Cytomegalovirus: en viktig orsak till hörselnedsättning hos barn

Cytomegalovirus (CMV) är en av de vanligaste överförda intrauterina infektionerna, detekterbara i uppskattningsvis 0,64% -0,70% av levande födda över hela världen (Kenneson & Cannon, 2007). De flesta kvinnor i USA vet lite om CMV-infektioner och vilken inverkan viruset kan ha på deras ofödda barn (Jiyeon et al., 2006; D. S. Ross et al., i press). Medfödd CMV-infektion är emellertid lika vanlig orsak till allvarlig utvecklingsstörning som Downs syndrom och neuralrörsdefekter (Cannon & Davis, 2005).

Sensorineural hörselnedsättning är den vanligaste följden efter medfödd CMV-infektion (Dahle, et al., 2000; Fowler & Boppana, 2006; S. Ross et al., 2006). CMV beräknas vara den ledande miljöorsaken till hörselnedsättning i barndomen och står för cirka 15% -21% av all hörselnedsättning vid födseln i USA (Morton & Nance, 2006; Grosse et al., 2008). Dessutom kan CMV-relaterade hörselnedsättning också vara progressiv eller sen debut, vilket kräver mer frekvent audiologisk övervakning av spädbarn och småbarn som har diagnostiserats med medfödd CMV-infektion.

Vad är CMV?

CMV tillhör herpesvirusfamiljen, och även om det inte lätt sprids från person till person, kan CMV-infektion uppstå efter kontakt med viruset genom saliv, blod, urin, bröstmjölk, livmoderhalssekretioner eller sperma. CMV-exponeringarna ökar med åldern; i USA. befolkning, cirka 36% av barnen 6-11 år är CMV-seropositiva, med seroprevalensen som ökar till 91% hos vuxna som är 80 år och äldre (Staras et al., 2006). De flesta friska barn och vuxna infekterade med CMV har inga symtom eller kan bara utveckla en mild mononukleosliknande sjukdom (Britt & Alford, 1996; Stagno et al., 2001).

när en person är infekterad går viruset in i ett latent tillstånd (Stagno et al., 2001). Även om viruset kan återaktiveras hålls det vanligtvis under immunkontroll, så vuxna och barn med normal immunfunktion uppvisar sällan CMV-relaterad sjukdom (Stagno et al., 2001). Men när CMV överförs i utero från modern till fostret kan skador uppstå och barnet kan ha akuta symtom vid födseln, permanenta funktionsnedsättningar eller båda (Stagno et al., 1986; Fowler et al., 1992; Boppana et al., 2001; Fowler et al., 2003).

i USA, där nyfödda inte screenas för CMV, är det möjligt att identifiera barn med hörselnedsättning orsakad av CMV endast genom att få sin nyfödda blodfläck för analys. Men inte alla stater lagrar blodpunktskort tillräckligt länge för denna typ av retrospektiv analys. Kunskap om att modern exponerades under graviditeten, tillsammans med efterföljande testning av den nyfödda, är ett annat sätt på vilket barn med hörselnedsättning orsakad av CMV kan identifieras.

hörselnedsättning och medfödd CMV

hörselnedsättning är den vanligaste följden av medfödd CMV-infektion, som förekommer hos 10% -15% av alla infekterade barn (Dahle et al., 2000; S. Ross et al., 2006; Fowler & Boppana, 2006; Dollard et al., 2007). Hörselnedsättning förekommer enligt uppgift hos 30% -40% av barn som har kliniskt uppenbar sjukdom (symptomatisk) vid födseln och hos 5% -10% av barn med kliniskt tysta (asymptomatiska) infektioner.

CMV-relaterade hörselnedsättningar har ingen unik audiometrisk konfiguration och förlusten kan förekomma vid födseln eller inträffa under de första åren av livet. Hörselnedsättning från medfödd CMV-infektion kan vara antingen ensidig eller bilateral och varierar från mild till djup. Dessutom kan CMV-relaterad hörselnedsättning vara fluktuerande och / eller progressiv. Faktum är att ungefär hälften av fallen av hörselnedsättning på grund av medfödd CMV-infektion är sen debut och/eller progressiv och kommer därför inte att upptäckas vid födseln genom nyfödd Hörselundersökning (Fowler et al., 1999).

