Essential contact lens practice 7 – mjuk kontaktlinsmontering

mjuka kontaktlinser fortsätter att dominera den globala kontaktlinsmarknaden och står för cirka 90 procent av alla passar över hela världen.1 Material, optiska mönster och ytterligare funktioner fortsätter att utvecklas i ett försök att nå ständigt ökande nivåer av komfort, syn och hälsa för patienter. Eftersom arbetet med att förbättra den långsiktiga kontaktlinsens framgång fortsätter, bör uppmärksamhet på linsval och optimering av passform inte ignoreras. Även om det finns färre parametrar att tänka på när man monterar en mjuk lins jämfört med exempelvis styv gasgenomsläpplig lins, är det fortfarande av yttersta vikt att bedöma passningen noggrant och övervaka det okulära svaret på kontaktlinsslitage.

kontaktlinser bör störa minimalt med hornhinnemetabolism och ge skarp, tydlig stabil syn samtidigt som de är bekväma hela tiden. Att förskriva rätt material, linsdimensioner och bärmodalitet för att matcha bärarens okulära yta och livsstil bör vara målet för varje kontaktlinsutövare. Suboptimal passform eller olämpligt linsval kan leda till obehag och/eller ha potentiell fysiologisk inverkan. I sin tur har detta visat sig bidra avsevärt till avbrytande av kontaktlinsslitage om det inte behandlas på lämpligt sätt.2

en idealiskt passande mjuk kontaktlins består av en välcentrerad kontaktlins, som visar 0,2 till 0,4 mm rörelse på blinkning, full hornhinnetäckning i alla blicklägen, regelbunden kantjustering med konjunktiva och enkel rörelse vid push-up. Dessutom bör patienten rapportera höga nivåer av komfort och skarp, stabil syn. Även om det kan hävdas att färdigheten att uppnå en idealisk passform är relativt enkel, bygger framgången mycket på att fatta korrekta beslut baserade på kliniska bedömningar när man övervakar patientens okulära fysiologi över tiden. Dessutom är en acceptabel passform inte nödvändigtvis den mest optimala passformen för den individen, så kommunikation med din patient är fortfarande av största vikt. Denna artikel ger en praktisk översikt över de viktigaste aspekterna och principerna i samband med sfärisk mjuk kontaktlinsmontering och kan appliceras på både hydrogel-och silikonhydrogelkontaktlinser. Framtida artiklar i denna serie kommer att behandla torisk och multifokal mjuk kontaktlinsmontering separat.

att upprätta en rutin

god klinisk praxis innebär inte att man ser en observation isolerat. Därför uppmuntras kliniker att följa en strukturerad rutin och agera på suboptimala resultat med hänsyn till alla resultat. En schematisk översikt över en mjuk kontaktlinsmonteringsrutin visas i tabell 1. Varje element i monteringsprocessen beskrivs mer detaljerat i följande avsnitt.

Tabell 1: Schematiskt flödesschema över mjuka kontaktlinsmonteringsprocedurer

inledande provlinsval

även om kontaktlinsutövare har relativt liten kontroll över de tillgängliga linsdesignerna, bör den första provlinsen väljas med följande kriterier så nära som möjligt. I storleksordning är dessa:

