ektopisk graviditet : diagnos, komplikationer och hantering

ektopisk graviditet är den främsta orsaken till moderns död i tidig graviditet. Ektopisk graviditet definieras som implantation av ett befruktat ägg utanför livmoderhålan. Under en normal graviditet flyttar det befruktade ägget från äggledaren till livmodern, där graviditeten utvecklas. I en liten andel av graviditeterna implanterar emellertid embryot i extra livmoderplatser som leder till en ektopisk graviditet. De flesta extra livmodergraviditeter (97%) implantat i äggledaren; ytterligare 3% av ektopiska graviditeter implantat i livmoderhalsen, äggstocken, bukhålan eller i livmoderärr. Vid ektopisk graviditet när graviditeten fortsätter kan det få röret att brista med inre blödning. Denna situation kan vara livshotande och måste behandlas som medicinsk nödsituation.

många riskfaktorer som bäckeninflammatorisk sjukdom, intrauterin enhet, tubaloperationer, sexuellt överförbara sjukdomar, infertilitet är förknippade med ektopisk graviditet.

förekomsten av ektopisk graviditet bland alla graviditeter är cirka 0, 25-2, 0% över hela världen* och kan förekomma hos alla sexuellt aktiva kvinnor i reproduktiv ålder. Ektopisk graviditet rapporterades hos 0,91% av gravida kvinnor (utan mödrar) i en studie gjord vid tertiär vårdcentral i södra Indien.**

globalt förekomsten av utomkvedshavandeskap har varit på uppgång under de senaste decennierna på grund av ökad förekomst av salpingit (infektion i äggledarna främst på grund av sexuellt överförbara infektioner), induktion av ägglossning, och äggledarna operationer; och förbättrad förmåga att upptäcka ektopisk graviditet. Förekomsten av ektopisk graviditet har ökat från 4,5 fall per 1 000 graviditeter 1970 till 19,7 fall per 1 000 graviditeter 1992 i Nordamerika. Även om fallen av ektopisk graviditet ökar; förekomsten av brott av ektopisk graviditet och mödradöd har minskat på grund av tidig diagnos och hantering. Ektopisk graviditet står fortfarande för 4% till 10% av graviditetsrelaterade dödsfall och leder till en hög förekomst av ektopiska ställen i efterföljande graviditeter. Ektopisk graviditet står för 3,5-7.1% av mödradödligheten i Indien.

misstanke om en ektopisk graviditet hos kvinnor i reproduktiv åldersgrupp som uppvisar lägre buksmärtor eller vaginal blödning med snabb fallhantering kan förhindra mödrarnas dödsfall och framtida fertilitetsproblem hos kvinnor.

symtom :

det är viktigt att vara medveten om symtomen på ektopisk graviditet eftersom det kan förekomma hos någon sexuellt aktiv kvinna oavsett om hon använder preventivmedel eller har genomgått tubal sterilisering (“binda rören”).

symtom på ektopisk graviditet är olika hos varje kvinna. Ibland kan ektopisk graviditet vara asymptomatisk eller kvinnor kanske inte är medvetna om graviditeten (om hennes menstruationsperioder är oregelbundna tidigare eller graviditet beror på misslyckande av preventivmedel).

de flesta kvinnor får symtom under den 6: e graviditetsveckan (cirka 2 veckor efter den missade perioden). De vanligaste symtomen är ensidig smärta i nedre buken, en kort period av amenorrhoea och lätt vaginal blödning.

ektopisk graviditet kan orsaka följande symtom:

• Vaginal blödning förekommer ofta (men inte alltid). Det skiljer sig mest från blödningen under en normal period. Det kan börja om den tid en period förfaller eller om några veckor efter den missade perioden. Blödningen kan vara tyngre eller lättare än en normal period. Blodet kan se mörkare ut.
• buk-eller bäckensmärta känns i underlivet; det utvecklas plötsligt utan någon uppenbar anledning eller kan komma gradvis över flera dagar. Smärta kan vara plötslig och skarp utan lättnad eller verkar komma och gå. Det kan förekomma på endast en sida.

