förstoppning efterliknar: differentialdiagnos och tillvägagångssätt för hantering

författare: Roger Farney, do (övergångsår bosatt, San Antonio, TX) och Gillian Schmitz, MD (@GillianMD1, EM behandlande läkare, San Antonio, TX) // redigerad av: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) och Brit Long, MD (@long_brit)

introduktion

förstoppning är ett vanligt huvudklagomål i akutavdelningen (ed). Mellan åren 2006 till 2011 ökade förstoppningsrelaterade besök i frekvens med 41,5% från 497 034 besök till 703 391 besök (1). Förstoppning i sig är inte livshotande; det kan dock associeras med eller leda till en livshotande sjukdom. Med ökningen av akuta ED-besök för förstoppning kan läkare vilseledas vid feldiagnos av en livshotande sjukdom som verkar godartad. Därför måste akutläkare utföra en väl avrundad historia och fysisk och upprätthålla en bred skillnad i sina utvärderingar.

förstoppning kan orsakas av många etiologier; exempel listas nedan i tabellen:

Fall

en 60-årig kvinna presenterar för ED med ett klagomål om att ha inga tarmrörelser under de senaste 5 dagarna och buksmärtor. Hon har kroniska problem med förstoppning men går aldrig så länge utan att ha en tarmrörelse. Hon beskriver smärtan som tråkig, belägen diffust genom buken. Hon har också ny illamående men förnekar någon emesis. Hon förnekar feber, hematochezia, hematemesis eller dysuri. Hon har försökt ta Miralax 1 capful dagligen hemma de senaste två dagarna utan upplösning. Ytterligare utvärdering avslöjar en avlägsen kirurgisk historia av en total hysterektomi och kolecystektomi. Hon tar för närvarande Vicodin 5mg-325mg 1 flik varje 6 timmar för en vänster knä artroskopi 7 dagar sedan.

hennes vitala tecken är: Temp 98, BP 135/87, HR 110, RR 16, Sp02 98% på rumsluft.

hennes bukundersökning avslöjar mild distension med väl läkt kirurgiska ärr, höga tarmljud i alla kvadranter och måttlig diffus ömhet utan att skydda eller återhämta sig. Resten av provet är normalt.

ursprungligen misstänker du förstoppning på grund av hennes tidigare historia av liknande episoder, och hon har tagit Vicodin. Men baserat på patientens personliga historia och hennes onormala bukundersökning har du en ökad misstanke om en allvarligare orsak. Du utför en ultraljud vid sängen som avslöjar dilaterade, vätskefyllda tarmslingor med dubbelriktad peristaltik. En CT med IV-kontrast utförs sedan, vilket bekräftar diagnosen tunntarmobstruktion. Kirurgi konsulteras, och patienten är antagen för icke-kirurgisk hantering av hennes tunntarmsobstruktion.

diskussion

förstoppning har traditionellt definierats i medicin som mindre än tre tarmrörelser per vecka, men patienter definierar vanligtvis förstoppning med termer som buksmärta, uppblåsthet och ansträngning under tarmrörelser (2). Ett användbart verktyg för att slå samman medicinsk lexikon och patientförståelse för funktionell förstoppning är romkriterierna, vilket gör det möjligt för läkaren att inte bara förlita sig på avföringsfrekvens ensam. Rom kriterier för förstoppning inkluderar lös avföring förekommer sällan utan laxerande användning, och två eller flera av följande symtom (3):

förutom de ovan nämnda symtomen i romkriterierna kan patienter uppvisa lägre migrationell buksmärta, kramper, aptitlöshet, illamående och kräkningar, rektal blödning, rektal smärta, intermittent diarre, oförmåga att passera flatus och oförklarlig viktminskning. Buksmärtor är det vanligaste klagomålet hos 66% av patienterna med förstoppning, och passerar hårda/sällsynta avföring är det näst vanligaste klagomålet vid 46% (4).

