Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV), är ett släkte av herpesvirus; hos människor är arten känd som humant herpesvirus 5 (HHV-5). Det tillhör Betaherpesvirinae-underfamiljen av Herpesviridae. Namnet betyder “cell mycket stort virus”.

CMV attackerar speciellt spottkörtlar och kan också vara förödande eller till och med dödlig för foster. CMV-infektion kan också vara livshotande för patienter med nedsatt immunförsvar (t.ex. patienter med HIV eller organtransplanterade patienter). CMV-virus finns i många däggdjursarter, men är i allmänhet endast specifika för den arten.

Art

• Cercopithecine herpesvirus 5 (CeHV-5) – Afrikansk grön apa cytomegalovirus
• Cercopithecine herpesvirus 8 (CeHV-8) – Rhesus apa cytomegalovirus
• humant herpesvirus 5 (HHV-5) – humant cytomegalovirus
• ponginherpesvirus 4 (Pohv-4)

trevande arter:

• aotin herpesvirus 1 (AoHV-1) – Herpesvirus aotus 1
• aotin herpesvirus 3 (AoHV-3) – Herpesvirus Aotus 3

allmän information

Cytomegalovirus, eller CMV, finns universellt i alla geografiska platser och socioekonomiska grupper och infekterar mellan 50% och 85% av vuxna i USA vid 40 års ålder. CMV är också det virus som oftast överförs till ett utvecklande barn före födseln. CMV-infektion är mer utbredd i utvecklingsländer och i områden med lägre socioekonomiska förhållanden. För de flesta friska personer som förvärvar CMV efter födseln finns det få symtom och inga långsiktiga hälsoeffekter. Vissa personer med symtom upplever infektiös mononukleos, med långvarig feber och en mild hepatit. En mycket ont i halsen är också vanligt. När en person blir smittad kvarstår viruset latent i kroppen för personens liv. Återkommande sjukdom förekommer sällan om inte personens immunsystem undertrycks på grund av terapeutiska läkemedel eller sjukdom. Därför är CMV-infektion för de allra flesta människor inte ett allvarligt problem.

CMV-infektion är dock viktig för vissa högriskgrupper. Viktiga problemområden är: (1) risken för infektion hos det ofödda barnet under graviditeten(2) risken för infektion hos personer som arbetar med barn (3) risken för infektion hos den immunkomprometterade personen, såsom organtransplantationsmottagare och personer infekterade med humant immunbristvirus (HIV).(4) risken för infektion hos nyfödda barn

Lytiskt replikerande virus stör cytoskeletten och orsakar massiv cellförstoring, vilket är källan till virusets namn.

egenskaper hos viruset

CMV är medlem i herpesvirusgruppen, som inkluderar herpes simplexvirus typ 1 och 2, varicella-zostervirus (som orsakar vattkoppor och bältros) och Epstein-Barr-virus (som tillsammans med CMV är den främsta orsaken till infektiös mononukleos). Dessa virus delar en karakteristisk förmåga att förbli latent i kroppen under en lång period.

Initial CMV-infektion, som kan ha få symtom, följs alltid av en långvarig, oanvänd infektion under vilken viruset finns i celler utan att orsaka detekterbar skada eller klinisk sjukdom. Allvarlig försämring av kroppens immunsystem genom medicinering eller sjukdom (se nedan) kan återaktivera viruset från latent eller vilande tillstånd.

infektiös CMV kan kasta i kroppsvätskor från någon tidigare infekterad person och kan därmed hittas i urin, saliv, blod, tårar, sperma och bröstmjölk. Utgjutandet av virus kan ske intermittent, utan några detekterbara tecken, och utan att orsaka symtom.

som ett resultat av ansträngningar för att skapa ett försvagat virusvaccin finns det för närvarande två allmänna klasser av CMV. Kliniska isolat innefattar de virus som erhållits från patienter och representerar det vilda virusgenomet, medan laboratoriestammar har odlats i stor utsträckning i laboratorieinställningen och innehåller vanligtvis många ackumulerade mutationer. Framför allt verkar laboratoriestammen AD169 sakna en 15kb-region i 200KB-genomet som finns i kliniska isolat. Denna region innehåller 19 öppna läsramar vars funktioner ännu inte har klargjorts. AD169 är också unik genom att den inte kan gå in i latens och nästan alltid antar lytisk tillväxt vid infektion.

