en översikt över kognitiv Saneringsterapi för personer med allvarlig psykisk sjukdom
Abstrakt
kognitiv sanering avser icke-farmakologiska metoder för att förbättra kognitiv funktion hos personer med allvarliga psykiska störningar. Kognitiv saneringsterapi (CRT) kan levereras via datoriserade program, av varierande längd och komplexitet, eller kan genomföras en-mot-en av en utbildad kliniker. Det har varit ett stort intresse för kognitiv sanering, drivet av erkännande att kognitiva underskott är en viktig determinant av resultatet hos personer med allvarliga, kroniska psykiska sjukdomar. CRT har visat sig vara effektivt, särskilt om det kombineras med yrkesrehabilitering.
1. Kognitiv försämring vid allvarlig psykisk sjukdom
termen “allvarlig psykisk sjukdom” (SMI) tas i allmänhet för att omfatta kroniska psykotiska störningar. Medan många människor i denna kategori lider av schizofreni, störningar såsom schizoaffektiv sjukdom, vanföreställningar sjukdom och bipolär sjukdom är också ofta förknippas med ihållande symtom, kognitiv svikt och långsiktig funktionshinder . Data som samlats in från 1875 personer med SMI visade att deras nuvarande kognitiva förmåga var markant försämrad jämfört med den allmänna befolkningen. I genomsnitt gjorde personer med psykos 1,6 standardavvikelser under den allmänna befolkningen på ett test av informationsbehandlingshastighet .
det finns vissa skillnader mellan diagnostiska grupper. Barn som senare utvecklar schizofreni är mer benägna att vara långsamma att lära sig att tala och ha nedsatt språk och aritmetisk förmåga under barndomen , vilket återspeglar neuroutvecklingsprocesser som ligger bakom vuxen schizofreni . Däremot tenderar personer med bipolär sjukdom att ha genomsnittliga eller överlägsna utbildningsprestationer som barn, vilket tyder på en annan sjukdomsbana . Trots premorbida skillnader är kognitiv försämring uppenbar i både affektiva psykoser (bipolär sjukdom och psykotisk depression) och nonaffektiva psykoser (schizofreni) även i de tidiga stadierna av sjukdomen. Kognitiv försämring är i allmänhet mest djupgående och genomgripande i schizofreni .
Yrkesutfallen är dåliga hos personer med SMI, med många som upplever långtidsarbetslöshet och välfärdsberoende, trots bevis för att de kan få stor nytta av engagemang i betald anställning . Många studier har visat en koppling mellan svårighetsgraden av kognitiv försämring och funktionella, sociala och yrkesmässiga resultat vid schizofreni . På samma sätt har kognitiva underskott i bipolär sjukdom visat sig vara associerade med minskad psykosocial funktion . Kognitiv försämring är en viktig determinant för dåligt engagemang med yrkesrehabiliteringstjänster och misslyckande med att upprätthålla anställning . Forskning om åtgärder för att förbättra kognition drivs därför av hopp om att sådana förbättringar kan leda till bättre långsiktiga ekonomiska såväl som funktionella resultat, tillsammans med större möjligheter till social integration.
ett antal mediciner har testats, specifikt inriktade på kognitiv funktion . Behandling med clozapin är förknippad med förbättringar i arbetsminnet även om normala prestandanivåer inte uppnås . Medan andra atypiska antipsykotiska läkemedel har visat sig vara associerade med förbättrad kognition, verkar det som om mycket av denna förbättring är en artefakt av studiedesign med misslyckande att korrekt hantera övningseffekter .
mycket höga nivåer av tobaksbruk finns bland personer med schizofreni , och intressant förbättrar nikotin deras förmåga att filtrera bort irrelevant information och hantera komplexa miljöer . Läkemedel som verkar på nikotinreceptorer kan därför ha en roll för att förbättra kognitionen vid schizofreni. Ett antal andra mål för läkemedelsutveckling har identifierats, men hittills har ingen av de tillgängliga läkemedlen visat betydande fördelar i kliniska prövningar . Denna brist på framsteg inom psykofarmakologi har belyst behovet av effektiva icke-farmakologiska metoder för kognitiv sanering.
2. Kognitiv Sanering: Studiepopulationer
praktiskt taget all forskning om kognitiv sanering i SMI har genomförts hos personer med schizofreni, kanske för att, som beskrivits ovan, schizofreni har visat sig vara associerad med de allvarligaste kognitiva underskotten. Det har gjorts en studie som jämför kognitiv sanering vid schizofreni och schizoaffektiv sjukdom som fann att kognitiv förbättringsterapi, en tvåårig intervention inklusive både datorutbildning och sociala kognitiva gruppsessioner, var lika effektiv i båda grupperna. Harvey et al. (2010) föreslår att personer med bipolär sjukdom också kan dra nytta av de behandlingar som används för att ta itu med kognitiva underskott i schizofreni . Deckersbach et al. (2010) har rapporterat att ett 14-sessions kognitivt saneringsprogram utformat för att behandla både kvarvarande depressiva symtom och kognitiv försämring hos personer med bipolär sjukdom, och levereras till varje deltagare individuellt, var effektivt för att minska depression och förbättra yrkes-och psykosocial funktion. Detta var en liten studie () utan kontrollgrupp, men det ger en indikation på att ytterligare forskning om kognitiv sanering vid bipolär sjukdom är motiverad .
