En Guide till Konjunktivaltumörer
Konjunktivaltumörer inkluderar ett spektrum av godartade och maligna neoplasmer.1-5 typerna varierar beroende på ålder och ras, systemisk immunstatus och långvarig exponering. En stor studie av 5 002 fall från ett okulärt onkologiskt centrum avslöjade att 52% var godartade, 18% var premaligna och 30% var maligna (Tabell 1).1,2 även om denna rapport var från ett okulärt onkologiskt centrum och maligniteter kan vara överrepresenterade, är det viktigt för kliniker att förstå olika konjunktivaltumörer.
de fem vanligaste tumörerna var nevus (23%), okulär yta squamous neoplasi (OSSN, 14%), primär förvärvad melanos (PAM, 12%), melanom (12%) och lymfoid tumör (9%).5 maligna tumörer sågs oftast hos vuxna och inkluderade melanom (12%), skivepitelcancer (SCC, 9%), lymfom (7%), Kaposis sarkom (<1%), metastas (<1%) och andra.1 Konjunktivaltumörer hos barn visar malignitet endast 3% av tiden.5
denna översyn av de vanligaste konjunktivaltumörerna kommer att förbereda dig för att hantera dem på lämpligt sätt, vare sig på ditt kontor eller genom hänvisning.
Fig. 1. Limbal OSSN: med leukoplakia och hornhinneinvolvering (a), med framträdande inneboende vaskularitet och matarkärl (B), hos en HIV-patient (C) och med djup hornhinneinvasion som kräver resektion och plackstrålbehandling (D). Klicka på bilden för att förstora.
okulär yta Squamous neoplasi
den allmänna kliniska termen för OSSN inkluderar ett spektrum av maligniteter som sträcker sig från milda epiteliala dysplastiska förändringar, såsom konjunktival intraepitelial neoplasi (CIN), till svårare invasivt karcinom som invaderar genom källarmembranet in i substantia propria, såsom skivepitelcancer.
kliniska egenskaper. Konjunktival OSSN förekommer klassiskt hos äldre kaukasiska män, särskilt de med kronisk solexponering. I USA är konjunktival SCC fem gånger vanligare hos män och kaukasier. Men i Afrika är konjunktival SCC nästan lika vanligt hos män och kvinnor, och det förekommer vid en yngre ålder än i USA.6
okulär yta squamous neoplasi presenterar vanligtvis som en ensidig, vaskulariserad gelatinös massa, belägen i den solexponerade konjunktiva vid nasal eller temporal limbus (Figur 1). Överliggande leukoplakia, dilaterade matarkärl och skuminfiltrering av det intilliggande hornhinnepitelet kan förekomma och kan sällan invadera i jordklotet eller banan.
klicka på tabell för att förstora.
predisponerande faktorer. De viktigaste miljöfaktorerna för OSSN inkluderar kronisk solexponering och exponering för cigarettrök. Två viktiga värd predisponerande faktorer inkluderar rättvis hy och underliggande humant immunbristvirus (HIV) och humant papillomvirus.6 patienter med immunbrist, särskilt de med HIV, riskerar OSSN och kan ha avancerade, bilaterala och invasiva tumörer.1 Detta ses särskilt i Afrika, där HIV är vanligt och OSSN förekommer hos både män och kvinnor och i en yngre ålder.6 annan immundysregulering kan predisponera en patient för OSSN, inklusive organtransplantation immunsuppression, eksem / atopi, okulär cicatricial pemphigoid, xeroderma pigmentosum och autoimmuna tillstånd.7
klassificering. American Joint Committee on Cancer (AJCC) s 8th edition manual ger den senaste klassificeringen för konjunktivalkarcinom, inklusive SCC och CIN (Tabell 2).8
förvaltning. Detta innebär kirurgisk resektion med” No-touch ” -tekniken eller icke-kirurgiska terapier såsom topisk kemoterapi med mitomycin C (MMC) eller 5-fluorouracil (5-FU), topisk eller injicerad immunterapi med interferon alfa-2b (IFN), topisk antiviral medicinering (cidofovir) eller fotodynamisk terapi.7,9-11
den kirurgiska no-touch-tekniken innebär detaljerad utvärdering av tumören med hjälp av slitslampa biomikroskopi för att visualisera alla tumörmarginaler, inklusive bulbar, forniceal och tarsal komponenter, för att förstå hela omfattningen av tumören och göra det möjligt för läkaren att handrita en mallinspelning.9 Denna mall tas sedan in i operationen för att säkerställa att hela tumören tas bort.