Dollard et al. (2007) rapporterar ett vägt genomsnitt av sensorineural hörselnedsättning (SNHL) på 14,1% på grund av medfödd CMV-infektion. Fowler och Boppana (2006) rapporterade hörselnedsättning hos 8, 7% av barn med asymptomatiska infektioner och hos 41% med symtomatiska infektioner. De mest kompletta uppgifterna om hörselnedsättning bland barn med medfödd CMV-infektion kommer från studier utförda vid University of Alabama i Birmingham (UAB). Fowler et al. (1999) rapporterade att 8% av alla CMV-infekterade barn identifierade med SNHL hade en tröskel på 30 dB eller högre vid 6 års ålder, inklusive 11% av barnen som var asymptomatiska vid födseln och 36% av barnen som var symptomatiska vid födseln (Fowler et al., 1999). Med tanke på att 59% av barnen som diagnostiserats med SNHL vid 6 års ålder inte hade identifierats vid 12 månaders ålder behövs frekvent och rutinmässig audiologisk uppföljning för att identifiera barn med CMV-relaterad hörselnedsättning (Fowler et al., 1999).

minst två studier har använt retrospektiva nyfödda bedömningar bland barn med diagnosen SNHL för att bestämma andelen fall av hörselnedsättning som kan hänföras till medfödd CMV-infektion. Först, Barbi et al. (2003) rapporterade medfödd CMV-infektion hos 17% av barnen med SNHL större än 40 dB. Denna grupp inkluderade 10% av barnen med hörselnedsättning som upptäcktes strax efter födseln och 30% av barnen med hörselnedsättning av okänd etiologi som diagnostiserades mer än tre månader efter födseln.

den mest direkta och aktuella uppskattningen av fraktionen av SNHL som kan hänföras till medfödd CMV kommer från en ny studie från Japan. Ogawa et al. (2007) analyserade lagrade torkade navelsträngsprover från 67 barn diagnostiserade med svår SNHL; 15% befanns ha medfödd CMV-infektion. Bland 55 barn som hade måttligt svår till djup bilateral SNHL (>55 dB) hade 16% medfödd CMV-infektion. Bland delmängden av 36 barn med djup bilateral SNHL (>90 dB) identifierades 22% med medfödd CMV-infektion.

patogenes

patogenesen av hörselnedsättning orsakad av medfödd CMV-infektion är inte väl förstådd; djurmodeller och studier av temporala benstrukturer från spädbarn med svår medfödd infektion tyder dock på några hypoteser (Schleiss & Choo, 2006). Studier av mänskliga temporala ben tillsammans med studier av djurmodeller indikerar att CMV (eller ett CMV-antigen) kan vara närvarande i epitelet och neurala celler i innerörat. CMV kan orsaka skador på innerörat genom virusmedierad skada på nervcellerna och / eller sekundära till värd-härledda inflammatoriska reaktioner på CMV i örat vilket resulterar i skada på hörselapparaten och efterföljande hörselnedsättning. Dessa förklaringar förklarar emellertid inte fullständigt den progressiva och sena uppkomsten av CMV-relaterade hörselförluster.

behandling

spädbarn och barn med medfödd CMV-infektion behöver tidiga och mer frekventa audiologiska utvärderingar under hela barndomen . JCIH: s ställningstagande rekommenderar att tidpunkten och antalet hörselutvärderingar anpassas eller individualiseras för spädbarn med medfödd CMV-infektion. Tidigare rekommendationer har krävt audiologiska utvärderingar var sjätte månad; men ibland när hörselnedsättning verkar förändras kan audiologiska utvärderingar behövas var tredje månad för att bedöma och dokumentera förändringarna i hörselstatusen hos barnet infekterat med CMV.

eftersom denna hörselnedsättning kan vara progressiv till sin natur bör oro hos föräldrar eller primärvårdsleverantörer att barnets hörselstatus har förändrats följas upp snabbt genom lämpliga audiologiska utvärderingar för barnets utvecklingsålder. Omedelbar utvärdering och behandling av barnets hörselnedsättning är viktigt för maximal möjlighet till förbättrad hörsel. Eftersom CMV-relaterad hörselnedsättning kan vara fluktuerande och/eller progressiv, bör audiologer överväga att tillhandahålla utbildning i kommunikationsmetoder som rymmer förändrad hörselnedsättning och andra alternativ som hörapparater med kraft – och frekvensresponsflexibilitet som rymmer förändringar i hörseln.