3. Metoder för kognitiv sanering
en expert konsensusgrupp har definierat kognitiv saneringsterapi (CRT) som “en beteendebaserad träningsbaserad intervention som syftar till att förbättra kognitiva processer (uppmärksamhet, minne, verkställande funktion, social kognition eller metakognition) med målet om hållbarhet och generalisering” . En mängd olika metoder för kognitiv sanering har beskrivits i forskningslitteraturen. Utgångspunkten för denna forskning var att fastställa om det är möjligt att uppnå någon förbättring av kognitiv funktion vid schizofreni med hjälp av icke-farmakologiska metoder. Några av de tidigaste studierna visade att personer med schizofreni kunde läras att förbättra sin prestanda på Wisconsin-Kortsorteringstestet . Enkla strategier som vocalisation (talar högt medan du utför uppgiften) har visat sig förbättra prestanda på komplexa uppgifter . I andra tidiga studier användes datorprogram som utvecklats för att omskola uppmärksamhetsunderskott på grund av sluten huvudskada med personer med schizofreni. Resultaten var blandade, med vissa studier som rapporterade förbättringar medan andra inte fann någon förändring .
därefter utvecklades program för att rikta in sig på kognitiva underskott som är karakteristiska för schizofreni. Dessa program skiljer sig avsevärt i deras teoretiska underlag, metoder, varaktighet och målresultat. CRT-program tar i allmänhet ett av två tillvägagångssätt, antingen repetitionsinlärning, även kallad borr och övning, eller strategicoaching, där deltagarna får hjälp att utveckla effektiva strategier för att genomföra kognitiva uppgifter. Kombinationer av dessa två tillvägagångssätt kan användas .
medan tidigare studier ofta använde kliniskt administrerad CRT, använder nya studier oftast datoriserad CRT. Datoriserade metoder har fördelarna med att vara standardiserade och effektivare. Mindre personaltid behövs eftersom en anställd kan övervaka flera deltagare och personalen inte behöver specialkunskaper. De större och mer framgångsrika studierna har använt program som Cogpack och CogRehab . Cogpack och Cogrehab består av en serie datorbaserade program som adresserar en rad kognitiva funktioner. Kognitiva domäner inklusive minne, uppmärksamhet, visuell informationsbehandling, språk och motorfunktion är riktade med interaktiva träningsprogram. Genevsky et al. (2010) slumpmässigt tilldelade deltagare till antingen 50 timmars datorspel eller till 50 timmars datoriserad träning av hörseluppfattning och mottagning av ljudspråk i 10 veckor. Dessa övningar användes eftersom man tror att tidiga hörselbehandlingsunderskott är förknippade med nedsatt verbalt minne, läsförmåga och emotionellt erkännande. Ämnen som genomförde denna utbildning visade förbättringar i arbetsminne, verbalt lärande och minne och global kognition jämfört med jämförelsegruppen . Dessa program tillåter terapi att förlängas genom oberoende träning på en hemdator. Datorlevererade program är i allmänhet acceptabla för deltagarna, särskilt yngre människor för vilka dessa program liknar fritidsdatorspel. Vissa studier använder en kombination av de två metoderna; till exempel, Royer et al. (2012) Beskriv en kombination av psykologassisterade penna-och pappersövningar och ett datoriserat träningsprogram .
4. Resultatmått
det finns en stor variation i resultatmått, och detta gör jämförelsen mellan studier svår. National Institute of Mental Health (NIMH) MATRICS (mätning och behandling forskning för att förbättra kognition i schizofreni) initiativ försökte ta itu med bristen på standardisering av instrument som används för att mäta kognition i schizofreni. Ett konsensusneuropsykologiskt batteri av 10 tester utvecklades för att utvärdera prestanda över sju domäner som tidigare visat sig vara försämrade vid schizofreni. Dessa domäner är bearbetningshastighet, uppmärksamhet/vaksamhet, arbetsminne, verbalt lärande, visuellt lärande; resonemang och problemlösning; och social kognition. Normativa data för MATRICS testbatteri har erhållits på 300 vuxna . Trots tillgången på MATRICS-batteriet fortsätter dock ett brett spektrum av resultatmått att användas i forskning som utvärderar CRT .
