endovaskulär behandling av en dissekerad Celiac Trunk Aneurysm komplicerad med följd Pseudoaneurysm: primär behandling och Behandlingsåterfall efter 5 år

Abstrakt

vi rapporterar om en asymptomatisk 56-årig man med tillfällig diagnos av celiac trunk aneurysm, diagnostiserad under en ultraljudsskanning utförd för att kontrollera polycystisk njursjukdom. CT-skanningen avslöjade en 3, 8 cm sacculär aneurysm av celiacartären dissekerad i den överlägsna väggen med en följd av 4, 3 cm pseudoaneurysm; vi antog ett endovaskulärt tillvägagångssätt för att utesluta lesionen genom att kateterisera celiacstammen och placera en vaskulär plugg i den gemensamma leverartären och en täckt stent i mjältartären; slutligen uppfyllde vi aneurysmsäcken med Onyx. 30-dagars kontroll CT-skanning avslöjade processuell framgång. Fem år senare kom han tillbaka till vår avdelning för en aneurysm återfall i den gemensamma leverartären. Vi utförde ett andra endovaskulärt tillvägagångssätt med en superselektiv kateterisering av pankreaticoduodenal arkad för att utesluta lesionen med Onyx och mikrocoils. Numera är patienten i goda kliniska förhållanden. Endovaskulärt tillvägagångssätt är en värdefull metod för att behandla viscerala aneurysmer; dock är långvarig bilduppföljning avgörande för att övervaka risken för återfall.

1. Inledning

aneurysmer av celiac trunk är ovanliga och representerar endast 4% av alla viscerala aneurysmer .

för att undvika bristning indikeras behandling hos patienter med aneurysmer >20 mm.

spontan dissektion av dessa lesioner är ännu mer sällsynt och i närvaro av en följd av pseudoaneurysm finns indikationen för omedelbar behandling på grund av den signifikanta risken för blödning.

öppen kirurgi är den klassiska behandlingen, men den har en postoperativ dödlighet på 5% .

det endovaskulära tillvägagångssättet minskar de postoperativa komplikationerna och sjukhusvistelsens varaktighet och ersätter öppen kirurgi som det föredragna kirurgiska alternativet, åtminstone i utvalda fall .

vi rapporterar här om en 56-årig patient som drabbats av en dissekerad sacculär aneurysm i celiacstammen med en följd pseudoaneurysm behandlad med endovaskulär teknik.

2. Fallpresentation

i juni 2009 kom en 56-årig man som drabbats av polycystisk njursjukdom (PKD) till vår uppmärksamhet eftersom det under en rutinmässig renal ultraljud (US) kontroll diagnostiserades för övrigt som en aneurysm i celiacstammen.

datortomografi (CT) undersökning(figurerna 1(A) och 1 (b)) detekterade en 3.8 cm saccular aneurysm av celiacstammen dissekerad i kranialdelen av lesionen med en följd av 4,3 cm pseudoaneurysm; i samma undersökning upptäcktes också en ektatisk pankreatikoduodenal Arkad och en liten aneurysm i vänster njurartär (1,3 cm).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 1

CT-skanning. (a) Maximal intensitetsprojektion (MIP) rekonstruktion av artärfasen i koronalplanet som visar en 3,8 cm aneurysm i celiacstammen (solid svart pil) med en 4,3 cm pseudoaneurysm (streckad svart pil) som härrör från dissektionen av aneurysmsäckens överlägsna marginal. En ectasic pancreaticoduodenal Arkad är markerad (grå pil). (B) VOLYMÅTERGIVNING (VR) rekonstruktion i sagittalplanet som visar aneurysm och pseudoaneurysm.

patienten var asymptomatisk och hänvisade inte till något buktrauma. På grund av PKD led han av kroniskt njursvikt, utan några andra relevanta patologier i anamnesen.

på grund av den betydande risken för bristning bestämde vi oss för ett endovaskulärt tillvägagångssätt.

vi övade en bilateral femoral åtkomst.

initialt utförde vi en diagnostisk angiografi som bekräftade CT-resultaten (Figur 2(a)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figur 2