förebyggande

eftersom inget CMV-vaccin finns (Plotkin, 2002; Arvin et al., 2004; Schleiss & Heineman, 2005), behövs alternativa åtgärder för att förhindra medfödd CMV-infektion. Ett sätt att förhindra primär infektion före och under graviditeten är genom enkla hygieniska metoder som handtvätt (Cannon & Davis, 2005). Människor är de enda reservoarerna för de mänskliga herpesvirusen och kan överföra dessa medel genom infekterat blod, vävnader, kroppsvätskor, avföring och fomiter (Stagno et al., 2001).

kvinnor smittas oftast med CMV genom sexuell aktivitet eller nära kontakt med små barn, som tenderar att utsöndra viruset i saliv och urin i många månader efter deras första—vanligtvis asymptomatiska—infektion (Dworsky et al., 1983; Yeager, 1983; Taber et al., 1985; Yow et al., 1987; passera et al., 1990; Fowler & Passera, 2006). Dagvårdsleverantörer och mödrar till småbarn har en särskilt hög risk för infektion (Pass et al., 1984; passera & Kinney, 1985; passera & Hutto, 1986; passera et al., 1986; passera et al., 1987; Passera, 1990; Adler, 1991). Således är exponering av fostret för CMV ofta resultatet av överföring från ett infekterat barn till en gravid eller snart gravid mamma. Det är emellertid omöjligt att separera CMV-överföring via den orala vägen från den venerala vägen; oskyddad sexuell kontakt bör undvikas och noggrann uppmärksamhet ägnas åt hygien.

det är viktigt att ge kvinnor i fertil ålder information om att förebygga CMV-infektion före och efter befruktningen. De flesta kvinnor i USA vet väldigt lite, om något, om medfödd CMV (Jiyeon et al., 2006; D. S. Ross, et al., i press) och är därför osannolikt att vidta förebyggande åtgärder under graviditeten. Kvinnliga audiologer och talspråkiga patologer (särskilt de som är gravida eller planerar en graviditet och som arbetar nära barn) bör utöva universella försiktighetsåtgärder för att minska risken för medfödd CMV-infektion.

det mest effektiva sättet att förebygga infektion är handtvätt (Adler et al., 1996; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; kanon & Davis, 2005; Finney et al., 1993; Onorato, et al., 1985; Stagno et al., 2001). Mer än 100 års bevis visar slutgiltigt att handtvätt minskar risken för infektion för ett brett spektrum av patogener (Larson, 1988). Ett pedagogiskt tillvägagångssätt för att motivera och informera kvinnor om noggrann hygien och frekvent handtvätt, särskilt efter kontakt med saliv eller urin hos små barn, och försiktigt bortskaffande av blöjor, vävnader och andra förorenade föremål, kan avsevärt minska överföringen av CMV. Att undvika delning av dricksglas och matredskap med små barn samt att undvika att kyssa små barn i munnen kan också förhindra överföring (Onorato et al., 1985; Finney et al., 1993; Stagno et al., 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; Adler, et al., 2004; Kanon & Davis, 2005).

tidiga och frekventa bedömningar

medfödd CMV-infektion fortsätter att vara en orsak till hörselnedsättning i barndomen och är den ledande miljöorsaken till hörselnedsättning bland barn i USA. Medfödd CMV-infektion underskattas ofta eftersom spädbarn inte rutinmässigt screenas för CMV-infektion vid födseln. För att identifiera spädbarn med medfödd CMV-infektion slutgiltigt bör spädbarns saliv eller urin testas för CMV med standardcellodlingsmetoder under de första tre veckorna av livet. Retrospektiv identifiering av CMV genom DNA-polymeraskedjereaktionsmetoder, med användning av torkade blodfläckar som samlats in från alla nyfödda vid födseln, är också en metod för att identifiera medfödd CMV-infektion senare, även om känsligheten och specificiteten för denna metod ännu inte har fastställts.

eftersom CMV-relaterad hörselnedsättning kan vara sen debut och/eller progressiv, bör spädbarn med medfödd CMV-infektion ha tidiga och mer frekventa audiologiska utvärderingar för att bedöma möjliga förändringar i deras hörselstatus så att lämpliga ingrepp kan genomföras för att minimera effekterna av deras hörselnedsättning.

resultaten och slutsatserna i denna rapport är författarnas och representerar inte nödvändigtvis synpunkterna från Centers for Disease Control and Prevention.

författare noterar