dissektion av Celiacartären
Fall
en 41-årig man presenterade för vår ED med en 4-dagars historia av epigastrisk smärta som strålar ut till de bilaterala flankerna och ryggen. Hans medicinska historia var signifikant för högt blodtryck, för vilken han ordinerades isosorbiddinitrit 30 mg fyra gånger per dag; han rapporterade dock att han inte regelbundet tog denna medicin.
patienten hade besökt vår ED 3 dagar tidigare med samma klagomål. Eftersom hans blodtryck (BP) läsning vid den första ED-presentationen var 213/141 mm Hg, hade han blivit antagen för hypertensiv brådska. Patientens BP kontrollerades med antihypertensiva medel under sin vistelse, men han fortsatte att uppleva epigastrisk smärta. En grundläggande upparbetning för buksmärta beställdes, vars resultat var normala. Baserat på dessa resultat hänfördes patientens smärta till gastrit, och han släpptes hem med instruktioner för att återvända till ED om hans smärta blev värre eller kvarstod.
vid båda ED-presentationerna nekade patienten illamående, kräkningar, diarre eller bröstsmärta. Vid den andra presentationen var hans triage BP 158/106 mm Hg. En lungröntgen, fullständigt blodtal (CBC), grundläggande metabolisk profil (BMP), leverpanel och lipasutvärdering var alla obemärkliga, med undantag för en mild ökning av kreatinin till 1,38 mg/dL. En point-of-care (POC) ultraljudsstudie av aorta var normal.
med tanke på patientens senaste hypertensiva episod erhölls också en beräknad tomografiangiografi (CTA) i bröstet och buken, vilket avslöjade en isolerad 4,5 cm dissektion av celiacartären (DCA) med fyllningsdefekt i leverartären (Figur 1).
baserat på CTA-resultaten startades en nikardipininfusion omedelbart och patienten togs in på medicinsk intensivvårdsavdelning (MICU). Eftersom hans hjärtfrekvens var i intervallet 60 slag / min, krävdes inte en esmololinfusion. Innan patienten överfördes till MICU utfördes en andra ultraljudsstudie av aortan av vår fellowship-utbildade chef för akutmedicin ultraljud.
trots den utmärkta utsikten över aorta, celiac stammen och lever-och mjältartärer (Figur 2) var dissektionen inte synlig på någon av de två ultraljudsbilderna.
i MICU stabiliserades patientens BP på sjukhusdag 2, och han övergick till orala antihypertensiva läkemedel. Han startades också på en heparininfusion på rekommendation av kärlkirurgiska tjänster.
en upprepad CTA i buken som togs på sjukhusdag 3 visade en oförändrad dissektion i celiacaxeln som sträckte sig in i leverartären. Kärlkirurgen rekommenderade strikt BP-kontroll, antikoagulationsbehandling och en uppföljning av kärlkirurgi med en upprepad CTA i buken på 6 månader.
på sjukhusdag 6 avslöjade upprepade seriella CBC -, BMP-och leverpaneler endast små ökningar av aspartattransaminas till 88 U/L och alaninaminotransferas till 117 U/L. Patienten övergick till enoxaparin och släpptes hem på sjukhusdag 6 och instruerades att följa upp med sin primärvårdsläkare för övergång till warfarin. Tyvärr förlorades denna patient för uppföljning.
diskussion
isolerad DCA är en sällsynt orsak till buksmärta. Det första dokumenterade fallet av isolerad DCA tillskrivs ofta felaktigt Bauersfelds1 1947 fallserie om dissektioner, men den rapporten beskrev överlägsen mesenterisk artärdissektion snarare än en celiac artärdissektion. Watson ‘ S2 1956-dissektionsserien citeras också felaktigt som den första DCA, men den serien beskrev en dissektion av mjältartären, som är en gren av celiacartären. I en serie från 1959 beskrev Foord och Lewis3 vad som troligen är den första rapporten från DCA som ett tillfälligt resultat vid obduktion. Mer frekventa beskrivningar under de senaste åren tros bero på rutinmässig användning av abdominal CTA.4
dissektion av celiacartären är en sällsynt förekomst, med mindre än 100 fall rapporterade, och det finns lite bevis för att styra dess hantering.5 Dessa dissektioner representerar 36.8% av alla viscerala artärdissektioner,6 som i sig är mindre vanliga än dissektioner i njur -, karotid-och vertebralartären.7 dissektion av viscerala artärer förekommer främst hos män och oftare hos medelålders patienter.8 riskfaktorer för DCA tros spegla riskfaktorer för dissektion av andra artärer, inklusive aterosklerotisk sjukdom, hypertoni, bindvävssjukdomar, trauma, vaskulit och graviditet.9-11