vid operationen hålls endast den omgivande normala vävnaden med pincett, och tumören berörs aldrig för att undvika sådd av tumör. Dessutom används inte balanserad saltlösning under operation för att undvika vätskedispersion av cancerceller. Efter avlägsnande av tumör är stängning med rena instrument avgörande. Med hjälp av denna teknik för OSSN finns tumörpersistens eller återfall i färre än 5% av fallen.
klicka på tabell för att förstora.
topisk kemoterapi med 5-FU eller MMC är effektiv för att lösa OSSN, ofta inom två till fyra veckors behandling, även om det finns en risk för stamcellsbrist. Vår aktuella terapipreferens är immunterapi med IFN, eftersom den tolereras väl med god tumörkontroll, ofta över tre månader och med liten komplikation och endast mindre follikulär konjunktivit.10,11 dessa läkemedel kan vara lokalt giftiga för hornhinnepitelet, men mindre med interferon, och patienterna bör följas noggrant medan de är på dem. Om kostnaden är en faktor för patienten är aktuell 5-FU den billigaste, följt av MMC och sedan IFN.
konjunktival lymfoida tumörer
lymfoida neoplasmer sträcker sig från låg – till höggradiga tumörer och uppstår från monoklonal proliferation av lymfocyter. De lymfoida tumörerna som förekommer i den periokulära regionen involverar ofta flera vävnader såsom konjunktiva, bana och ögonlock och kallas “okulära adnexala” lymfoida tumörer, inklusive godartad reaktiv lymfoid hyperplasi (BRLH) och lymfom.
BRLH och lymfom är i motsatta ändar av spektrumet, där BRLH uppträder kliniskt som en lokaliserad “laxplåster” och histopatologiskt godartad medan lymfom också framträder som en “laxplåster” men med mer aggressiva histopatologiska egenskaper, med mitotisk aktivitet och klassificeras som malign.
okulära adnexala lymfoida tumörer är typiskt av B-cellens ursprung. En multicenterstudie av 268 patienter med konjunktival lymfom fann att de fyra vanligaste typerna inkluderade extranodalt marginalzonlymfom (enmzl, tidigare benämnt slemhinneassocierad lymfoid vävnad) i 68%, follikulärt lymfom (FL) i 16%, Mantelcellslymfom (MCL) i 7% och diffust stort B-cellslymfom (DLBCL) i 5%.12 andra typer av konjunktival lymfom inkluderar lymfoplasmacytiskt lymfom och plasmacytom.
kliniska egenskaper. Konjunktival lymfom presenterar vanligtvis hos äldre patienter mellan 60 och 70 år. Denna tumör kan manifesteras som primärt lymfom, begränsat till periokulärt område eller som sekundärt lymfom med sjukdom någon annanstans. De flesta primära lymfom förekommer med ENMZL och FL och sekundärt lymfom med DLBCL och MCL. En analys av 117 patienter med konjunktival lymfom fann systemiskt engagemang i 31%, oftast hos dem med bilateralt multifokalt okulärt adnexalt lymfom.13
konjunktival lymfom manifesterar sig klassiskt som en rosa laxfärgad, slät yta subkonjunktivmassa, ibland med matarkärl (Figur 2). Denna släta, multilobulerade massa kan likna follikulär eller papillär konjunktivit. Denna tumör är oftast belägen i konjunktival fornix (44%) eller midbulbar (42%) regionen och sällan i caruncle (7%) eller limbus (7%).13 förutom konjunktiva kan lymfom hittas infiltrera bana, ögonlock eller uvea.13 de flesta patienter med konjunktival lymfom uppvisar inte en intraokulär komponent, men om den finns, ligger den i allmänhet i uvea och inte näthinnan eller glasögon.
Fig. 2. Conjunctival lymphoma can be salmon-pink (A) or multilobulated forniceal (B). Medial forniceal conjunctival lymphoma before (C) and after (D) ritiximab. Click image to enlarge.