Diagnostisk och procedurell angiografi. (a) Kontrastinjektion från celiac-stammen som bekräftar CT-skanningsrapporten: aneurysm av celiac stammen (svart pil), kranial dissektion, och därmed pseudoaneurysm (asterix) presentera med fördröjd förbättring och ectatic pancreaticoduodenal arkad (streckad svart pil); (b) frisättning av en 12 mm vaskulär plugg i den proximala tredjedelen av den gemensamma leverartären; ((c)-(d)) placering av en mikrokateter (asterix) inuti aneurysmsäcken och av en styrtråd i mjältartären för följande frisättning av en 12 80 mm täckt stentgraft (svart pil); (e) kontrastinjektion från den överlägsna mesenteriska artären som visar den pankreatikoduodenal arkaden (solid svart pil) som stöder levervaskularisering efter ocklusion av leverartären med en vaskulär plugg (vit asterix), stent i mjältartären (svart asterix) och mikrokateter inuti aneurysmsäcken (streckad svart pil); (f) aortografi som visar fullständig uteslutning av aneurysmsäcken uppfylld med Onyx (streckad svart pil), patency av den täckta stenten placerad i mjältartären (svart asterix) och ocklusion av leverartären med en vaskulär plugg (vit Asterix).

först kateteriserade vi celiacstammen och vi släppte en 12 mm Amplatzer vaskulär plugg II (St.Jude Medical) i den proximala tredjedelen av den gemensamma leverartären (Figur 2(b)).

sedan placerade vi en 2,4-fransk (Fr) mikrokateter inuti aneurysmsäcken för att uppfylla den aneurysmatiska lesionen med ett flytande emboliskt medel, det vill säga Onyx 34( ev3-Covidien) (Figur 2 (C)); innan vi levererade Onyx placerade vi en täckt stentgraft (flyt, Bard perifer vaskulär) i mjältartären med den proximala extremiteten i aortan för att bevara mjälten vaskularisering (Figur 2(D)).

efter stentpositionering fyllde vi aneurysmsäcken med Onyx 34.

de slutliga kontrollerna visade uteslutning av aneurysmsäcken med patency av mjältartären och levervaskulärt flöde som stöds tillräckligt av pancreaticoduodenal arkad (figurerna 2(e) och 2(f)).

CT-skanningen utfördes 30 dagar efter ingreppet bekräftade procedurens framgång (Figur 3).

Figur 3

CT-skanning utfördes 30 dagar efter proceduren som bekräftade processuell framgång. MIP-rekonstruktion: fullständig uteslutning av aneurysmen med patency av Flytstenten i mjältartären och ocklusion av den vanliga leverartären med Amplatzer vaskulär plugg och Onyx för att fylla aneurysmsäcken. En 1,3 cm av den vänstra njurartären är igenkännlig.

fem år senare kom patienten tillbaka till vår avdelning på grund av sjukdomsåterfall; han stod i goda kliniska tillstånd utan symtom; men hans sista CT-skanning avslöjade igen en 3 cm aneurysmatisk lesion i överensstämmelse med den tidigare behandlingsstället för den gemensamma leverartären (Figur 4). Den vänstra njuraneurysmen var oförändrad.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 4

CT-skanning efter 5 år från intervention. (a) MIP-rekonstruktion i axialplanet som visar aneurysmåterfall i leverartären; stentens patency i mjältartären är också uppenbart; MIP (b) och VR (c) rekonstruktioner i koronala och sagittala sneda plan som visar pancreaticoduodenal arkad som levererar aneurysmåterfallet; kärlproppen, tidigare placerad, noteras. Njur-och levercystor kan observeras i Figur (b).

denna nya lesion levererades retrogradely av pancreaticoduodenal arcade.

så vi utförde ett nytt endovaskulärt tillvägagångssätt: vi kateteriserade den överlägsna mesenteriska artären och den pankreatikoduodenala arkaden med en 2,7 Fr mikrokateter för att nå leverartären retrogradigt; slutligen emboliserade vi säcken med Onyx 34 och 8 mm mikrocoils (MicroNester, Cook Medical) (figurerna 5(A) och 5 (b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 5

Diagnostisk och procedurell angiografi. Tillvägagångssätt från överlägsen mesenterisk artärkateterisering. (a) Superselektiv mikrokateterisering av pankreatikoduodenal arkad för att frigöra Onyx och mikrocoils i den återfallande aneurysmsäcken; små fragment av Onyx är märkbara i vänster leverartär på grund av ofrivillig migration; (b) slutlig injektionskontroll som visar fullständig uteslutning av lesionen med bevarat levervaskulärt flöde.

den slutliga kontrollen visade det goda processuella resultatet med fullständig uteslutning av den aneurysmatiska säcken och bevarad patency av det huvudsakliga hepatiska vaskulära flödet; små fragment av Onyx migrerade i vänster leverartär utan konsekvenser.

numera är patienten i goda kliniska tillstånd.