överföring och förebyggande

överföring av CMV sker från person till person. Infektion kräver nära, intim kontakt med en person som utsöndrar viruset i saliv, urin eller andra kroppsvätskor. CMV kan överföras sexuellt och kan också överföras via bröstmjölk, transplanterade organ och sällan från blodtransfusioner.

även om viruset inte är mycket smittsamt har det visat sig spridas i hushåll och bland små barn i daghem. Överföring av viruset kan ofta förebyggas eftersom det oftast överförs genom infekterade kroppsvätskor som kommer i kontakt med händerna och sedan absorberas genom näsan eller munnen hos en mottaglig person. Därför bör man vara försiktig vid hantering av barn och föremål som blöjor. Enkel handtvätt med tvål och vatten är effektivt för att ta bort viruset från händerna.

CMV-infektion utan symtom är vanligt hos spädbarn och småbarn; som ett resultat är det vanligt att inte utesluta från skolan eller en institution ett barn som är känt för att vara infekterat. På samma sätt separeras eller isoleras inte sjukhuspatienter vanligtvis.

specifika situationer

graviditet

förekomsten av primär (eller första) CMV-infektion hos gravida kvinnor i USA varierar från 1% till 3%. Friska gravida kvinnor har ingen särskild risk för sjukdom från CMV-infektion. När de smittas med CMV har de flesta kvinnor inga symtom och väldigt få har en sjukdom som liknar mononukleos. Det är deras utvecklande ofödda barn som kan vara i riskzonen för medfödd CMV-sjukdom. CMV är fortfarande den viktigaste orsaken till medfödd (vilket betyder från födseln) virusinfektion i USA. För spädbarn som smittas av sina mödrar före födseln finns två potentiella problem:

• generaliserad infektion kan förekomma hos spädbarnet och symtomen kan sträcka sig från måttlig utvidgning av lever och mjälte (hepatosplenomegali) (med gulsot) till dödlig sjukdom. Med stödjande behandling överlever de flesta spädbarn med CMV-sjukdom vanligtvis. Men från 80% till 90% kommer att ha komplikationer inom de första åren av livet som kan inkludera hörselnedsättning, synnedgång och varierande grader av mental retardation.
• ytterligare 5% till 10% av spädbarn som är smittade men utan symtom vid födseln kommer därefter att ha olika grader av hörsel-och psykiska eller koordinationsproblem.

dessa risker verkar dock nästan uteslutande vara förknippade med kvinnor som tidigare inte har smittats med CMV och som har sin första infektion med viruset under graviditeten. Även i detta fall kommer två tredjedelar av spädbarnen inte att smittas, och endast 10% till 15% av den återstående tredjedelen kommer att ha symtom vid födelsetiden. Det verkar finnas liten risk för CMV-relaterade komplikationer för kvinnor som har smittats minst 6 månader före befruktningen. För denna grupp, som utgör 50% till 80% av kvinnorna i fertil ålder, är graden av nyfödd CMV-infektion 1%, och dessa spädbarn verkar inte ha någon signifikant sjukdom eller abnormiteter.

viruset kan också överföras till spädbarnet vid leverans från kontakt med könssekretioner eller senare i spädbarn genom bröstmjölk. Dessa infektioner resulterar emellertid vanligtvis i liten eller ingen klinisk sjukdom hos spädbarnet.

för att sammanfatta, under en graviditet när en kvinna som aldrig har haft CMV-infektion smittas med CMV, finns det en potentiell risk att barnet efter födseln kan ha CMV-relaterade komplikationer, varav de vanligaste är förknippade med hörselnedsättning, synskada eller minskad mental och motorisk förmåga. Å andra sidan har spädbarn och barn som förvärvar CMV efter födseln få, om några, symtom eller komplikationer.

rekommendationer för gravida kvinnor med avseende på CMV-infektion:

