Diagnos och behandling av komplikationer av otitis media hos vuxna. Case-serien och litteraturöversikt / cirug Brasilien y Cirujanos (engelsk utgåva)

Bakgrund

i den pre-antibiotiska eran var morbiditet och mortalitet från akut otitis media mycket hög på grund av den höga frekvensen av intrakraniella och extrakraniella komplikationer. Numera är dessa komplikationer relativt sällsynta och pågående misstanke krävs för diagnos.1 mastoidit är en allvarlig komplikation av akut otitis media som är vanligare hos pediatriska patienter under 4 år. Inom dess patofysiologi kan dess komplikationer utvecklas på grund av konturitet eller vaskulär invasion, och infektionen kan nå centrala nervsystemet. Komplikationer kan vara subperiosteal abscess, Bezold abscess, ansiktsförlamning, suppurativ labyrintit, meningit, epidural, subdural/cerebellär abscess, sigmoid sinus trombos och otitisk hydrocephalus, varav några är potentiellt dödliga. Hantering av akut mastoidit varierar och inkluderar konservativ behandling med parenterala antibiotika, myringotomi (med eller utan placering av ventilationsrör) eller kirurgisk ingrepp (mer aggressiv och inklusive mastoidektomi).2,3

mål

syftet med studien var att beskriva fallen av komplikationer av otitis media som presenterades i Centro m Excepidico Nacional De Occidente 2014.

Material och metoder

en fallserie med retrospektiv analys av 5 fall från ENT-avdelningen. Studien inkluderade vuxna patienter med komplikationer av otitis media deltog i ett sjukhus på tredje nivå mellan januari och December 2014. Patienternas filer granskades för att verifiera diagnos, komplikationer, behandling, dödlighet och överlevnad.

resultat

fem fall presenterades av komplicerad otitis media med en medelålder på 34.6 (17-52), 100% (5/5) var män, 60% (3/5) var immunsupprimerade. Den kliniska diagnosen bekräftades i alla fall av datortomografi (CT-skanning). Alla patienter behandlades initialt med empirisk antimikrobiell terapi och behandlades därefter enligt resultaten av antibiogrammet. Åttio procent av fallen genomgick enkel mastoidektomi och 20% (1/5) radikal mastoidektomi. Åttio procent krävde tvärvetenskaplig vård, 40% genomgick dekompressiv kraniektomi och dränering av intrakraniell abscess; 100% överlevnad uppnåddes, därför 0% dödlighet (Tabell 1).

kliniska fallfall 1

en 17-årig manlig patient, hänvisade till ENT-och huvud-och Nackoperationsavdelningen med ökad volym i den bakre triangeln på vänster sida av nacken, med en historia av akut otitis media. CT-skanning bekräftade diagnosen mastoidit komplicerad med Bezold abscess. Patienten hanterades kirurgiskt med dränering av abscessen via transcervikal tillvägagångssätt och enkel mastoidektomi (Fig. 1).

Figur 1.

Koronalplan för kontrasterad datortomografi i nacken som visar en purulent samling i de djupa utrymmena i nacken (vit pil) och tecken på ipsilateral mastoidit (röd pil).

(0.11 MB).

Fall 2

en 43-årig manlig patient med en historia av kronisk njursjukdom som får ersättningsbehandling med hemodialys. Patienten presenterade ökad volym i rätt retroaurikulär region och en 15-dagars historia av otorrhoea. Imaging studie bekräftade diagnosen otitis media kompliceras av mjukvävnad abscess och petrosit. Därför utfördes en radikal mastoidektomi och dränering av mjukvävnadsabscess (Fig. 2).

Figur 2.

visar rätt mastoid (svart pil) och den ipsilaterala petrous apex upptagen av en isodense bild (blå pil) och mjukvävnadsabscess (vit pil).

(0.12 MB).

fall 3

en 19-årig manlig patient, hänvisade till vår avdelning med förändringar i gång, stupor, otalgia och huvudvärk; Papillödem vid fundoskopi. CT-skanning av öronen visade vänstersidig otomastoidit, medan kärnmagnetisk resonans (NMR) i skallen visade en vänster sigmoid sinus trombos och cerebellär abscess. Därför utfördes en enkel mastoidektomi, ett ventilationsrör placerades och utforskning av sigmoid sinus genomfördes, med dränering och evakuering av abscessen genom posterior fossa craniektomi (Fig. 3).

Figur 3.

kärnmagnetisk resonans i skallen, axiellt plan i T1 gadoliniumsekvens; visar cerebellär abscess (röd pil) och den svullna meninxen vid nivån av vänster sigmoid sinus (vit pil).