• material; valet av det mjuka linsmaterialet anses vara den viktigaste faktorn för att uppnå utmärkt kontaktlinskomfort och efterföljande patientnöjdhet. Det kan också hävdas att linsmaterial är den första parametern som ska modifieras när man försöker optimera en linsmontering. Materialegenskaper bör möjliggöra tillräcklig syreöverföring för att upprätthålla okulär hälsa, vara resistent mot avlagringar och uppnå hög ytvätbarhet. De två huvudsakliga materialvalen är hydrogel och silikonhydrogel, var och en med sina egna fördelar och nackdelar,3,4 som diskuterats i föregående artikel i denna serie (se optiker 06.03.2020).
• tillbaka vertex makt (BVP); bör vara så nära patientens recept som möjligt så att de kan bedöma de visuella fördelarna med kontaktlinsslitage korrekt och för att underlätta anpassningen. Om den exakta effekten inte är tillgänglig är det att föredra att linsen väljs för att underkorrigera snarare än överkorrigera, för att undvika onödig tillmötesgående ansträngning som skulle påverka överbrytningen. Om glasögoneffekten är över 4,00 ds i någon meridian, bör justeringar göras för att ta hänsyn till förändringen i bakre vertexavstånd.
• total diameter; måste vara större än den horisontella synliga irisdiametern (HVID) med cirka 2 till 3 mm för att möjliggöra full hornhinnetäckning. Majoriteten av sfäriska mjuka linser tillverkas i diametrar mellan 14,0 och 14,5 mm; följaktligen är valet mycket beroende av tillgänglighet.
• Back optic zone radius (BOZR); ibland kallad baskurvan (BC) beskriver den historiska allmänna tumregeln ett val av BOZR inom intervallet för plattaste keratometriavläsningar plus 0,7 till 1,0 mm, men liten korrelation har setts mellan BOZR och optimal montering.5 det underliggande antagandet av denna regel är att brantare hornhinnor har en större sagittalhöjd, vilket kräver en lins med större sagittal djup, i form av en brantare baskurva. Sagittalhöjd är emellertid en funktion av inte bara hornhinnans krökning utan också hornhinnans asfäricitet, hornhinnans diameter och krökning av paralimbal sclera.6 som sådan, när ett val av BC är tillgängligt inom samma lins, följ tillverkarens riktlinjer för att bestämma vilken lins som ska försökas först, utan hänsyn till keratometriavläsningar.

anpassningsperiod

när linserna har applicerats måste passformen bedömas efter en lämplig sedimenteringsperiod. En gång placerad på ögat kommer mjuka kontaktlinser att förlora vatten, vilket kommer att orsaka en efterföljande förändring av parametrar inklusive diameter och baskurva, vilket i sin tur kan påverka monteringsegenskaperna. Andra parametrar som har visat sig förändras efter applicering av en kontaktlins är pH, temperatur och osmolaritet.7 intuitivt är det därför viktigt att passformen bedöms när linsen är i jämvikt med tårfilmen.

det har visats att linsrörelsen minskar avsevärt inom de första 30 minuterna av slitage, oberoende av vattenhalten i kontaktlinsmaterialet.8 samma studie rapporterade också att hos 75% av patienterna är den mest effektiva tiden att förutsäga de slutliga passande egenskaperna ungefär fem minuter efter att linsen har applicerats. En annan studie har visat att kontaktlinsmonteringsegenskaper efter 10 till 20 minuters inledande linsslitage är förutsägbart för åtta timmars kontaktlinsslitage.9 som sådan skulle vanlig klinisk praxis innebära att man väljer en alternativ försökslins om kontaktlinsens passform är oacceptabel efter en sedimenteringsperiod på 10 minuter.9

medan 10 minuter kan vara tillräckligt för att bedöma linsstabilisering, är det tydligt otillräckligt att bedöma det okulära fysiologiska svaret på linsen, eller för patienten att uppskatta vad som bär kontaktlinser innebär och att uppleva en mer verklig värld bortom konsultrumsstolen. I slutändan är detta målet med pågående eftervård, vilket gör det möjligt för utövaren att övervaka inte bara det fysiologiska svaret på linser utan också eventuella förändringar i en persons rutin, inklusive bärtid, arbetsmiljö och kvälls-och helgaktiviteter.

patientens subjektiva svar

när kontaktlinsen har applicerats på ögat bör patientens svar på kontaktlinsen med avseende på komfort och syn fastställas. Till skillnad från en styv kontaktlins bör en mjuk lins känna sig nästan oskiljbar på ögat. Eventuellt initialt obehag på grund av skillnader mellan osmolariteten och pH i linslagringslösningen och patientens tårar bör vara snabba att lösa. Lens sensation bör vara konsekvent, utan signifikanta skillnader på versioner eller efter blinkning. Som en allmän regel bör komfort rapporteras som åtta av 10, på en 10-punkts skala eller bättre. Om komfort rapporteras som lägre än detta, bör ett alternativt linsmaterial och/eller passform övervägas.