liksom många tillstånd är den viktigaste aspekten för att utvärdera förstoppning sammanslagning av patienthistoria och fysisk undersökning. Ofta kan karaktären och varaktigheten av symtom tillsammans med personlig och familjehistoria väsentligt begränsa differentialdiagnosen. Korrekt historia hjälper till att undvika att missa röda flaggor som nyligen viktminskning, rektal blödning, peritoneala tecken, feber eller neurologiska tecken (5). En del av den fysiska undersökningen inkluderar också en rektal undersökning med noggrann inspektion och palpation för massor, hemorrojder, sprickor och anal och perianal inflammation. Färg och konsistens av avföring bör noteras (6). Rektal undersökning bör också omfatta bedömning för fekal impaktion och rektal ton för att bedöma eventuella neurologiska störningar (7). I fall där det inte finns någon oro för organiska orsaker eller hinder behövs sällan laboratorier och bildbehandling. Men när organiska orsaker inte kan uteslutas eller om det finns oro för obstruktion krävs ytterligare testning och avbildning.

varför ska en akutläkare vara medveten om detta?

vi började med en kort diskussion om förstoppning. Som diskuterats kan flera farliga sjukdomar orsaka förstoppning. En akutläkare måste vara flitig och alltid ha en väl avrundad differentialdiagnos när en patient presenterar förstoppning för ED, särskilt om det finns röda flaggor för organiska orsaker eller hinder. Med en grundlig utvärdering kan man avslöja andra sjukdomar från icke-organiska och icke-obstruktiva orsaker till förstoppning.

appendicit

appendicit är en av de vanligaste orsakerna till akut buksmärta som kräver kirurgisk behandling (9). I USA utförs cirka 300 000 appendektomier för akut blindtarmsinflammation varje år (2). Appendicit är vanligast under det andra decenniet av livet, med en manlig övervägande av 1,4:1 (10). Textbokspresentation är periumbilisk smärta som migrerar till RLQ i buken. Denna presentation förekommer emellertid endast hos cirka 50% av patienterna, och faktorer som ålder och anatomisk position kan skapa variabla presentationer. Vanliga associerade symtom är anorexi, förstoppning och subjektiv eller objektiv feber (10).

divertikulit

divertikulit kan associeras med tarmvanor förändringar i 37%, Med den vanligaste förändringen är förstoppning vid 14% (11). Det vanligaste klagomålet om divertikulit är nedre vänstra sidan buksmärtor. Andra associerade symtom inkluderar illamående, kräkningar, feber, leukocytos och diarre. Testet av valet är CT i buken och bäckenet med intravenös kontrast (2). CT tillsammans med historia och fysisk undersökning kommer att avgöra om patienten har komplicerad eller okomplicerad divertikulit. Komplicerad divertikulit som finns på CT inkluderar perforering, abscess, obstruktion och fistulisering och bör få inpatientbehandling (12).

• feber, förstoppning och focal LLQ ömhet bör öka misstanken för divertikulit.

tarmobstruktion

den vanligaste orsaken till tunntarmsobstruktion är vidhäftningar från tidigare bukoperationer, följt av bråck och malignitet. Tunntarmsobstruktion uppvisar vanligtvis illamående, bilious kräkningar, buksmärtor och distension. Obstipation kan uppstå vilket är oförmågan att passera gas eller avföring (13). Tyvärr har obstipation inte 100% känslighet för obstruktion. Vid fysisk undersökning kan buken vara tympanisk på slagverk, och vid auskultation kan höga tarmljud höras. Stora tarmhinder orsakas ofta av koloncancer, volvulus och divertikulär sjukdom (14). Stora tarmhinder förekommer oftast med buksmärta och distension, tillsammans med obstipation, men de förekommer sällan med illamående och kräkningar.

• topp 3 Orsaker till SBO: Vidhäftningar, fängslade bråck och malignitet.
• topp 3 Orsaker till LBO: malignitet, divertikulit och Volvulus.

Cauda Equina syndrom

den vuxna ryggmärgen slutar vid nivån av L1-L2, och de terminala ländryggen och sakrala nervrötterna bildar cauda equina (15). Cauda equina syndrom är ett sällsynt akut neurologiskt tillstånd som orsakas av kompression av lumbosakrala nervrötter. De vanligaste orsakerna är diskbråck, spinal stenos, infektion eller trauma. Patienter med cauda equina syndrom uppvisar vanligtvis en eller flera av dessa röda flaggor: 1) svår ryggsmärta, 2) sadelparestesi 3) urinblåsa, tarm och sexuell dysfunktion, eller 4) svaghet i nedre extremiteterna. Patienter kan ha en atonisk tarm och utveckla svår förstoppning, vilket tros vara resultatet av parasympatisk denervering av sigmoid och rektum (17). Med en patient som uppvisar dessa symtom behövs en framväxande Mr med en neurokirurgisk konsultation för eventuell dekompression (16). Dexametason 10 mg IV kan hjälpa till att lindra smärta och förbättra neurologisk funktion genom att minska ödem (2, 15). I ED att få en blåsskanning / ultraljud för att bedöma blåsvolymen är motiverat för att bedöma blåsvolymen. Enkel förstoppning bör inte uppvisa svaghet, sadelparestesi eller urinretention.