(dessa symtom är varken känsliga eller specifika och är också förknippade med andra graviditetskomplikationer, såsom missfall).

andra mindre vanliga symtom inkluderar:

• axelvärk kan kännas på grund av insamling av blod från brustet rör i buken under membranet. Smärta kan vara värre under liggande.
• kvinnor kan känna svaghet, yrsel eller svimning på grund av blodförlust; om äggledaren brister och orsakar inre blödningar.
• i sällsynta fall kan kollaps vara det första tecknet på en ektopisk graviditet. Detta är en nödsituation och bör söka akut läkarvård.
• urin symptom.
• rektalt tryck eller smärta vid avföring.

orsaker

en ektopisk graviditet förekommer oftast i äggledaren. Ett befruktat ägg har svårt att passera genom ett skadat rör, vilket gör att ägget implanteras och växer i röret. Adnexala infektioner eller tubal kirurgi kan skada äggledarna. Därför har kvinnor som har onormala äggledare högre risk för ektopisk graviditet.

de flesta av de ektopiska graviditeterna (97%) förekommer i ampullär del av äggledaren. Ytterligare 3% av ektopiska graviditeter implanterar i livmoderhalsen, äggstocken, bukhålan, istmisk eller interstitiell del av äggledaren eller i livmoderärr.

riskfaktorer-flera faktorer kan öka risken för ektopisk graviditet:

• Pelvic inflammatory disease (PID): det är en infektion i livmodern, äggledarna och närliggande bäckenstrukturer och kan bero på sexuellt överförbara infektioner.
• tidigare ektopisk graviditet: Det finns ökad risk för ektopisk graviditet med tidigare ektopisk graviditet eftersom den återspeglar den underliggande tubalpatologin som nästan alltid är bilateral. Tidigare ektopisk graviditet blir en mer signifikant riskfaktor med varje successiv förekomst. Den genomsnittliga frekvensen av upprepade ektopiska graviditeter efter en ektopisk graviditet är 12%.
• bäcken-eller bukoperation
• tidigare tubal kirurgi (såsom tubal sterilisering)
• endometrios – Endometrios, tubal kirurgi och bäckenkirurgi resulterar i bäcken-och tubal vidhäftningar och onormal tubal funktion.
• infertilitet och infertilitetsbehandling
• intrauterina enheter( IUD): det förhindrar intrauterin graviditet men inte tubal och äggstocksgraviditet.

andra faktorer som ökar kvinnans risk för ektopisk graviditet inkluderar följande

• cigarettrökning – cigarettrökning är känt för att påverka ciliärverkan i äggledarna.
• exponering för läkemedlet dietylstilbestrol (DES) under sin mammas graviditet: (DES) är associerad med uterotubala anomalier.
• ökad ålder

heterotopisk graviditet är en sällsynt situation när det förekommer en intra-uterine och extra-uterine graviditet samtidigt.

diagnos

diagnosen av ektopisk graviditet är inte alltid lätt; och en försening i diagnos och behandling kan få allvarliga konsekvenser. Tidig diagnos kan göras före tecken och symtom.

möjligheten till ektopisk graviditet bör uteslutas hos kvinnor i fertil ålder, även i avsaknad av riskfaktorer (såsom tidigare ektopisk graviditet, PID), eftersom ungefär en tredjedel av kvinnor med ektopisk graviditet inte har några kända riskfaktorer. Klinisk misstanke är nyckeln till att identifiera kvinnor som behöver snabb och noggrann utvärdering.

symtomen och tecknen på ektopisk graviditet kan likna de vanliga symtomen och tecknen på andra tillstånd som gastrointestinala tillstånd eller urinvägsinfektion.

en detaljerad historia, klinisk undersökning och olika tester hjälper till att diagnostisera ektopisk graviditet.

(A) Historia– en riktig historia och fysisk undersökning är de första stegen för att initiera en lämplig upparbetning som kommer att resultera i en korrekt och snabb diagnos av en ektopisk graviditet.

• buksmärta med spotting, vanligtvis förekommande sex till åtta veckor efter den sista normala menstruationsperioden är de vanliga symtomen på tubal graviditet hos symtomatiska patienter. Andra presentationer beror på platsen för ektopisk graviditet.
• mindre vanligt ektopisk graviditet presenterar smärta som strålar ut i axeln, vaginal blödning, synkope och/ eller tecken på hypovolemisk chock.
• fynd som hypotoni och markerad ömhet i buken med bevakning och rebound ömhet tyder på en läckande eller brusten ektopisk graviditet.