(0.16 MB).

Fall 4

en 52-årig man med en historia av kronisk njursjukdom som hanteras av peritonealdialys, hänvisade till avdelningen med en månadslång historia av höger otorrhoea och ökad volym i den ipsilaterala retroaurikulära regionen, sekundärt till trauma 7 dagar tidigare. CT-skanningen avslöjade mjukvävnadsödem i den temporala regionen, otomastoidit och en hjärnabscess i den temporala loben (Fig. 4). Patienten behandlades genom dekompressiv kraniektomi, kapsulektomi, dränering av parenkymatös abscess, mastoidektomi med kanalvägg ner och dränering av retroaurikulär abscess (Fig. 5).

Figur 4.

kontrasterad datortomografi av skallen; visar hjärnabscess med perilesionsödem och mjukvävnadsödem.

(0.1 MB).

Figur 5.

kraniektomi+dränering av hjärnabscess och kapsulektomi.

(0.14 MB).

Fall 5

en 42-årig manlig patient, diabetiker, hänvisade till bedömning efter att ha presenterat 3 symtom på hjärnhinneinflammation under den senaste månaden. CT-skanningen avslöjade en högersidig mastoidit. Lumbalpunktion rapporterade grumlig cerebrospinalvätska, med 6000 leukocyter / mm3 med 65% neutrofiler, 332 mg/dl protein, 107 mg/dl glukos, kultur negativ; serumglukos av 279 mg/dl, perifera leukocyter 10,100 MGL (73% totala neutrofiler); polymeraskedjereaktion för tuberkulos, negativ. Patienten behandlades med antibiotikabehandling baserad på intravenös vankomycin och meropenem i 14 dagar och enkel mastoidektomi (Fig. 6).

Figur 6.

beräknad tomografi av öronen, koronalplan, som visar välutvecklad vänster mastoid med celler upptagna av isodense bild till mjuka vävnader, inga förändringar i höger mastoid.

(0.06 MB).

diskussion

akut otitis media kan delas in i 5 kliniska stadier som direkt korrelerar med de kliniska symtomen, och dessa kan överlappa varandra: (1) stadium av tubotympanit: orsakar obehag, en känsla av fullhet inuti örat, indraget tympaniskt membran och förlust av Ljusreflex; initialt kan en serös urladdning observeras. (2) hyperemiskt stadium: orsakar otalgia, allmän sjukdomskänsla och feber på upp till 39 kcal C, det tympaniska membranet är överbelastat och ogenomskinligt. (3) exudativt Stadium: presenterar med intensiv otalgia, som kan avbryta sömn, feber på över 39 kg C, markerad hyperemi i trumhinnan med förlust av anatomiska referenspunkter. (4) Suppurativt Stadium: åtföljt av en feber på 40 kcal C eller högre, och intensiv bankande öronsmärta, spänt tympaniskt membran, med hyperemiska områden som ibland är gulaktiga, vilket betecknar nekros. (5) Steg 5: det kan ske spontan perforering av membranet och otorrhoea under mer än 2 veckor.4

det kliniska förloppet av akut otitis media är vanligtvis kort, den smittsamma processen är begränsad hos de flesta patienter på grund av deras immunsystems svar och bakteriens känslighet för det använda antibiotikumet; emellertid kan några patienter uppvisa komplikationer (1-5%).

akut mastoidit är indelad enligt kliniskt stadium i: (1) akut begynnande mastoidit, dvs inflammation i mastoidluftcellerna, och (2) koalescerande mastoidit, vilket är när den inflammatoriska processen förstör mastoidernas beniga trabeculae, vilket resulterar i en (organiserad) abscess.3 akut mastoidit kan spridas anatomiskt i 6 olika riktningar: lateral, mot mjuka vävnader i det yttre örat; främre, mot den yttre hörselkanalen; bakre, mot sigmoid sinus eller den bakre kranialfossan, vilket orsakar trombos i lateral sinus; medial, mot labyrinten eller petrous apex, vilket orsakar labyrintit och/eller apicit; överlägsen mot den mellersta kranialfossan, vilket orsakar en epidural abscess; och inferomedial, mot mastoidpunkten, vilket orsakar en Bezold abscess.4 den vanligaste intrakraniella komplikationen av akut mastoidit är hjärnhinneinflammation. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5

The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), pneumokocker är den vanligaste i den allmänna befolkningen.6,7 i 60% av våra patienter, 3 fall, isolerades ingen bakterie. Endast 2 isolerades, en S. aureus och den andra P. aeruginosa.