förutsatt att rätt recept har valts, bör synen rapporteras som stabil och tydlig, även om patienter med högre brytningsfel kan märka perifer distorsion och kan stöta på några initiala svårigheter att bedöma avstånd på grund av förstoringsförändringar. Dessa bör dock snart lösa. Om syn rapporteras fluktuera mellan blinkningar kan detta indikera en dåligt passande och/eller dåligt vätande lins.

synbedömning

avstånd och nära synskärpa bör nu bedömas och en standard överbrytning utförs, inklusive binokulär balansering efter behov. För sfäriska linser med en vision kan en försöksram av phoropter användas. Brytningen bör ha en tydlig slutpunkt och synskärpa bör vara stabil och skarp. Fluktuationer i skärpa kan indikera en dålig linspassning. Instabil syn tenderar att indikera en lös passform; men om detta blir tydligare efter en blinkning kan det indikera en tät montering. Användningen av retinoskopet rekommenderas för att utesluta okorrigerad brytningskraft och bekräfta att den optiska zonen täcker pupillen, särskilt i högdrivna linser.

undersökning av spaltlampa

linsens passform ska bedömas med hjälp av spaltlampans biomikroskop för att möjliggöra tillräcklig förstoring, och bedömningen bör baseras på att man flyttar från den minst till den mest invasiva tekniken. Diffus direkt belysning och medelhög till hög förstoring rekommenderas för att visualisera hela kontaktlinsen på ögat.

följande bedömningar bör göras:

• objektivets ytkvalitet
  innan någon av de passande egenskaperna utvärderas bör objektivets ytkvalitet registreras. Skanna linsytan med en parallellpipad stråle vid medium förstoring (16x) eller observera den 1: A Purkinje-bilden för att bedöma linsens initiala vätbarhet (figur 1). En Placido-ringtopograf (figur 2) eller en keratometer med en position kan alternativt användas. Linsytan förväntas vara utmärkt efter den inledande anpassningsperioden, även om detta beror på tårfilmens kvalitet och sammansättning samt kompatibilitet med kontaktlinsmaterialet.
• Hornhinnetäckning och centrering
  med ögat i primär position bör linsen visa full hornhinnetäckning före, under och efter blinkningen (figur 3) och helst visa cirka 1 mm limbal överlappning. Ofullständig täckning av hornhinnan kan leda till mer linsmedvetenhet, färgning av hornhinnans uttorkning (figur 4) och mekanisk stress på det perifera hornhinnan.
• rörelse på utflykter
  förutom att bedöma täckning i primärpositionen bör täckning och rörelse också bedömas på utflykter för att säkerställa full täckning i alla blickriktningar. Även om traditionella tränings-och monteringsguider rekommenderar att man bedömer linsrörelsen på höger och vänster blick (känd som lag, figur 5) och på uppblicken (känd som sag, figur 6), visar studier att dessa åtgärder har lite prediktivt värde för att avgöra om en linspassning är idealisk eller inte,8,10 men rörelse på horisontell blick kan vara mer användbar av de två.11 rörelse bör kvantifieras i millimeter och kan bedömas genom att jämföra mängden rörelse till limbal överlappning ,som ‘förväntas vara’ runt 1 mm. Alternativt kan rörelse kvantifieras genom att jämföra med en känd strålbredd mätt med spaltlampan graticule.
• Kantjustering
  kanten på kontaktlinsen ska vara i linje med konjunktiva och inte dra in konjunktivalkärlen. Underlåtenhet att uppnå en smidig övergång kan leda till lokal limbal eller konjunktival hyperemi och/eller limbal nipping. Indrag skulle indikera stagnation av tårar i denna region och minskad syretillförsel till limbus. Om tillgängligt kan en plattare baskurva testas eller en annan linsdesign med en annan kantprofil. Tecken på indragning observeras oftare med silikonhydrogellinser med hög modul. På samma sätt bör linsen inte heller visa någon kantstopp (linsspänning eller fluting, figur 7), vilket kan leda till obehag. Denna aspekt av linsmonteringen förbises ofta, eftersom högre förstoring behövs för att observera detta resultat. Även lätt kantstopp i en annars optimal linspassning kan orsaka obehag på grund av dess interaktion med ögonlocket. Om tillgängligt bör en brantare baskurva testas och bedömas. Annars krävs en annan linsdesign eller material.
• primär blick efter blinkning rörelse
  detta bör helst mätas med en graticule, genom att titta på botten av linsen under blinkningen eller, om det nedre locket döljer den sämre linskanten, klockan fyra eller åtta. I frånvaro av en graticule kan rörelsen mätas i förhållande till en fast strålhöjd, till exempel 1 till 3 mm. Dessutom är det bra att se linsgränsen röra sig i förhållande till ett underliggande konjunktival-eller skleralt blodkärl.
  den ideala linsrörelsen bör vara 0,2 mm till 0,4 mm; Detta beror dock på linsmaterialet. I moderna, tunna, höga vatteninnehåll och låga elastiska modullinsdesigner är rörelsen ofta mindre jämfört med äldre, tjockare, lägre vatteninnehållsdesigner. Ännu mindre rörelse kan observeras med silikonhydrogellinser.12 i vissa fall visar linsen ingen eller knappast någon rörelse, även om linsen annars passar bra. Som sådan är det svårt att bedöma passformen på rörelsen ensam, och en bättre bedömning av linsdynamiken kan göras med push-up-testet.
• Push-up test
  push-up-testet anses vara det mest effektiva sättet att bedöma den dynamiska passformen hos en kontaktlins. För att utföra denna bedömning flyttar utövaren linsen vertikalt genom tryck på det nedre ögonlocket med fingret (figur 8) och låter sedan linsen centrera naturligt igen. Linsens täthet bestäms genom att utvärdera den relativa kraften som krävs för att flytta linsen uppåt, tillsammans med återhämtningshastigheten till sin ursprungliga position. En procentuell kvalitet kan användas för registrering, med 100 procent som representerar en lins som är omöjlig att röra sig och noll procent en lins som faller bort från hornhinnan utan lockstöd. En optimal passande lins skulle registreras som 50 procent.13