5. Effekt av CRT
Wykes et al. (2007) beskrev en studie med hjälp av ett kliniskt levererat CRT-program hos ungdomar med schizofreni. Programmet krävde 40 timmars individuellt arbete med varje patient . Uppgifterna utformades för att förbättra informationsbehandlingsstrategier och inkluderade minne, komplex planering och problemlösning. Tre kognitiva resultatmått valdes och jämförelser mellan CRT-gruppen och kontrollgruppen fann statistiskt signifikant förbättring i endast en av dessa åtgärder, utan någon signifikant effekt av CRT på symtomens svårighetsgrad eller social funktion. Det fanns en del kontroverser om huruvida sådana blygsamma vinster är värda investeringen av tid och expertis .
men i en metaanalys av 40 studier av kognitiv sanering vid schizofreni, Wykes et al. (2011) fann att CRT resulterade i betydande förbättringar i global kognition med en genomsnittlig effektstorlek på 0.45. Nästan alla kognitiva domäner, inklusive uppmärksamhet och vaksamhet, bearbetningshastighet, arbetsminne, resonemang, problemlösning och social kognition visade signifikanta effektstorlekar från 0,25 till 0,65. Det är viktigt att effekterna på global kognition upprätthölls 3-12 månader efter att CRT slutfördes (effektstorlek = 0.43). Den genomsnittliga behandlingstiden var 32,3 timmar under 16,7 veckor; provstorleken i de flesta studier var dock liten, från 10 till 145 personer. Wykes et al. (2011) drog slutsatsen att CRT kan ge fördelar för patienter med kognitiva svårigheter oberoende av terapiegenskaper som individuell kontra gruppterapi, patientegenskaper eller provstorlek .
Wykes et al. (2011) föreslog också att nästan alla kognitiva domäner svarar på sanering vid behandling av schizofreni. Eftersom kognitiv sanering inte är domänspecifik föreslår de att utfallsmåttet för någon kognitiv saneringsterapi bör vara den effekt det har på samhällets funktion .
6. Verkliga tillämpningar av CRT
att förbättra prestanda på kognitiva tester är inte i sig till nytta; målen med CRT är att förbättra verkliga resultat som arbete, socialisering och independent living-färdigheter. En av bristerna i CRT-forskning har varit att denna terapi ofta har tillhandahållits utan samtidiga rehabiliteringsprogram, och de mer framgångsrika studierna kombinerar CRT och psykosocial och/eller yrkesrehabilitering. Till exempel fann McGurk och Meltzer (2000) att en kombination av datorstödd CRT och yrkesrehabilitering var mer framgångsrik när det gäller att återvända människor till jobbet än yrkesrehabilitering ensam . En metaanalys av McGurk et al. (2007) rapporterade att studier som inkluderade tilläggspsykiatrisk rehabilitering hade signifikant bättre resultat jämfört med enbart kognitiv sanering . Detta är vettigt eftersom deltagarna har möjlighet att tillämpa sina förbättrade kognitiva färdigheter direkt på arbetsplatsens utmaningar, vilket resulterar i iterativa inlärningsmöjligheter.
detta stöds av en metaanalys som drog slutsatsen att CRT var effektivare när den fick annan tilläggspsykiatrisk rehabilitering . På kort sikt hade CRT-programmen som enbart fokuserade på kognitiva färdigheter en liten till medelstor effektstorlek men visade ingen signifikant skillnad vid uppföljningsbedömning . Dessa resultat tyder på att deltagarna bör arbeta eller delta i sysselsättningsinriktad rehabilitering för att maximera fördelarna med CRT. Detta viktiga resultat, som rapporterades för mer än ett decennium sedan, har ändå inte översatts i stor utsträckning till tjänster för personer med SMI.
CRT har också visat sig förbättra symtomen vid schizofreni. Deltagare i en studie av Lecardeur et al. (2009) fick 2 nya CRT, en inriktning på mental tillståndsattribution, och den andra, mental flexibilitet, och jämförde båda grupperna med en kontrollgrupp som fick behandling som vanligt. Symtomen minskade efter behandling, men inte i kontrollgruppen. Den mentala flexibilitetsgruppen visade mest förbättring . Dessutom rapporterade denna studie att deltagarna beskrev en subjektiv minskning av deras kognitiva underskott.
på det hela taget har CRT visat sig ha måttliga förbättringar på global kognition och i mindre utsträckning fungerar. Emellertid kan större förbättring av funktionella resultat uppnås genom att kombinera psykosocial rehabilitering och CRT .