• svaghet eller domningar i nedre extremiteterna och sadelparestesier bör väcka misstankar för CES.

Megacolon

Megacolon, eller utvidgning av tjocktarmen, kan orsaka minskad peristaltik eller tarmförlamning. Det kan orsakas av ett antal olika sjukdomsprocesser. De genomsnittliga diametrarna för cecum och sigmoid-kolon är 8,7 cm respektive 5,7 cm. Megacolon avser cecal dilatation större än 12 cm och sigmoid dilatation större än 6,5 cm (18). Megacolon kan kategoriseras i 2 kategorier: aganglionisk och idiopatisk.

Aganglionisk megakolon orsakas vanligtvis av underliggande Hirschsprungs sjukdom eller Chagas sjukdom. Hirschsprungs orsakas av migrationsfel hos kolon ganglionceller under graviditeten. Vanligtvis diagnostiseras det vid födseln; det kan dock förekomma senare i tonåren, med huvudsymptomen som ihållande förstoppning och buksmärta (19). Nyfödda kan uppvisa bukdistension, dålig matning och misslyckande med att passera mekonium inom 48 timmar efter födseln. Ett vanligt fynd på fysisk undersökning är explosiv avföring efter rektal undersökning. Hos ungdomar är den vanligaste presentationen ett barn som har kronisk förstoppning, rutinmässigt måste använda enemas eller suppositorier och visar långsam tillväxt och bukdistension. Definitiv diagnos ställs med en rektal sugbiopsi, som visar frånvaro av ganglionceller i submukosa. Behandlingen innefattar att ta bort den del av tjocktarmen som påverkas. Med tidig behandling kan majoriteten av patienterna leva långa och normala liv utan negativa effekter (19).

Chagas sjukdom orsakas av protozoan Trypanosoma cruzi. Det påverkar vanligtvis hjärtat, nervsystemet och matsmältningssystemet. Chagas sjukdom kommer att orsaka degeneration av det enteriska nervsystemet, men i motsats till Hirschsprungs sjukdom kommer det att påverka hela GI-kanalen (21).

idiopatisk eller förvärvad megakolon drabbar vanligtvis vuxna och äldre. Det innebär ihållande förlängning och utvidgning av tjocktarmen i frånvaro av organisk sjukdom. Patofysiologin är dåligt förstådd i idiopatisk megacolon. Det har dock föreslagits att psykiatriska patienter, äldre, vissa mediciner och patienter med uppsägningar i tjocktarmen är förknippade med ökad risk. I en översyn av 23 artiklar skapades följande diagnostiska kriterier för förvärvad megacolon: 1) uteslutning av organiska orsaker; 2) sigmoiddiameter på 10 cm; 3) symtom inklusive förstoppning, distans, buksmärta och magbesvär (20). Inledningsvis försöker konservativ hantering, men om patienten utvecklar en kolonvolvulus eller har otänkbara symtom som påverkar livskvaliteten, behövs vanligtvis kirurgi.

• läkare bör vara misstänkta för megacolon med klagomål om förstoppning och en sigmoid kolon >6,5 cm.

graviditet

graviditet orsakar signifikanta anatomiska och fysiologiska förändringar i kvinnokroppen. Förstoppning förekommer hos cirka 11% till 38% av gravida kvinnor (22). Dessa anatomiska och fysiologiska förändringar kan påverka tarmmotilitet och avföringskonsistens. Ökade progesteronnivåer och minskade motilinnivåer ökar vattenreabsorptionen från tarmarna. Storleken på den förstorande livmodern kan orsaka minskad rörelse av avföring (22). Primär behandling är öka kostfiber, vattenintag och daglig träning.

tarmperforering

tarmperforering uppstår från antingen tarmskador i full tjocklek eller delvis tjocklek. Perforering presenterar vanligtvis plötslig svår buksmärta; patienten känner ofta till den exakta tidpunkten för början. Förstoppning är i allmänhet inte ett klagomål med tarmperforering; kronisk förstoppning och dess efterlikningar som blindtarmsinflammation, divertikulit, hinder och bråck kan dock vara riskfaktorer för tarmperforering (26). Det finns en sällsynt situation som orsakas av ett fecalom från patienter med kronisk förstoppning som leder till ischemisk nekros i tarmväggen. Vanligtvis påverkar detta rektosigmoid-kolon, känd som en idiopatisk eller stercoral perforering (25). Tarmperforeringar är livshotande situationer som kräver brådskande kirurgisk ingrepp eftersom läckage av tarminnehåll i bukhålan kan leda till peritonit, abscess eller utveckling av sepsis (24).