Figur 1: Bedömning av kontaktlinsens vätbarhet genom observation av den 1: a Purkinje-bilden, med tid att sprida efter blinkning som noterats som förtunningstiden för linsen

Figur 2: Bedömning av tårfilmen före linsen bryta upp tiden för att ge information om vätbarheten för kontaktlinser. Dålig kontaktlinsvätning observeras som förvrängning av Placido ringar (vänster), kontra bra vätning (höger)

Figur 3: mjuk kontaktlinscentrering och täckning i primärposition, som visar 1 mm limbal överlappning

Figur 4: Ofullständig kornealtäckning (vänster) kan leda till kornealtorkning (höger) Figur 5: Mjuk kontaktlinsfördröjning, undersökt på vänster och höger blickFigur 6: Mjuk kontaktlinssag, undersökt på uppåtriktad blick

Figur 7: Kantfluting sett i en platt passande kontaktlins

figur 8: push – up-testet. Linsen flyttas manuellt genom att trycka botten av linsen (vänster) uppåt vertikalt (höger) med det nedre locket, innan det släpps och återhämtning observeras

tolkningar av fynd

exakt bedömning av passformen hos en mjuk kontaktlins innebär utvärdering av både statiska och dynamiska kriterier, och i överensstämmelse med god klinisk praxis bör en observation inte användas isolerat för att dra slutsatser. Tabell 2 granskar både den fysiska passformen och prestandakraven för en idealisk linspassning, liksom egenskaperna hos lösa och täta passningar.

Tabell 2: egenskaper hos idealiska, lösa och täta mjuka kontaktlinsbeslag

okulära faktorer som påverkar mjuk kontaktlinspassning

faktorer som kan påverka en mjuk kontaktlinspassning och därefter den subjektiva prestandan hos en lins på ögat diskuteras mer detaljerat här. Som tidigare bör tolkning av dessa inte ses eller hanteras isolerat.