• under graviditeten, öva god personlig hygien, särskilt handtvätt med tvål och vatten, efter kontakt med blöjor eller orala sekret (särskilt med ett barn som är i dagvård).
• kvinnor som utvecklar en mononukleosliknande sjukdom under graviditeten bör utvärderas för CMV-infektion och informeras om de möjliga riskerna för det ofödda barnet.
• laboratorietestning för antikropp mot CMV kan utföras för att avgöra om en kvinna redan har haft CMV-infektion.
• återvinning av CMV från livmoderhalsen eller urinen hos kvinnor vid eller före leverans garanterar inte kejsarsnitt.
• de påvisade fördelarna med amning uppväger den minimala risken för att få CMV från den ammande modern.
• det finns inget behov av att antingen screena för CMV eller utesluta CMV-utsöndrande barn från skolor eller institutioner eftersom viruset ofta finns hos många friska barn och vuxna.

barnomsorg

de flesta friska personer som arbetar med spädbarn och barn har ingen särskild risk för CMV-infektion. För kvinnor i fertil ålder som tidigare inte har smittats med CMV finns det dock en potentiell risk för det utvecklande ofödda barnet (risken beskrivs ovan i Graviditetssektionen). Kontakt med barn som är i dagvård, där CMV-infektion ofta överförs bland små barn (särskilt småbarn), kan vara en källa till exponering för CMV. Eftersom CMV överförs genom kontakt med infekterade kroppsvätskor, inklusive urin och saliv, bör barnomsorgsleverantörer (vilket betyder dagvårdspersonal, specialpedagoger, terapeuter och mödrar) utbildas om riskerna med CMV-infektion och de försiktighetsåtgärder de kan vidta. Dagvårdspersonal verkar ha en större risk än sjukhus och andra vårdgivare, och detta kan delvis bero på den ökade betoningen på personlig hygien i vårdinställningen.

rekommendationer för personer som tillhandahåller vård för spädbarn och barn:

• kvinnliga anställda bör utbildas om CMV, dess överföring och hygieniska metoder, såsom handtvätt, som minimerar risken för infektion.
• känsliga icke-gravida kvinnor som arbetar med spädbarn och barn bör inte rutinmässigt överföras till andra arbetssituationer.
• gravida kvinnor som arbetar med spädbarn och barn bör informeras om risken för att få CMV-infektion och de möjliga effekterna på det ofödda barnet.
• rutinmässig laboratorietestning för CMV-antikropp hos kvinnliga arbetare rekommenderas inte, men kan utföras för att bestämma deras immunstatus

immunkompromitterade patienter

primär (eller initial) CMV-infektion hos den immunkompromitterade patienten kan orsaka allvarlig sjukdom. Det vanligaste problemet är emellertid reaktiveringen av det latenta viruset.

hos patienter med nedsatt immunförsvar kan CMV-relaterad sjukdom vara mycket mer aggressiv. CMV hepatit kan orsaka fulminant leversvikt. Specifika sjukdomsenheter som är erkända hos dessa personer är cytomegalovirus retinit (inflammation i näthinnan, kännetecknad av ett “pizza pie-utseende” på oftalmoskopi) och cytomegaloviruskolit (inflammation i tjocktarmen).

infektion med CMV är en viktig orsak till sjukdom och död hos immunkomprometterade patienter, inklusive organtransplanterade mottagare, patienter som genomgår hemodialys, patienter med cancer, patienter som får immunsuppressiva läkemedel och HIV-infekterade patienter. På grund av denna risk bör exponering av immunsupprimerade patienter för externa källor till CMV minimeras. När det är möjligt ska patienter utan CMV-infektion ges organ och/eller blodprodukter som är fria från viruset.

patienter utan CMV-infektion som får organtransplantationer från CMV-infekterade donatorer bör ges prophlyactic behandling med valganciklovir (idealt) eller ganciklovir och kräver regelbunden serologisk övervakning för att upptäcka en stigande CMV-titer, som bör behandlas tidigt för att förhindra att en potentiellt livshotande infektion etableras.

