En introduktion till Central serös Korioretinopati för oftalmologiska invånare
som bosatt är du bekant med central serös korioretinopati? CSCR är ett vanligt retinalt tillstånd associerat med ett lokaliserat område av subretinal vätska, förtjockad koroid och vanligtvis en liten avlägsnande av retinalpigmentepitelet.
den typiska cscr-patienten
den stereotypa cscr-patienten är en ung, typ A-man, som ofta upplever stress hemma eller på jobbet. Ingenjörer, advokater, läkare och företagare ses ofta. Vid förhör kan dessa patienter också erkänna överdrivet koffeinintag och / eller träningsregimer. Patienter kan vara asymptomatiska eller närvarande klaga på suddig central vision och/eller metamorfopsi. Majoriteten av patienterna kommer att ha god bäst korrigerad synskärpa och kommer att lösa spontant.
dilaterad fundusundersökning avslöjar en serös retinalavlossning med eller utan en mindre underliggande avlägsnande av retinalpigmentepitelet (RPE). Patchy hyper och hypopigmentering i makula överensstämmer med tidigare episoder. Sällan kan patienter uppvisa multifokala områden av subretinal vätska (SRF) eller subretinal fibrin, som verkar vit vid undersökning. Avbildning är viktigt för att dokumentera sjukdomens svårighetsgrad, inklusive optisk koherenstomografi och fluoresceinangiografi.
tecken och symtom på CSCR
OCT i klassisk CSCR avslöjar ett väldefinierat område av hyporeflektiv SRF med raggigt skräp på den yttre retinalytan och kan avslöja en liten pigmentepitelavlossning (PED), medan förbättrad djupavbildning avslöjar koroidal förtjockning i det drabbade ögat. Fibrin visas som subretinal hyperflekterande material på Oktober. Fluoresceinangiografi avslöjar vanligtvis en liten punkt av hyperfluorescens inom området subretinal vätska som långsamt expanderar över flera minuter.
den klassiska formen av central serös korioretinopati utgör de flesta fall och har en utmärkt prognos. De flesta fall kommer att lösa spontant inom två till tre månader med minimala permanenta följder. RPE-förändringar kan noteras i områden med tidigare vätska, vilket motsvarar milda visuella symtom på minskad kontrastkänslighet, metamorfopsi och suddig syn. Omfattningen av RPE-förändringar är associerad med sjukdomens varaktighet, omfattning och återfall, som bäst visualiseras med fundus autofluorescens. Allvarligare följder av CSCR inkluderar subretinal fibros, svår och utbredd RPE-atrofi och koroidal neovaskularisering, vilket kan leda till disciform ärrbildning om den inte identifieras och behandlas.
kronisk och / eller återkommande CSCR
återkommande CSCR utvecklas i 15-50% av fallen. Den återkommande serösa retinalavlossningen är ofta av mindre storlek men visuell prognos är i allmänhet sämre på grund av den högre förekomsten av RPE-atrofi.
kronisk CSCR utvecklas hos cirka 5% av patienterna och definieras som persistent subretinal vätska längre än tre månader. Patienter är ofta äldre och har nedsatt syn, diffus RPE och retinalatrofi och kroniska grunda serösa retinalavdelningar. En delmängd av dessa patienter kan utveckla en exudativ näthinneavlossning sekundär till rännor subretinal vätska. På grund av dess markant olika senstegsutseende tror vissa att kronisk central serös korioretinopati kan ha en annan patogenes jämfört med den “klassiska” ensidiga och självbegränsande formen av central serös korioretinopati.
rollen för koroidal dysfunktion
medan etiologin för central serös korioretinopati är dåligt definierad, anses koroidal dysfunktion spela en nyckelroll i patogenesen. Multimodal avbildning med OCT med förbättrad djupavbildning, fluoresceinangiografi och indocyaningrön angiografi avslöjade koroidal förtjockning (pachychoroid) koroidal hyperpermeabilitet och efterföljande retinal pigmentepiteldekompensation med utsöndring i subretinalutrymmet.
koroidal hyperpermeabilitet tros orsakas av fokal koroidal ischemi vilket leder till ökat hydrostatiskt tryck. Dessutom har koroidal dysfunktion visat sig vara ett bilateralt men asymmetriskt fynd i både akut och återkommande central serös korioretinopati. Teorier som integrerar koroidal dysfunktion och initiering av kortikosteroider och sympatomimetika har förespråkats men inga direkta patofysiologiska bevis finns för närvarande.
när behandling blir nödvändig
försvinner de allra flesta fall av akut CSCR spontant med utmärkta visuella resultat. Patienter kan märka en ihållande mild minskning av central skärpa med foveal involvering. Som tidigare nämnts kan upp till 50% av fallen återkomma och cirka 5% av fallen blir kroniska med mer framträdande RPE-förändringar och allvarligare synförlust.
i fall som inte löser sig efter cirka tre månader, eller i akuta återkommande fall med tillhörande tidigare synförlust, överväger vi behandling. För det mesta förbättrar behandlingen inte det slutliga visuella resultatet, men skyndar på visuell förbättring. En viktig hanteringspunkt är att identifiera och eliminera eventuell kortikosteroidanvändning, inklusive inhalatorer och dermatologiska krämer, om möjligt. Det är klokt att också förespråka för stresshantering och minimering av koffeinintag, extrema träningsregimer och ovanliga näringstillskott.
många behandlingsalternativ har undersökts, och majoriteten av dessa har varit underwhelming trots sunda vetenskapliga skäl. Vi har provat medel som minimerar systemiska gluko – eller mineralokortikoidnivåer som epleronon, spironolakton, mifepriston, ketokonazol och rifampin. Andra behandlingsmetoder har undersökts, inklusive anti-VEGF-injektioner, aspirin och utrotning av den vanliga gastrointestinala buggen H. pylori, alla med minimal effekt.
det mest effektiva alternativet har funnits i ungefär två decennier: fotodynamisk terapi (PDT). Denna behandling innefattar infusion av intravenös Visudyne, ett grönt färgämne som är inert tills det aktiveras av en viss våglängd av ljus. Visudyne samlas i choroid efter 15 minuter, och vi lyser sedan en icke-termisk laser på det drabbade området i 83 sekunder. De flesta patienter kommer att ha en minskning av subretinal vätska och koroidal förtjockning under de följande två till fyra veckorna.
evidensbaserad behandling för CSCR
vid 2016 American Academy of Ophthalmology årsmöte i Chicago gav Jennifer Lim från UIC en uppdatering om hanteringen av central serös korioretinopati (CSCR)—ett tillstånd som vi alla ser ofta. I synnerhet fokuserade hon på de senaste metaanalyserna av effekten av fotodynamisk terapi.
under sin föreläsning sammanfattade Dr Lim flera randomiserade studier och metaanalyser som avslöjade att PDT var överlägsen observation och många av alternativen ovan (alla de som testades). CSCR är en sjukdom som vi alla ser ofta, och typ A-personligheterna hos patienterna kan leda till långa och höga diskussioner om sjukdomen och behandlingsalternativen. Det är viktigt att komma till den diskussionen beväpnad med den senaste förståelsen av data.