Predisposing factors. Immune dysfunction and autoimmune conditions, as well as infective etiologies such as Helicobacter pylori and Chlamydia psittaci are all predisposing factors for conjunctival lymphoma. BRLH kan vara en potentiell föregångare till lymfom och, även om det huvudsakligen finns hos vuxna, kan ibland förekomma hos barn.5 faktum är att ju yngre patienten vid diagnos av en konjunktival lymfoid tumör, desto mer sannolikt är det BRLH och inte lymfom.
klassificering. Flera klassificeringar för konjunktival lymfom finns, inklusive Ann Arbor, Världshälsoorganisationen och AJCC 8th edition staging (tabell 3).8 AJCC: s kliniska iscensättning baseras på tumörplats, regional lymfkörtel och avlägset engagemang.8
klicka på tabell för att förstora.
förvaltning. Vård av patienter med konjunktival lymfom beror främst på omfattningen av periokulärt engagemang, systemiskt engagemang och deras allmänna hälsa. Hos patienter med endast konjunktival lymfom och inget systemiskt engagemang är behandlingen inriktad på fullständig kirurgisk resektion. Behandling med extern strålterapi eller rituximab är alternativ om tumören inte kan återställas. För dem med periokulärt och systemiskt lymfom är behandling med systemisk rituximab eller tillsats av kemoterapi överväganden.
systemisk prognos med konjunktival lymfom är direkt relaterad till varje subtyp, eftersom en studie fann att femårsöverlevnaden var 97% för enmzl, 82% för FL, 55% för DLBCL och endast 9% för MCL.12
konjunktival melanom
konjunktival melanocytiska tumörer är otvivelaktigt vanliga, vilket representerar mer än 50% av fallen i en stor serie konjunktivaltumörer från en okulär onkologisk enhet.1,2 denna klass av melanocytiska tumörer innefattar många typer såsom nevus, hudrelaterad melanos, PAM, sekundär förvärvad melanos, melanom och metastaser.1-5 på vissa kontinenter där patienter har mörka hudfärger kan även OSSN verka melanocytisk. Av dessa lesioner representerar konjunktival nevus 45% och primärt konjunktival melanom representerar 23% av alla melanocytiska tumörer i en okulär onkologipraxis.2
i USA fördubblades den åldersjusterade förekomsten av konjunktival melanom mellan 1973 och 1999 från 0, 27 per miljon till 0, 54 per miljon.14,15 incidensen ökade 295% hos vita män i USA under samma 27-årsperiod, särskilt bland män i åldern 60 år eller äldre.14 forskare spekulerar den ökande hastigheten kan vara relaterad till exponering för ultraviolett ljus.
kliniska egenskaper. Konjunktival melanom är en pigmenterad eller icke-Pigmenterad malignitet som kan uppstå från PAM, nevus eller de novo.16 melanom kan hittas på limbal, bulbar, forniceal eller palpebral konjunktiva och visar ofta dilaterade, slingrande matare och inneboende kärl som vanligtvis omges av platt PAM (Figur 3). I allmänhet har tumörer som mäter större än 2 mm tjocklek en signifikant risk för lymfkörtelmetastas. Tumörinvasion i banan är särskilt allvarlig med betydande metastatisk risk.
lokal tumöråterfall eller ny tumör finns i 50% av fallen, ofta relaterade till ny PAM-transformation. Avlägsen metastas-ofta till preaurikulär, submandibulär eller cervikal lymfkörtelkedja-finns hos 25% av patienterna. Sentinel lymfkörtelbiopsi kan hjälpa kliniker att utvärdera för subklinisk lymfkörtelinfiltrering. Flera återfall, särskilt de som involverar banan, kräver orbital exenteration.
predisponerande faktorer. Den viktigaste predisponeringsfaktorn för konjunktival melanom är närvaron av långvarig konjunktival nevus eller PAM.16-18 när man studerade konjunktival melanom ursprung genom histopatologi fann forskare att ursprunget var PAM I 74%, de novo i 19% och nevus i 7%.16 kliniska studier uppskattar att en av 300 nevi utvecklas till melanom.17,18
Fig. 3. Pigmenterat konjunktivalmelanom kan uppstå från PAM (A). Icke-pigmenterat konjunktival melanom kan ha intensiv vaskularitet (B). PAM kan också orsaka Blandat pigmenterat / icke-pigmenterat konjunktival melanom (C). PAM orsakade limbalt melanom i denna afroamerikanska patient (D). Klicka på bilden för att förstora.
en stor klinisk studie fann att den 10-åriga risken för Pam-omvandling till melanom var cirka 9%, och den större omfattningen av PAM främjade en större risk för omvandling till melanom.19 Därför är det viktigt att identifiera PAM och behandla detta tillstånd med kirurgisk excision, kryoterapi och till och med ytlig keratektomi (om det finns hornhinneinvolvering) med avsikt att förebygga melanom.