Otitis media komplicerat av Bezold abscess kan förekomma i alla åldersgrupper, men oftare hos äldre barn och vuxna, som i det förra sträcker sig pneumatiseringen av mastoiden mot punkten, vilket lätt möjliggör perforering av cortex. Vuxna som drabbats av denna komplikation har vanligtvis en historia av kronisk sjukdom som bihåleinflammation eller kolesteatom. De vanligaste bakterierna är i de flesta fall S. pneumoniae och pyogenes. Inom patofysiologin, när mastoidit har visat sig påverka mastoidpunkten, får den att eroderas med spridning till den bakre triangeln i nacken. Patienter som diagnostiserats med Bezold abscess vanligtvis närvarande: gradvis feber, otorrhoea, otalgia och hypertermi i nacken med eller utan ökad volym, under en period av dagar.

dessa abscesser behandlas genom mastoidektomi och dränering.8-10 i vårt fall presenterade patienten med Bezold-abscess med atypiska symtom, de konsulterade med ökad nackvolym och ett ogenomskinligt tympaniskt membran hittades vid fysisk undersökning. Ursprungligen övervägdes en diagnos av djup abscess i nacken. Avbildningsstudien avslöjade emellertid en purulent samling perifert förstärkt av kontrastmediet, med en stor andel i mastoidpunkten, vilket bekräftar diagnosen akut mastoidit komplicerad av Bezold abscess. Den utvecklade och pneumatiserade mastoiden med gallring av cortex uppmuntrade bildandet av Bezold-abscessen.

i fall 2 presenterade patienten en mjukvävnadsabscess och petrosit sekundärt till spridningen av otitis media infektion, den senare är en sällsynt och sen komplikation av purulent otitis media, utan historia av otorrhoea med akuta symtom. CT-skanningen avslöjade att rätt mastoid hade tecken på sjukdom, därför förvärrades kronisk otitis media bekräftades. När det gäller petrosit utvecklas Gradenigos syndrom när inflammationen sprider sig i Dorellos kanal, som innehåller den sjätte kranialnerven och trigeminal ganglion. Detta kännetecknas av en trio av symtom: yttre rektuspares (sjätte kranialnerven), retro-orbital smärta (i fördelningen av den femte kranialnerven) och otorrhoea.4,10 i vårt fall hittades purulent material i den ipsilaterala petrous apex såväl som mastoid och trumhinnan, utan orbitala och/eller trigeminala symtom. Den ytterligare riskfaktorn hos denna patient var kroniskt njursvikt.

i fall 3, komplikationen som presenteras hos en patient utan signifikant öronhistoria, med symtom som är typiska för akut otitis media komplicerat av trombos av sigmoid sinus och hypertensiv skalle på grund av en cerebellär abscess. Den senare förekommer som den vanligaste orsaken sekundär till öronsepsis och de infekterar cerebellum på grund av konturitet. Det föreslås att cerebellära abscesser representerar cirka 10-18, 7% av intrakraniella abscesser. Den föreslagna patogenesen av denna komplikation är spridningen av infektionen från mastoidens små vener mot sigmoid sinus, med efterföljande förökning av inflammation genom eroderat eller koalescerande ben, vilket orsakar en abscess runt den längsgående sinus och dess trombos. Kliniskt kan det uppvisa feber, otorrhoea, retroaurikulärt ödem, otalgia, huvudvärk, illamående, kräkningar och meningeal tecken. I dessa fall består behandlingen av mastoidektomi, exponering av sigmoid sinus, exponering av dura mater och punktering av sigmoid sinus. Om det inte finns någon perisinusabscess och patienten inte uppvisar symtom på sepsis, bör koagulering av sigmoid sinus inte avlägsnas. Om det finns en perisinusabscess och tecken på septikemi, bör sinus öppnas, blodproppen avlägsnas och halsvenen ligeras. I vårt fall hittades ingen perisinus abscess, därför var lateral sinus inte inblandad, den punkterades enbart diagnostiskt.3,4,11

i fall 4 var hjärnabcessen anmärkningsvärd hos patienten med kronisk njursjukdom eftersom det var ett tillfälligt resultat. Kliniskt hade patienten inga symtom på neurologiskt engagemang. Kontrast CT utfördes för att utesluta en mjukvävnadsabscess, eftersom 7 dagar före bedömningen hade patienten lidit kranioencefalt trauma till det området när en stege föll på honom. Diagnosen av en hjärnabscess bekräftades genom avbildningsstudier. Inom patofysiologin för en hjärnabscess är mellanörat av största vikt vid uppkomsten av intraparenkymal infektion på grund av frekvensen av otitis media och möjligheten att det är svårt att kontrollera om det blir kroniskt i den aktiva fasen. Det är ibland svårt att behandla eftersom hålrummet i mellanörat är så stängt och eftersom dess väggar är i kontakt med pneumatiserat ben vilket uppmuntrar utvecklingen och spridningen av bakterier till de intrakraniella facken. När otit är predisponeringsfaktorn påverkar det oftast den temporala loben eller cerebellum. När en diagnos har ställts indikeras akutoperation för att evakuera pusuppsamlingen och kontinuerlig spolning med antibiotikum. Det är viktigt att komma ihåg det smala utrymmet i den bakre Fossen där snabbväxande massor snabbt orsakar en plötslig medvetslöshet och abscessen att brista inuti den fjärde ventrikeln.3