• om perforering misstänks ska en upprätt CXR utföras.

Hernias

Hernias definieras som ett utsprång, utbuktning eller projektion av ett organ eller en del av ett organ trodde kroppsväggen som normalt innehåller den. De klassificeras efter deras plats, innehåll och status för deras innehåll (2). Reducerbara hernias är mjuka och kan enkelt sättas tillbaka genom defekt. En fängslad bråck är fast, smärtsam och inte reducerbar. Om en fängslad bråck utvecklar nedsatt blodflöde, känd som en strangulerad bråck, blir det en kirurgisk nödsituation. Dessa är allvarligt smärtsamma, och normalt är patienten sjuk (27).

förekomsten av ljumskbråck i USA är 5-10%, med indirekta ljumskbråck är den vanligaste typen. Indirekta inguinalbråck sticker ut genom den inre inguinalringen, där spermatkabeln eller det runda ligamentet lämnar buken (28). Säckens ursprung ligger i sidled mot den sämre epigastriska artären. Normalt stängs den inre inguinalringen under utveckling, men en patentprocess vaginalis kan öka risken för att utveckla en bråck. Direkt inguinalbråck sticker ut medialt till den underlägsna epigastriska artären genom Hesselbachs triangel. Ofta beror detta på svaghet i transversalis fascia och svaghet i bukväggsmuskulaturen (28). Femoral hernias sticker ut genom femoral ringen, dessa är minst vanliga men det har den högsta föreningen med komplikationer. Femoral hernia är närvarande som nödsituationer med fängelse eller kvävning cirka 40% av tiden (23).

vanligtvis kan diagnosen enbart vara från historia och fysisk. Ett vanligt klagomål är en smärtfri eller smärtsam utbuktning i bukområdet som är mer märkbar vid hosta eller ansträngning. Mjuk smärta eller tyngd i könsregionen kan också vara en vanlig presentation med bråck. Förstoppning kan vara både en riskfaktor och ett symptom på bråck. Ultraljud vid sängen kan hjälpa till att skilja mellan fängslad och strangulerad bråck. Om inga tecken på kvävning på ultraljud kan sängförsök att minska bråcken göras (2).

• strangulerad bråck är en kirurgisk nödsituation eftersom blodflödet till vävnaden äventyras.
• även om de förekommer mindre ofta, har femorala hernias en högre förekomst av att bli en kirurgisk nödsituation.
• ultraljud vid sängen är ett värdefullt verktyg som snabbt kan hjälpa akutläkaren vid sängen genom att skilja mellan fängelse och kvävning.

rektal främmande kroppar

rektal främmande kropp diagnos kan vara en utmanande uppgift för en akutläkare. Patienter är ofta generad och kan försöka dölja den verkliga orsaken till varför de presenterade för ED. Vanligtvis kommer patienter att ha klagomål på buksmärta, anorektal smärta, blödning eller oförmåga att passera gas eller avföring (2).

i upp till 20% av fallen kommer patienterna inte att initiera oro för en rektal främmande kropp (29). De vanligaste föremålen är vanligtvis hushållsartiklar men kan innehålla en mängd olika föremål som mat, knivar, sportutrustning, sexleksaker eller läkemedelspaket. Vanlig röntgenbild av buken kommer ofta att räcka för att visa objektet och platsen, men CT-skanning är användbar för radiolucenta föremål och detektering av fri luft. Avbildning rekommenderas innan du försöker ta bort för att säkerställa att inga vassa föremål finns. Avlägsnande av objektet beror på platsen och själva objektet. Om föremålet är gjord av glas, har skarpa kanter, patienten visar tecken på peritonit, eller objektet kan inte palperas med digital rektalundersökning, behöver patienten vanligtvis operation (2,30). Transanal extraktion i ED bör försökas om ovan nämnda har uteslutits (2,30). Patienten kan placeras i en litotomiposition med omvänd trendelenburg-vinkling. Mild sedering och korrekt smörjning möjliggör större extraktionsframgång. Vanliga verktyg för att förstå föremål inkluderar obstetriska pincett, Kocher-klämmor och suganordningar (2,30). När objektet har tagits bort bör en uppföljningsplan abdominal röntgenbild erhållas för att ompröva för eventuell perforering (2,30).