differentieringen av konjunktival nevus från melanom kan vara utmanande. I en ny analys av 510 fall av konjunktival nevus vs. melanom hos barn var melanom vanligare hos äldre barn, med en relativ risk (RR) på 4, 80, större tumörtjocklek (RR på 1, 14), större bas (RR på 4, 92), tumörblödning (RR på 25, 30) och saknade inneboende cyster (RR på 5, 06).5 forskarna tilldelade dessa egenskaper, prediktiva för konjunktival melanom hos barn, till en mnemonic: fånga melanom, som representerar: Barn åldras äldre, tjocklek/bas större, Cyst saknas, blödning för melanom.5
differentiering av PAM från melanom kan också vara utmanande; emellertid har melanom tjocklek och PAM är helt platt. I en analys av 1,224 fall av Pam vs melanom i alla åldrar, melanom med signifikant större baserat på median patientens ålder (54 vs. 61 år); manligt kön (35% vs. 49%); plats i fornix (2% vs. 6%) och tarsus (1% vs. 4%); större median basal diameter (6mm vs. 8mm), tjocklek (<1mm vs. 1mm), matare fartyg (10% vs. 48%) och inneboende fartyg (4% vs. 33%); och blödning (<1% vs. 3%).2
Vävnadsbiomarkörer är viktiga för bedömningen av konjunktival melanom och inkluderar BRAF-mutation, TERT-promotormutation och PTEN-mutation.1 Att identifiera dessa biomarkörer är avgörande när man planerar systemisk terapi för behandling eller förebyggande av metastaser, eftersom riktade terapier mot vissa biomarkörer finns tillgängliga, såsom vemurafenib för BRAF-muterad malignitet.
klicka på tabell för att förstora.
klassificering. AJCC: s kliniska klassificering för konjunktival melanom är baserad på tumörutsträckning av kvadranter, tumörplats och invasiva egenskaper (Tabell 4).8 vårt team studerade resultaten av konjunktival melanom baserat på AJCC 7: e upplagan och fann att denna iscensättning var mycket förutsägbar för prognosen.20 melanom klassificerat som T2 och T3 (jämfört med T1) visade signifikant högre frekvenser av lokal återfall, regional lymfkörtelmetastas, avlägsen metastas och död.
förvaltning. Vård av konjunktival melanom innebär i grunden fullständig kirurgisk resektion med hjälp av no-touch-tekniken för att undvika tumörsådd. Den första operationen är den viktigaste, eftersom känsligt avlägsnande av hela tumören utan tumörsådd är nyckeln till att förhindra framtida återfall och metastaser.16
melanom vid corneoscleral limbus avlägsnas under operationsmikroskopet också med no-touch-tekniken. Den platta hornhinnekomponenten avlägsnas med absolut alkohol, ytlig epiteliektomi utan störning av Bowmans membran. Konjunktivaldelen avlägsnas med 2 mm till 3 mm marginaler och frigörs vid limbus med platt episkleral dissektion. Om skleral invasion är närvarande appliceras plackstrålbehandling. Alla konjunktivalmarginaler behandlas med dubbel frysning-tina kryoterapi.
rekonstruktion innefattar primära förslutningstekniker, rotationsflik eller amniotisk membrantransplantation, ofta med symblepharonring med amniotisk membrandrapering. Melanom som sträcker sig in i banan kräver orbital exenteration eller, mer nyligen, immunterapi med checkpoint-hämning.21
patienter med konjunktival melanom bör övervakas av en okulär onkolog för lokal återfall och av en systemisk melanom onkolog för metastatisk sjukdom, särskilt med regional lymfkörtelpalpation och sentinel lymfkörtelbiopsi. Metastaser uppträder initialt i preaurikulära eller submandibulära lymfkörtlar, sedan senare i lungan och hjärnan. Nya bevis tyder på att melanommetastas kan vara känslig för BRAF-hämmare eller immunkontrollinhibitorer.21,22
Konjunktivaltumörer omfattar ett brett spektrum av tumörer. De vanligaste maligniteterna inkluderar OSSN, lymfom och melanom. Att känna igen de klassiska kliniska egenskaperna, förstå prekursorer och snabb och lämplig hantering av dessa maligniteter är viktiga för bästa patientresultat.
Drs. Shields, Lally och Shields arbetar i okulär Onkologitjänst vid Wills Eye Hospital, Thomas Jefferson University, i Philadelphia. Stöd från Eye Tumor Research Foundation, Philadelphia.
1. Han är en av de mest kända i världen. Konjunktival tumörer: granskning av kliniska egenskaper, risker, biomarkörer och resultat. 2017 J. Donald M. Gass Föreläsning. Asien Pac J Oftalmol. 2017;6:109-20.