3. Diskussion

viscerala artäraneurysmer är sällsynta och det vanligaste distriktet som är involverat är mjältartären (60%). I cirka 40% av fallen är patologin polidistrectual och i 20% av fallen är associerad med abdominal aorta aneurysm .

Celiac trunk involvering rapporteras endast hos 4% av patienterna och i många fall är patienter som drabbats asymptomatiska .

oavsett förekomst av symtom är diagnosen baserad på US och/eller CT-skanning.

risk för bristning är signifikant när aneurysmens diameter är större än 20 mm och så är detta huvudindikationen för behandling ; dödligheten hos brusten aneurysm är faktiskt mellan 40% och 100% .

denna typ av lesion kan närma sig genom konventionell kirurgi eller endovaskulär behandling.

valet beror huvudsakligen på allmänna och lokala förhållanden, det vill säga patientkomorbiditeter, aneurysmstorlek, interventionell radiologikompetens och så vidare.

vår patient var asymptomatisk och med polidistrectual sjukdom (aneurysmer i celiacstammen och den vänstra njurartären); på grund av den förhöjda risken för bristning på grund av storlek och dissektion med följd av bildandet av en pseudoaneurysm bestämde vi oss för att behandla denna patient. De unika relevanta patologierna i anamnesen var PKD och kroniskt njursvikt; vår patient utförde också en hudbiopsi för att bedöma närvaron av kollagensjukdom men resultaten var negativa.

olika endovaskulära behandlingar av dissekerade celiac trunk aneurysmer har rapporterats men från litteraturdata uppstår inte en standardmetod.

i vilket fall som helst bör målet med behandlingen vara att utesluta aneurysmsäcken som bevarar vaskulariseringen i bukorganen. Detta kan nås tack vare det arteriella nätverket i bukhinnan som är räckhåll för vaskulär anastomos, vilket möjliggör embolisering av flera kärl utan ischemisk skada.

för att dra nytta av detta är en exakt preprocedural planering nödvändig; detta bör utföras på CT-skanning med hjälp av den multipla återuppbyggnadsprogramvaran som vanligtvis finns i radiologiska avdelningar.

vi fokuserade på ectatic pancreaticoduodenal arcade och detta gjorde det möjligt för oss att embolisera leverartären utan risk för ischemisk leverskada; för att bevara mjältvaskulariseringen bestämde vi oss för att släppa en täckt stent i mjältartären. Detta tillät också injektion av emboliserande material utan risk för migration.

vi valde att embolisera aneurysmsäcken med flytande emboliskt medel på grund av storleken på lesionen; vi injicerade Onyx 34 eftersom det ger en säkrare kontroll jämfört med lim som undviker distal migration på grund av mikrokateterns nära läge i lesionen.

embolisering av aneurysmen utesluts pseudoaneurysm också, vilket demonstrerades av 30-dagars kontroll CT.

patienten kom tillbaka till vår avdelning 5 år senare, efter att ha utfört en CT-skanning som presenterar sjukdomsåterfall med en ny aneurysmsäck som återfylls med arteriellt flöde som kommer från pancreaticoduodenal arcade. Så vi emboliserade den nya lesionen med både spolar och Onyx. Migrationen av små fragment av Onyx innebar ingen risk för levervaskularisering, men om möjligt bör det undvikas genom att försiktigt injicera det emboliska medlet.

vi väljer att inte behandla vänster njurartäraneurysm på grund av dess lilla storlek (1, 3 cm); den sista CT-skanningen visade faktiskt inga förändringar i lesionen.

på grundval av vår kunskap är detta det första fallet som rapporterats i litteraturen om en celiac trunk aneurysm dissekerad med en följd pseudoaneurysm.

4. Slutsats

endovaskulärt tillvägagångssätt är en värdefull teknik för att behandla viscerala aneurysmer.

lesionsstorleken och förekomsten av komplikationer, det vill säga dissektion, pseudoaneurysm och så vidare, representerar en stark indikation på behandlingen.

en strikt och kontinuerlig bilduppföljning måste dock utföras för att övervaka eventuellt återfall av sjukdomen.

intressekonflikt

författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.