraokulära linser i andra ögon kataraktkirurgi komplicerat av glaskroppsförlust. J Katarakt Bryter Surg. 2004; 30: 155-160.