elektrolyter

tre stora elektrolytstörningar kan leda till kronisk organisk förstoppning: hypomagnesemi, hypokalemi och hyperkalcemi (31). Hypomagnesemi och hypokalemi uppträder vanligtvis tillsammans, eftersom magnesium spelar en roll i kaliumreabsorption i njurarna (32). ED-läkare får inte glömma att få ett EKG med svår hypokalemi, hypomagnesemi och hyperkalcemi, eftersom de alla kan leda till dödliga hjärtarytmier. Leta efter t-vågplattning, Qt-förkortning och förlängning, U-vågor och ST-depression på EKG (2). Om asymptomatisk och >2, 5 kan kalium fyllas Oralt. Om symtomatisk eller <2, 5, IV kalium ska administreras (med oral repletion också om patienten kan). Hos en asymptomatisk patient med en magnesiumnivå >1.6, po magnesium kan ges, eftersom detta bör hjälpa till att lindra patientens förstoppning, annars kan IV magnesium ges. För patienter som visar sig vara symptomatiska med hyperkalcemi, kom ihåg sten, ben, stön och stön. Normal saltlösning bör ges aggressivt till patienten (2).

• kom ihåg att beställa EKG med allvarliga elektrolytavvikelser.

hypotyreos

hypotyreos orsakas av otillräckligt sköldkörtelhormon; detta kan vara sekundärt till en dysfunktionell sköldkörtel, frånvaro av sköldkörteln från behandling av Graves sjukdom eller en central orsak från hypofysen eller hypotalamus. Kvinnor har en högre grad av att utveckla hypotyreos (33). Hypothyroidism kan lätt diagnostiseras med en serum TSH och fri T4-nivå. Tecken och symtom som är vanliga med hypotyreos inkluderar trötthet, kall intolerans, torr hud, viktökning, förstoppning, håravfall, ansiktsperiorbitalt ödem, psykisk nedsättning och bradykardi (33).

hos en patient som presenterar för ED med känd hypotyreos eller med en klinisk bild av hypotyreos med ny debut förändrad mental status och/eller hypotermi, måste en akutläkare överväga myxedem koma. Hos komatospatienter bör diagnosen övervägas med följande triad: hypotermi, hyponatremi och hyperkapni (34). Behandlingen består av följande: byte av sköldkörtelhormon (IV levotyroxin 4 mcg / kg), glukokortikoider (hydrokortison 100 mg IV var 8: e timme) och stödjande vård (elektrolyter, passiv återuppvärmning, antibiotikabehandling, vätskor och vasopressorer för hypotoni) (2,33,34).

• hypotermi är vanligt med myxedemkris att en normal temperatur starkt antyder en underliggande infektion (2).

inflammatorisk tarmsjukdom

inflammatoriska tarmsjukdomar, som omfattar Crohns sjukdom och ulcerös kolit, är idiopatiska sjukdomar i mag-tarmkanalen identifieras genom en recidiverande och remitterande kurs (35). Skillnaden mellan de två sjukdomarna kommer från deras definitioner. UC definieras som en diffus inflammatorisk sjukdom av okänd orsak som kontinuerligt påverkar kolonslemhinnan proximal från ändtarmen (36). Crohns är en kronisk inflammatorisk sjukdom av okänd orsak, kännetecknad av diskontinuerlig transmural granulomatös inflammation (2,36). Till skillnad från UC kan Crohns påverka var som helst från munnen till anus, även om terminal ileum är kännetecknet. Medan sjukdomarna vanligtvis är förknippade med diarre och icke-livshotande nödsituationer, kan deras komplikationer bli livshotande.

både UC och Crohns kan utveckla strikturer, sekundära från repetitiva episoder av inflammation och ödem i tarmväggen (37). Även om strängningarna vanligtvis är godartade kan de utvecklas och orsaka allvarliga tarmhinder som en komplikation. En annan viktig komplikation som kan förekomma som förstoppning i båda sjukdomarna är malignitet. Patienter med Crohns har en 3-faldig högre incidens av att utveckla malignitet, medan patienter med UC har en 10 till 30-faldig högre incidens av malignitet (2). Generellt när sjukdomarna orsakar en komplikation som tarmobstruktion, förutom stödjande vård, rekommenderas ett tidigt samråd med operation.