i fall 5 presenterade patienten en historia av diabetes diagnostiserad 12 år tidigare, utan historia av öronsjukdom. Han hade upplevt 3 symtom på hjärnhinneinflammation under den senaste månaden, med cytokemisk och cytologisk analys av cerebrospinalvätska kompatibel med bakteriell meningit. Utan historia av tidsmässigt bentrauma påträffades ingen labyrintisk fistel som skulle predisponera patienten för återfall av neuroinfektionen. En viral panel genomfördes som var negativ för humant immunbristvirus, hepatit B och C.

en komplikation måste misstänkas vid akut otitis media av torpid evolution, när neurologiska tecken uppträder inom dess patofysiologi. Infektionen kan spridas genom benerosion, ovala eller runda fönster eller på grund av retrograd flebit. Kronisk otitis media orsakar hjärnhinneinflammation mer, vilket resulterar i större dödlighet; därför måste det övervakas strikt. I bakteriell meningit kan mikroorganismerna fylla subaraknoidutrymmet genom 3 vägar: hematogent, som en följd av ett sammanhängande infektionsfokus, sekundärt till otit eller perikraniell fistel; retrograd förökning, en mekanism som skickar en liten infekterad trombus genom emissarvenen, när infektionen är nära centrala nervsystemet, som i bihåleinflammation, otit eller mastoidit; och direkt spridning eller spridning på grund av omedelbar närhet, där infektionen kommer från närliggande infektionsfokus, såsom orbital cellulit, kranial osteomyelit, mjukvävnadsinfektioner, paranasala bihålor, dermala bihålor eller myelomeningoceler (medfödda missbildningar som kommunicerar med utsidan) sprids. En annan medfödd väg (förformad) har beskrivits, särskilt hos nyfödda och spädbarn, på grund av persistensen av den petrosquamous suturen.12 en diagnos av hjärnhinneinflammation görs från de kliniska symtomen, lumbalpunktion, en studie som visar ett förhöjt cellantal i cerebrospinalvätskan. Eftersom odling av cerebrospinalvätska kräver tid för att bekräfta en diagnos rekommenderas att behandlingen påbörjas omedelbart om den cytologiska profilen i cerebrospinalvätskan antyder bakteriell meningit, som typiskt visar förhöjt tryck (200-500mmh2o), pleocytos (1000-5000 106 celler/l vita celler), med en dominans av neutrofiler (80%), förhöjt protein (1–5g/l) och minskning av andelen glukos i cerebrospinalvätskan/serum (0,4).13 antibiotikabehandling av otogen meningit beror på orsakssambandet och antibiogrammet men i allmänhet rekommenderas administrering av höga doser av lämpliga antimikrobiella medel. Vid akut otitis media är de associerade bakterierna S. pneumoniae och typ b H. influenzae, även om det senare praktiskt taget har försvunnit i många länder sedan den allmänna användningen av det konjugerade polysackaridvaccinet. Intravenös behandling med tredje generationens cefalosporiner rekommenderas, det valfria läkemedlet är ceftriaxon och tympanocentes och myringotomi för odling och dränering. Om infektion med S. pneumoniae bekräftas har användningen av intravenöst vankomycin protokollerats.12

slutsatser

bildstudier (CT och NMR) hjälper till vid diagnos av komplikationer av otitis media. Användningen av antibiotika hjälper till med lämplig kirurgisk behandling av komplikationerna av otitis media, vilket minskar sjuklighet och dödlighet hos de flesta patienter som har sjukdomen.

etiska avslöjandeskydd av människor och djur ämnen

författarna förklarar att inga experiment utfördes på människor eller djur för denna studie.

sekretess för data

författarna förklarar att de har följt protokollen från deras arbetscenter för publicering av patientdata.

rätt till integritet och informerat samtycke

författarna förklarar att inga patientdata visas i denna artikel.

intressekonflikt

författarna har ingen intressekonflikt att förklara.