• okulär sag. Hornhinnans sagittala höjd eller sag är en funktion av hornhinnans Formfaktor, diameter och radie, såväl som skleral formfaktor och radie. Så hornhinnegeometri, inklusive sagittalhöjd, bestäms av hornhinnan
  asfäricitet och diameter samt hornhinnans krökning. Även om okulär sag spelar en viktig roll i den optimala mjuka kontaktlinsmonteringen anses den inte vara en nyckelparameter eftersom den är svår att mäta. Som ett resultat är diagnostisk linsmontering med hjälp av försökslinser det enda sättet att bedöma effekten av sag på linspassningen.
• korneal apex. En förskjuten hornhinnans apex leder vanligtvis till en decentred lins. För att säkerställa full hornhinnetäckning bör valet av en lins med större total diameter förhindra exponering och efterföljande uttorkning av hornhinnan. I fall av en förskjuten hornhinnans topp kommer förändringar i baskurvan att ha liten effekt på centrering.
• lock tryck. Täta lock kan leda till höga linser och eventuellt överdriven linsrörelse. Detta kan hanteras genom att montera med en tunn linsdesign och / eller öka linsdiametern. Lösa lock har i allmänhet mindre effekt på linsen
  montering.
• Tårmorfologi. Både pH och osmotiskt tryck kan ändra linsparametrar och påverka linsens passform. En minskning av pH leder till branta parametrar för Joniska kontaktlinser, och det har visats att både joniska och icke-joniska linser dras åt i passform när tårfilmens tonicitet reduceras.14 Detta är kliniskt signifikant eftersom om en tillfredsställande passform inte kan erhållas med ett kontaktlinsmaterial, kan det vara värt att montera om med ett material med en annan jonicitet eller vatteninnehåll.

Linsvariabler som påverkar mjuk kontaktlins passform

förutom okulära faktorer kan linsvariabler också påverka prestanda och passande egenskaper hos mjuka kontaktlinser. De viktigaste linsfaktorvariablerna som kan påverka passformen är följande:

• tillbaka optisk zon radie. Även om man traditionellt skulle välja en större bakre optisk zonradie för att öka linsrörelsen, är det nu väl etablerat att baskurvan inte har något prediktivt värde på linsrörelsen.15,16 detta innebär inte att en förändring i baskurvan inte har någon effekt på linsrörelsen alls, bara att en brantare baskurva inte automatiskt skulle resultera i en stramare passform, som man skulle förutsäga. Dessutom bör utövare vara medvetna om att byte till ett annat kontaktlinsmärke med identisk baskurva och total diameter inte garanterar att linsen beter sig identiskt på ögat. Detta beror på variationerna i perifer linsdesign mellan kontaktlinsmärken, vilket informerar om förhållandet mellan de främre och bakre perifera kurvorna. Förutom att ha en markant effekt på linsens monteringsegenskaper påverkar den perifera designen linsens hanteringsegenskaper och komfort.17
• total diameter. Att öka den totala diametern kommer att expandera linsens sagittalhöjd och dra åt passformen, medan minskningen kommer att ha motsatt effekt. Total diameter bör också ökas för att förbättra hornhinnans täckning i en lins monterad på en hornhinna med en förskjuten topp. Förändringar i linsdiametern tenderar att ha större inverkan på passformen hos en mjuk kontaktlins jämfört med förändringar i BOZR.

Anpassningsrådgivning

traditionellt skulle utövare instruera alla nya kontaktlinsbärare att följa ett anpassningsschema för att underlätta linsslitage i ett försök att maximera kontaktlinsernas kliniska prestanda under de första dagarna av slitage. Det visades emellertid nyligen att detta inte krävs med nuvarande moderna mjuka dagliga engångslinser, oavsett om det var hydrogel-eller silikonhydrogellinser. Bristen på klinisk nytta för en gradvis anpassning schema stöder antagandet av en ‘Inget behov av att anpassa’ strategi för Neophyte dagliga engångslinser bärare, och kommer sannolikt att förbättra efterlevnaden. En studie som undersöker behovet av ett anpassningsschema för mjuka kontaktlinser varannan vecka eller månad pågår för närvarande.

slutsatser

eftersom mjuka kontaktlinser fortsätter att dominera den globala kontaktlinsmarknaden är det viktigt att mjuka kontaktlinser är korrekt monterade och bedömda för att säkerställa maximal framgång. Patientens subjektiva svar, syn och spaltlampundersökning bör alla beaktas när man bestämmer om linsens passform är optimal. Naturligtvis upphör processen för att bedöma mjuk kontaktlinspassning inte efter den första bedömningen. Effekterna av faktorer som bärtid, miljöförhållanden och okulär fysiologi, inklusive torra ögon, måste övervakas ständigt. Pågående eftervård är nyckeln till fortsatt kontaktlinsframgång.