• hos patienter med buksmärta och förstoppning med känd historia av UC eller Crohns, måste tarmobstruktion vara på skillnaden.

sammanfattning

-en patient som uppvisar förstoppning har ofta ett huvudklagomål om buksmärta.

-förstoppning i sig är inte livshotande; det kan dock leda till eller representera en livshotande sjukdom. En akutläkare måste ha en bred differentiell diagnos för att undvika feldiagnos eller tillskrivning av symtom till funktionella orsaker.

-det är upp till akutläkaren att leta efter röda flaggor. Viktminskning, rektal blödning, peritoneala tecken, feber, neurologiska tecken och historia av förstoppning som kräver regelbunden användning av enemas är några av de röda flaggorna som kan erhållas i en bra historia och fysisk undersökning.

–icke-organisk förstoppning bör behandlas med kostförändringar, ökning av fiber-och vattenintag och korta kurser av mediciner som polyetylenglykol efter att andra orsaker har uteslutits.

Referenser / Vidare läsning:

1. det är en av de viktigaste frågorna. Akutmottagningsbördan för förstoppning i USA från 2006 till 2011. Am J Gastroenterol. 2015;110(4): 572-579. doi: 10.1038/ajg.2015.64.
2. Stapczynski JS, Tintinalli JE. Tintinallis akutmedicin: en omfattande studieguide, 8: e upplagan. New York: McGraw-Hill Utbildning; 2016.
3. Shih DQ, Kwan LY. Alla vägar leder till Rom: uppdatering om Rom III-kriterier och nya behandlingsalternativ. Gastroenterol Rep. 2007; 1 (2): 56-65.
4. Miller MK, Dowd MD, Fraker M. Akutavdelningshantering och kortsiktigt resultat av barn med förstoppning. Pediatr Emerg Vård. 2007 januari, 23 (1): 1-4. doi: 1097/01.PEC.0000248690.19305.a5.
5. Beck DE. Utvärdering och hantering av förstoppning. Ochsner J. 2008; 8 (1): 25-31.
6. Arce DA, Ermocilla CA, Costa H. utvärdering av förstoppning. Am Fam Läkare. 2002 Juni 1; 65 (11): 2283-90.
7. McAninch S, Smithson III CC. Gastrointestinala Nödsituationer. I: sten C, Humphries RL. EDS. Aktuell diagnos & behandling: akutmedicin, 8e New York, NY: McGraw-Hill; http://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2172&sectionid=165065027. Åtkomst 19 Augusti 2018.
8. Shih DQ, Kwan LY. Alla vägar leder till Rom: Uppdatering om Rom III-kriterier och nya behandlingsalternativ. Gastroenterol Rep. 2007 Vinter;1 (2): 56-65.
9. Cole MA, M. N. (2011). Evidensbaserad hantering av misstänkt blindtarmsinflammation på akutavdelningen. Emerg Med Pract. 2011 oktober;13 (10): 1-32.
10. Humes DJ, Simpson J. akut blindtarmsinflammation. 2006 September 9; 333 (7567):530-534. doi: 10.1136 / bmj. 38940.664363. AE.
11. lärobok i gastroenterologi, Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, et al (Red), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 2003.
12. Janes SE, Meagher A, Frizelle FA. Hantering av divertikulit. BMJ. 2006;332(7536):271-5.
13. Baiu I, Hawn MT. Tunntarmobstruktion. JAMA. 2018;319(20):2146. doi: 10.1001/jama.2018.5834
14. Sule, Den, En Ajibade. “Vuxen Tjocktarmsobstruktion: en översyn av klinisk erfarenhet.”Ann Afr Med, 2011 Jan-Mar; 10 (1): 45-50. doi: 10.4103 / 1596-3519.76586.
15. Levis JT. Cauda Equina syndrom. West J Emerg Med. 2009 Februari;10 (1):20.
16. Gardner A, Gardner E, Morley T. Cauda equina syndrom: en översyn av den nuvarande kliniska och medicinska rättsliga ställningen. Eur Spine J. 2011 Mer; 20 (5):690-697. doi: 10.1007 / s00586-010-1668-3.