(B) spekulum och bimanuell undersökning har ett begränsat diagnostiskt värde och fynd kan vara ospecifika. Resultaten inkluderar:

• något förstorad och mjuk livmoder (förstoring av livmodern är mindre än förväntat under en graviditetstid)
• förekomst av ömhet i livmodern eller livmoderhalsen
• en adnexal massa kan palperas på ena sidan
• Livmoderinnehåll kan förekomma i slidan på grund av utsöndring av endometrialfoder stimulerad av en ektopisk graviditet

(C) graviditetstest – ett uringraviditetstest är positivt vid ektopisk graviditet.

(D)ultraljud-Det är det viktigaste verktyget för att diagnostisera en extrauterin graviditet.

• Transvaginal ultraljud, eller endovaginal ultraljud, kan användas för att visualisera en intrauterin graviditet 24 dagar efter ägglossningen eller 38 dagar efter den sista menstruationsperioden (cirka 1 vecka tidigare än transabdominal ultraljud).
• visualisering av en intrauterin säck, med eller utan fetal hjärtaktivitet, är ofta tillräcklig för att utesluta ektopisk graviditet.
• vid endovaginal ultraljudsskanning kan frånvaro av en intrauterin graviditet (eller en tom livmoder) med ett serumbac-humant koriongonadotropin (b-hCG) som är större än diskriminerande gränsvärde vara en ektopisk graviditet eller en ny abort.
• ultraljud är också ett viktigt verktyg vid diagnos av icke-Tubala ektopiska graviditeter.

Färgflödesdoppler-ultraljud kan vara till hjälp i fall där en graviditetssäck är tveksam eller frånvarande.

(E)test för att detektera serumcu-humant koriongonadotropin (b-hCG) – b-hCG är förutsägbart under de första veckorna av en normal intrauterin graviditet (IUP). Detta kontrolleras vanligtvis var 48: e timme eftersom hormonnivån med en graviditet i livmodern stiger med 63% var 48: e timme (känd som ‘fördubblingstiden’) medan nivåerna med ektopiska graviditeter vanligtvis är lägre och stiger långsammare eller förblir desamma. b-hCG-nivå mindre än 1500 mIU/mL är prediktiv för ektopisk graviditet.

b-hCG-nivån är mer användbar för att skilja onormal från normala graviditeter än för att skilja ektopisk från intrauterin graviditet.

(f) laparoskopi-det är indicerat för patienter som är hemodynamiskt instabila med flera tecken och symtom på ektopisk graviditet.

kombinationen av känsliga uringraviditetstester, transvaginal ultraljud och serum hCG-uppskattningar möjliggör tidig diagnos av ektopisk graviditet.

hantering

för att minimera riskerna för kvinnans hälsa/eller för att rädda kvinnans liv är behandling av ektopisk graviditet nödvändig. Behandlingsalternativ beror på graviditetens varaktighet, kliniskt tillstånd, fertilitetsstatus, skanningsresultat och nivå av b-hCG.

olika behandlingsalternativ är-

(a) förväntad hantering: termen förväntad hantering definieras vanligtvis som vaksam väntan eller noggrann övervakning av en läkare istället för omedelbar behandling. Vid förväntad hantering ges ingen behandling och patienten följs noggrant med veckovis transvaginal ultraljud och veckovisa blodmätningar av b-hCG tills nivån är mindre än10 mIU/mL. Förväntad förvaltning kan rådas när:

• en ultraljudsundersökning visar en liten utomkvedshavandeskap utan blödning i buken, låg, sjunkande hCG-värden och patienten är villig att komma för nära uppföljning.
• en ektopisk graviditet misstänks, men kliniskt misslyckas med att visa en ektopisk graviditet.

(b) medicinering– ibland läkemedel (systemisk metotrexat) används för behandling av mycket tidiga stadier av utomkvedshavandeskap, när röret inte bryts. Läkemedlet stoppar den fortsatta utvecklingen av graviditeten och det absorberas gradvis av kroppen som lämnar äggledaren intakt.

• framgångsgraden för medicinsk behandling varierar (65-95%) beroende på omständigheterna under vilka metotrexat ges.
• uppföljningsbesök i några veckor krävs för att säkerställa att graviditeten är helt avslutad.
• ett pålitligt preventivmedel bör användas i minst 3 månader.