Dr Byki Huntjens är universitetslektor vid City, University of London och en betald konsult för Johnson & Johnson Vision.

Dr Rachel Hiscox är en professionell utbildning & utvecklingschef, Storbritannien & Irland för Johnson & Johnson Vision Care.

• denna artikel är en del av en reviderad och uppdaterad ‘Essential Contact Lens Practice’ – serie, ursprungligen författad av Jane Veys, John Meyler och Ian Davies. Denna artikel producerades utan ytterligare input eller granskning från de ursprungliga författarna.

1. Morgan PB, et al. Internationella kontaktlinser förskrivning i 2019. Kontaktlinsspektrum. Åtkomst 8 Februari 2020. https://www.clspectrum.com/issues/2020/january-2020/international-contact-lens-prescribing-in-2019
2. Sulley A, Ung G, Jakt C. Faktorer i framgången för nya kontaktlinsbärare. Kontaktlins och främre öga. 2017;40(1):15-24
3. Stapleton F, Stretton S, Papas E, Skotnitsky C, Sweeney DF. Silikon hydrogel kontaktlinser och den okulära ytan. Den okulära ytan. 2006;4(1):24-43.
4. Bhamra TS, Tighe BJ. Mekaniska egenskaper hos kontaktlinser: bidraget från mättekniker och klinisk återkoppling till 50 års materialutveckling. Kontaktlins och främre öga. 2017;40(2):70-81.
5. Young G, Schnider, Hunt C, Efron S. korneal topografi och mjuk kontaktlins passform. Optom Vis Sci, 2010;87:358-366
6. Unga G . Okulär sagittal höjd och mjuk kontaktlins passform. J BCLA, 1992; 15: 1 45-49.
7. Fonn D. inriktning på kontaktlinsinducerad torrhet och obehag: vilka egenskaper gör linserna bekvämare. Optometri och Visionvetenskap. 2007;84(4):279-85.
8. Brennan NA, Lindsay RG, McCraw KA, Unga L, Bruce AS, Golding TR. Mjuk linsrörelse: temporala egenskaper. Optometri och visionvetenskap. 1994;71(6):359-63.
9. Boychev N, Laughton DS, Bharwani G, Ghuman H, Wolffsohn JS. Hur ska initial passform informera mjuk kontaktlins förskrivning. Kontaktlins och främre öga. 2016;39(3):227-33
10. Young G. Utvärdering av mjuka kontaktlinsmonteringsegenskaper. Optometri och visionvetenskap. 1996;73(4):247-54.
11. Wolffsohn JS, jaga OA, Basra AK. Förenklad inspelning av mjuk kontaktlins passform. Forts Lins Främre Ögat. 2009;32(1):37-42
12. Brennan NA, Coles ML, Ang JH. En utvärdering av silikon-hydrogellinser som bärs dagligen. Klinisk och experimentell optometri. 2006 Januari; 89 (1):18-25.
13. Chalmers R. Översikt över faktorer som påverkar komforten med moderna mjuka kontaktlinser. Kontaktlins och främre öga. 2014;37(2):65-76.
14. Stahl U, Willcox M, Stapleton F. osmolalitet och tårfilmdynamik. Klinisk och experimentell optometri. 2012;95(1):3-11
15. Young G. Utvärdering av mjuka kontaktlinsmonteringsegenskaper. Optometri och visionvetenskap. 1996;73(4):247-54.
16. Roseman MJ, Frost en, Lawley mig. Effekter av baskurva på passformen av tunna kontaktlinser i mitten av vattnet. Internationell Kontaktlinsklinik. 1993;20(5-6):95-101
17. Young G, Holden BR, Cooke GE. Påverkan av mjuk kontaktlinsdesign på klinisk prestanda. Optometri och visionvetenskap. 1993;70(5):394-403.
18. Wolffsohn JS, et al. Snabb kontra gradvis anpassning av mjuka dagliga engångslinser hos neofytbärare. Kontaktlins och främre öga. 2019;20. (Artikel i press)