Infektionsdiagnos

de flesta infektioner med CMV diagnostiseras inte eftersom viruset vanligtvis ger få, om några, symtom och tenderar att återaktivera intermittent utan symtom. Men personer som har smittats med CMV utvecklar antikroppar mot viruset, och dessa antikroppar kvarstår i kroppen under den individens livstid. Ett antal laboratorietester som detekterar dessa antikroppar mot CMV har utvecklats för att avgöra om infektion har inträffat och är allmänt tillgängliga från kommersiella laboratorier. Dessutom kan viruset odlas från prover erhållna från urin, halspinnar, bronkialsköljningar och vävnadsprover för att detektera aktiv infektion. Både kvalitativ och kvantitativ PCR-testning för CMV finns också, vilket gör det möjligt för läkare att övervaka virusbelastningen hos CMV-infekterade patienter.

CMV ska misstänkas om en patient:

• har symtom på infektiös mononukleos men har negativa testresultat för mononukleos och Epstein Barr-virus, eller,
• visar tecken på hepatit, men har negativa testresultat för hepatit A, B och C.

för bästa diagnostiska resultat bör laboratorietester för CMV-antikropp utföras med hjälp av parade serumprover. Ett blodprov ska tas vid misstanke om CMV och ett annat tas inom 2 veckor. En viruskultur kan utföras när som helst patienten är symptomatisk.

laboratorietestning för antikropp mot CMV kan utföras för att avgöra om en kvinna redan har haft CMV-infektion. Rutinmässiga laboratorietester av alla gravida kvinnor är dock kostsamma och behovet av testning bör därför utvärderas från fall till fall.

serologisk testning

enzymbunden immunsorbentanalys (eller ELISA) är det vanligaste serologiska testet för mätning av antikropp mot CMV. Resultatet kan användas för att bestämma om akut infektion, tidigare infektion eller passivt förvärvad moderantikropp hos ett spädbarn är närvarande. Andra tester inkluderar olika fluorescensanalyser, indirekt hemagglutination, polymeraskedjereaktion (PCR) och latexagglutination.

en ELISA-teknik för CMV-specifik IgM är tillgänglig, men kan ge falskt positiva resultat om inte åtgärder vidtas för att avlägsna reumatoid faktor eller större delen av IgG-antikroppen innan serumprovet testas. Eftersom CMV-specifik IgM kan produceras i låga nivåer vid reaktiverad CMV-infektion, är dess närvaro inte alltid ett tecken på primär infektion. Endast virus som återvinns från ett målorgan, såsom lungan, ger otvetydiga bevis för att den nuvarande sjukdomen orsakas av förvärvad CMV-infektion. Om serologiska tester upptäcker en positiv eller hög titer av IgG, bör detta resultat inte automatiskt tolkas så att aktiv CMV-infektion är närvarande. Om antikroppstester av parade serumprover visar en fyrfaldig ökning av IgG-antikropp och en signifikant nivå av IgM-antikropp, vilket betyder lika med minst 30% av IGG-värdet, eller om virus odlas från ett urin-eller halsprov, tyder resultaten på att en aktiv CMV-infektion är närvarande.

relevans för blodgivare

även om riskerna som diskuterats ovan i allmänhet är låga, är CMV-analyser en del av standard screening för icke-riktad bloddonation (donationer som inte anges för en viss patient) i USA CMV-negativa donationer öronmärks sedan för transfusion till spädbarn eller immunkomprometterade patienter. Vissa bloddonationscentra kan upprätthålla listor över givare vars blod är CMV-negativt på grund av speciella krav.

behandling

ingen behandling är i allmänhet nödvändig för CMV-infektion hos den friska individen eftersom majoriteten av infektionerna försvinner på egen hand. Antiviral läkemedelsbehandling utvärderas nu hos spädbarn.

Ganciklovirbehandling används för patienter med nedsatt immunitet som har antingen synrelaterade eller livshotande sjukdomar. Valganciklovir (marknadsförs som Valcyte) är ett antiviralt läkemedel som också är effektivt och ges oralt. Foscarnet eller cidofovir kan ges till patienter med CMV-resistens mot ganciklovir, även om foscarnet inte tolereras lika väl som ganciklovir.

vacciner är fortfarande i forsknings-och utvecklingsstadiet.

stödgrupp

för familjer i Storbritannien med ett barn med medfödd CMV-skada finns stöd tillgängligt från Congenital CMv Association, 128 Northfileds Lane, Brixham, Devon TQ5 8RH. Telefon 01803 856496.