(C) kirurgi– kirurgisk hantering utför en operation för att avlägsna ektopisk graviditet och det är den mest etablerade formen av behandling. Kirurgi kan också utföras om förväntad hantering eller medicinsk hantering har misslyckats.

en ektopisk graviditet kan avlägsnas från äggledaren genom att använda två typer av kirurgiska ingrepp som kallas salpingostomi och salpingektomi. Dessa procedurer kan utföras med antingen laparoskopi eller laparotomi.

• laparoskopi (nyckelhålskirurgi) -en fördel med laparoskopisk kirurgi är att operationen är mindre invasiv, så återhämtningstiden är snabbare och mindre smärtsam jämfört med en laparotomi.
• laparotomi (öppen kirurgi) görs vanligtvis när det finns kraftig inre blödning/bristning eller närvaro av tidigare ärrvävnad och i en nödsituation.

Salpingostomi-om brott inte har inträffat; produkterna av uppfattningen avlägsnas genom ett litet längdvis snitt i äggledaren (linjär salpingostomi). Det finns en mycket liten risk att vissa av graviditetsprodukterna kan förbli i röret efter salpingostomi. Därför rekommenderas patienten att ha blodprover varje vecka för att övervaka hCG-nivåerna och minskade nivåer av hCG visar att graviditeten är helt löst.

salpingektomi– om röret redan har brutit eller skadats till följd av en ektopisk graviditet utförs salpingektomi för att avlägsna det skadade äggledaren. I detta förfarande avlägsnas ett segment av äggledaren. Det återstående friska äggledaren kan anslutas igen. Salpingektomi är lämplig för kvinnor som har ett hälsosamt kontralateralt rör.

Total salpingektomi görs hos en patient som har avslutat födseln och inte längre önskar fertilitet.

vävnad som tas bort vid operationen kan skickas för testning i laboratoriet om det finns anläggningar.

framtida fertilitet–

• chanserna att få en lyckad graviditet i framtiden är goda. Om endast ett äggledarrör är närvarande, minskar chansen att bli gravid bara något.
• kvinnor som har haft en tidigare ektopisk graviditet löper högre risk för återfall.
• Salpingostomi och salpingektomi har samma effekt på kvinnors framtida fertilitet när ett friskt äggledarrör är närvarande.
• Salpingostomi kan föredras; om annat rör är skadat. Detta kan förbättra chanserna att bli gravid i framtiden.
• laparoskopi och medicinsk terapi har nu dykt upp som de allmänt använda terapeutiska förfarandena med stor framgång när det gäller minskad sjuklighet, kortare sjukhusvistelse och bevarande av fertilitet.

rh (rhesus) faktor –
alla gravida kvinnor (inklusive ektopiska graviditeter) som är Rh-negativa (bestämda av ett blodprov) ska få Rh-immunoglobulin (antikroppar riktade mot Rh).

komplikationer

den vanligaste komplikationen är bristning med inre blödning som kan leda till hypovolemisk chock. Under första trimestern är ektopisk graviditet den vanligaste orsaken till graviditetsrelaterade dödsfall och 10% av mödrarnas dödsfall kan bero på ektopisk graviditet.

förebyggande

en ektopisk graviditet får större betydelse på grund av dess ökande förekomst och dess inverkan på kvinnors fertilitet och dödlighet.

brist på kunskap om sexuell hälsa predisponerar kvinnor för sexuellt överförbara sjukdomar. Hälsoutbildning om säkra sexuella metoder, för att få snabb behandling för sexuellt överförbara infektioner (STI), undvikande av riskbeteenden som rökning och tillhandahållande av familjeplaneringstjänster behövs mycket för att förebygga ektopisk graviditet.

förekomst av ektopisk graviditet kan inte förebyggas men komplikationer kan minskas/ förebyggas med tidig diagnos och behandling. Ökad medvetenhet hos läkare och användning av ultraljud i tidig graviditet kan leda till tidig diagnos och en konservativ hantering.

kvinnor bör söka tidigt råd från en sjukvårdspersonal när hon är gravid. Hon bör informeras om en ultraljudsundersökning mellan 6 och 8 veckors graviditet för att bekräfta att graviditeten utvecklas i livmodern.