17. Winge K, Rasmussen D, Werdelin LM. Förstoppning i neurologiska sjukdomar. J Neurol, Neurokirurgisk Psykiatri 2003 Jan; 74:13-19.
18. Bharucha AE, Phillips SF. Megacolon: akut, giftig och kronisk. Curr Behandla Alternativ Gastroenterol.1999 December; 2 (6): 517-523.
19. Kessmann J. Hirschsprungs sjukdom: diagnos och hantering. Am Fam Läkare. 2006 oktober 15; 74 (8): 1319-1322.
20. Cuda t, Gunnarsson R, de Costa A. symtom och diagnostiska kriterier för förvärvad Megacolon – en systematisk litteraturöversikt. BMC Gastroenterol. 2018 januari 31; 18 (1):25. doi:10.1186 / s12876-018-0753-7.
21. Ferreira-Santos R, Carril C. förvärvade megacolon i Chagas sjukdom. Dis Kolon Ändtarmen. 1964 Sep-Okt; 7: 353-364. doi: 10.1007/BF02616842.
22. Trottier M, Erebara A, Bozzo P. behandling av förstoppning under graviditeten. Kan Fam Läkare. 2012 Augusti; 58 (8):836-838.
23. Ruhl, Ce, Je Everhart. Riskfaktorer för ljumskbråck bland vuxna i den amerikanska befolkningen. Am J Epidemiol. 2007 Maj15; 165 (10): 1154-61. Doi 10.1093/aje / kwm011.
24. Moore L. J., Moore F. A. tidig diagnos och evidensbaserad vård av kirurgisk Sepsis. J Intensivvård Med. 2013 Mar; 28 (2): 107-17. Doi 10.1177/0885066611408690.
25. Celayir MF, K Bisexal HM, Uludag M. Stercoral perforering av rektosigmoid kolon på grund av kronisk förstoppning: en fallrapport. Int J Surg Fall Rep. 2017; 40: 39-42. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.09.002.
26. Re GL, Mantia FL, Picone D, Salerno S, Vernuccio F, Midiri M. perforeringar i tunntarmen: vad radiologen behöver veta. Seminarier i ultraljud, CT och Mr. 2016;37(1):23-30. Doi: 10.1053 / j. sult.2015.11.001.
27. Jenkins JT, O ‘ Dwyer PJ. Ljumskbråck. BMJ. 2008;336(7638):269-72.
28. Jacobberg S, Andresen K, Rosenberg J. Etiologi av inguinalbråck: en omfattande översyn. Främre Surg. 2017; 4: 52. Publicerad 2017 September 22. doi: 10.3389/fsurg.2017.00052
29. Köln KG, Ault GT. Rektala främmande kroppar: Vad är den nuvarande standarden? Clin Kolon Rektal Surg. 2012 Dec; 25 (4):214-218. doi: 10.1055/s-0032-1329392.
30. Kasotakis G, Roediger L, Mittal S. rektala främmande kroppar: en fallrapport och granskning av litteraturen. Int J Surg Case rep. doi: 2011;3(3):111-5.
31. barndom förstoppning: utvärdering och hantering. Clin Kolon Rektal Surg. 2005;18 (2): 120-7.
32. Huang CL, Kuo E. Mekanism för hypokalemi i magnesiumbrist. J Am Soc Nephrol. 2007 oktober;18 (10): 2649-52. Epub 2007 September 5. Doi: 10.1681 / ASN.2007070792.
33. Kostoglou-Athanassiou I, Ntalles K. Hypothyroidism-nya aspekter av en gammal sjukdom. Hippokratia. 2010;14(2):82-7.
34. Kwaku MP, Burman KD. Myxedema Koma. J Intensivvård Med. 2007:22(4):224-231. Doi: 10.1177 / 0885066607301361.
35. Nimmons D, Limdi JK. Äldre patienter och inflammatorisk tarmsjukdom. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016;7(1):51-65.
36. Matsuoka K, Kobayashi T, Ueno F, et al. Evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis för inflammatorisk tarmsjukdom. J Gastroenterol. 2018;53(3):305-353.
37. de Dombal FT, Watt JM, Watkinson G, Goligher JC. Lokala komplikationer av ulcerös kolit: striktur, pseudopolypos och karcinom i tjocktarmen och ändtarmen. Br Med J. 1966; 1 (5501):1442-7.