Social kognition är en domän av kognitiv funktion som inkluderar förmågan att förstå och hantera sociala interaktioner. Social kognition hänvisar till aspekter av kognition som är kritiska för social funktion och interpersonella relationer, såsom korrekt uppfattning om andras känslor, förmågan att känna igen viktiga sociala signaler, sinnesteori (TOM) och hantering av känslor i sociala situationer . Olika komponenter i social kognition har visat sig vara försämrade hos personer med schizofreni . Lindenmayer et al. (2012) drog slutsatsen att CRT i kombination med sanering av känslighetsuppfattning gav större förbättringar i känslighetsigenkänning, känslighetsdiskriminering, social funktion och neurokognition jämfört med CRT ensam vid kronisk schizofreni . Vidare, som tidigare visats i kognitiv saneringsforskning, kan träning inom ett kognitionsområde generaliseras till andra sociala kognitionsdomäner som inte var det primära fokuset på behandlingen . Penad avsugningar et al. (2010) rapporterade att förbättring av verkställande funktion förutspådde förbättrad daglig funktion och social kognition bland personer med schizofreni som hade negativa symtom och neuropsykologisk försämring . Detta ger ytterligare stöd för generaliserbarheten av CRT-träning till en mängd olika kognitiva domäner. En metaanalys av datoriserad CRT fann en signifikant medeleffektstorlek på 0,64 (CI 0,29–0,99) för Social kognition .
8. Sanering av kognitiva fördomar
kognitiva illusioner eller fördomar är uppfattningar eller bedömningar som avviker från verkligheten på ett systematiskt sätt och återspeglar inneboende tänkande fel som gjorts vid bearbetning av information. Metakognitiv träning (MCT) har utvecklats som en behandling för personer med schizofreni för att ta itu med kognitiva fördomar som tros bidra till vanföreställningar . MCT är en kombination av psykoundervisning, kognitiv sanering och kognitiv beteendeterapi (CBT). CBT är ett fokuserat tillvägagångssätt för terapi som hjälper individer att identifiera ohjälpsamma tankar eller beteenden och att lära sig hälsosamma tankemönster och vanor. Däremot konceptualiseras CRT som ett beteendebaserat träningsprogram för olika områden av neurokognition och verkställande funktion som har generaliserbara effekter på funktionen. Genom att kombinera dessa två terapeutiska tillvägagångssätt utbildar MCT människor om deras kognitiva fördomar och lär dem strategier för att hantera fördomar som kan påverka funktionen .
MCT har visat sig vara effektiv i omskolning av “Hoppa till slutsatser” bias och i teorin om sinnet . Balzan et al. (i press) registrerade 24 deltagare med schizofreni och en historia av vanföreställningar till ett metakognitivt träningsprogram. I en timmes individuella sessioner uppmuntrades deltagarna att tänka på den kognitiva grunden för vanföreställningar och att överväga att deras vanföreställningar kan upprätthållas av en hypersalience av bevishypotesmatchningar . Hypersalience of evidence-hypotesmatchningar är en typ av “Hoppa till slutsatser” bias, där människor gör starka kopplingar mellan befintliga övertygelser och svaga bevis . Efter två veckors MCT, svårighetsgraden av vanföreställningar, och omfattningen av vanföreställningar upptagenhet och övertygelse, hade minskat jämfört med en behandling som vanligt jämförelsegrupp .
9. Framtiden för CRT
hittills har CRT inte antagits i klinisk praxis. Wykes, writing in Nature (2010), föreslår att CRT: s framtid ligger i ett mer personligt tillvägagångssätt. Hon föreslår att forskningsdeltagare bör stratifieras, kanske enligt ålder eller inlärningsstil, för att identifiera de metoder som är mest effektiva enligt dessa individuella faktorer . Målet skulle vara att skräddarsy ett optimalt saneringsprogram för varje individ. I slutändan kan biologiska forskningsmetoder som använder biomarkörer eller hjärnavbildning ha en roll för att undersöka effekterna av CRT på hjärnfunktionen och så småningom matcha behandlingsmetoden till den enskilda patienten.
kliniskt ligger CRT: s framtid troligen i att utveckla effektiva program som kombinerar CRT och psykosocial och yrkesrehabilitering. Även om utfallsmåtten skiljer sig åt, tyder jämförelsen mellan resultaten från kliniskt levererade program och datoriserade CRT-program på att de datoriserade programmen i allmänhet är lika effektiva . Datoriserade program är mer benägna att antas i klinisk praxis, med kliniker levererade program som främst används för forskning. CRT-program skulle behöva standardiseras med inbyggda effektivitetsåtgärder, så att de enkelt inrättas i samhällets mentalvårdstjänster, kräver minimal personalövervakning och visar tillräcklig förbättring för att motivera det pågående engagemanget av resurser. Framtida forskning inom detta område bör fortsätta att titta på den optimala modaliteten för CRT och effekterna på specifika områden av kognition samt utvärdera effekten på det allmänna funktionella resultatet.