2. Sköldar CL, Alset AE, Boal NS, et al. Konjunktival tumörer i 5002 fall. Jämförande analys av godartade kontra maligna motsvarigheter. Den 2016 James D. Allen Föreläsning. Am J Oftalmol. 2017;173:106-33.
3. Sköldar CL, sköldar Ja. Tumörer i konjunktiva och hornhinnan. Surv Oftalmol. 2004;49:3-24.
4. Grossniklaus han, grön WR, Luckenbach M, et al. Konjunktivalskador hos vuxna. En klinisk och histopatologisk granskning. Hornhinna. 1987;6:78-116.
5. Sköldar CL, Sioufi K, Alset AE, et al. Konjunktival tumörer hos barn. Funktioner som skiljer godartade från maligna tumörer. JAMA Oftalmol. 2017;135:215-24.
6. Gichuhi S, Sagoo MS, Weiss HA, et al. Epidemiologi av okulär yta squamous neoplasi i Afrika. Trop Med Int Hälsa. 2013;18:1424-43.
7. Sköldar CL, Ramasubramanian A, Mellen P, sköldar JA. Konjunktival plavocellkarcinom som uppstår hos immunsupprimerade patienter (organtransplantation, infektion med humant immunbristvirus). Oftalmologi. 2011;118:2133-7.
8. Amin MB, Kant S, Greene F, et al., EDS. AJCC Cancer Staging Manual. 8: e upplagan. Chicago; Springer International Publishing: 2017.
9. Sköldar JA, sköldar CL, de Potter PV. Kirurgisk inställning till konjunktival tumörer. 1994 Lynn B. McMahan Föreläsning. Arch Oftalmol. 1997;115:808-15.
10. Sköldar CL, Kaliki S, Kim HJ, et al. Interferon för okulär yta squamous neoplasi i 81 fall: resultat baserat på American Joint Committee on Cancer classification. Hornhinna. 2013;32(3):248-56.
11. CL, Galor A, Chhabra S, et al. Subkonjunktival / perilesional rekombinant interferon a2b för okulär yta squamous neoplasi: en 10-årig granskning. Oftalmologi. 2010;117(12):2241-6.
12. Det finns många olika typer av produkter. Konjunktival lymfom-en internationell multicenter retrospektiv studie. JAMA Oftalmol. 2016;134:406-14.
13. Sköldar CL, sköldar JA, Carvalho C, et al. Konjunktival lymfoida tumörer: klinisk analys av 117 fall och förhållande till systemiskt lymfom. Oftalmologi. 2001;108:979-84.
14. Yu GP, hu DN, McCormick S, Finger PT. Konjunktival melanom: Ökar det i USA? Am J Oftalmol. 2003;135:800-6.
15. Tuomaala S, Kivela T. korrespondens angående konjunktival melanom: ökar det i USA? Am J Oftalmol. 2003;136:1189-90.
16. Shields CL, Markowitz JS, Belinsky I, et al. Konjunktival melanom. Resultat baserade på tumör ursprung i 382 på varandra följande fall. Oftalmologi. 2011;118:389-95.
17. Han är en av de mest kända i världen. Konjunktival nevi: kliniska egenskaper och naturlig kurs hos 410 på varandra följande patienter. Arch Oftalmol. 2004;122:167-75.
18. Gerner N, Norregaard JC, Jensen OA, Prause JU. Conjunctival naevi i Danmark 1960-1980. En 21-årig uppföljningsstudie. Acta Oftalmol Scand. 1996;74:334-7.
19. Sköldar JA, sköldar CL, Mashayekhi A, et al. Primär förvärvad melanos av konjunktiva: risker för progression till melanom i 311 ögon. 2006 Lorenz E. Zimmerman föreläsning. Oftalmologi. 2008;115:511-9.
20. Shields CL, Kaliki S, Al-Dahmash S, et al. American Joint Committee on Cancer (AJCC) klinisk klassificering förutspår konjunktival melanom resultat. Ophthalm Plast Reconstr Surg. 2012; 5:313-23.
21. Vi är ett av de mest populära företagen i världen. Immunterapi med programmerad celldöd 1-hämmare för 5 patienter med konjunktival melanom. JAMA Oftalmol. 2018 November 1; 136 (11): 1236-41.
22. Dalvin LA, sköldar CL, Orloff M, et al. Kontrollpunktshämmare immunterapi. Systemiska indikationer och Oftalmiska biverkningar. Näthinnan. 2018;6:1063-78.
