Framgångsrik kolonoskopisk fekaltransplantation för svår akut Clostridium difficile pseudomembranös kolit / Revista de Gastroenterologbac
?? Inledning
Clostridium difficile kolit har blivit en av de vanligaste sjukvårdsrelaterade infektionerna och en betydande bidragsgivare till sjuklighet och dödlighet, särskilt bland äldre sjukhuspatienter. Vi beskriver vår framgångsrika erfarenhet av kolonoskopisk fekal transplantation i ett fall av svår eldfast C. difficile pseudomembranös kolit.
?? Fallpresentation
EN 71-årig man med perifer kärlsjukdom utvecklade svår diarre efter att ha fått flera antimikrobiella medel för en femoral popliteal transplantat kirurgisk plats infektion. Han antogs med riklig vattnig diarre, uttorkning, leukocytos, akut njurskada, hypoalbuminemi och diffus kolonväggförtjockning vid CT-skanning. Clostridiumdifficile toxinanalys med PCR med användning av den kommersiellt tillgängliga Xpert XXL, C. difficile-analysen med Cepheid XXL (Sunnyvale, CA), som detekterar tre mål: toxin B, binärt toxin och tcdc-raderingen, var positiv. Oral metronidazol (500 mg var sjätte timme) påbörjades. På grund av brist på klinisk förbättring 48 timmar senare byttes behandlingen till Oralt vankomycin (125 mg var sjätte timme) i kombination med parenteral metronidazol (500 mg IV var åttonde timme). Trots denna regim förblev hans avföring större än 1000 mL/dag. Flexibel sigmoidoskopi på sjukhusdag 8 visade svår pseudomembranös kolit och den orala vankomycindosen ökades till 500 mg var sjätte timme. Efter tre dagar vid denna dos fortsatte han att ha riklig diarre och fick 400 mg/Kg IV immunglobulin (IVIG) och IV tigecyklin därefter. Diarre och buksmärtor fortsatte oavbruten under nästa vecka trots fortsatt högdos Oralt vankomycin, IV metronidazol och IV tigecyklin. Patienten rekommenderades att om hans kolit misslyckades med att förbättra skulle han kräva en total kolektomi. På grund av patientens ovilja att genomgå ett kirurgiskt ingrepp erbjöds Kolonos-kopia med fekal transplantation som ett potentiellt kolonsparande ingrepp. Patienten valde denna procedur, med sin bror som den friska avföringsgivaren. Givaren screenades för viral hepatit A, B och C, liksom för HIV; och ett avföringsprov testades för C. difficile toxin, enteriska bakteriepatogener, Giardia och rutinparasitologi, som alla var negativa. Med patientens samtycke stoppades alla antimikrobiella medel natten före fekal ersättningsterapi. Koloskopi på sjukhusdag 18 avslöjade persistens av pseudomembranös kolit från ändtarmen till den distala tvärgående kolon (Figur 1). Färsk donatorstol homogeniserades i 400 mL normal saltlösning och administrerades endoskopiskt i hela tjocktarmen. På dag tre efter fekal ersättning löstes patientens diarre och buksmärta och han avskedades efter en 24-dagars sjukhusvistelse och förblir kliniskt väl vid 30 dagar efter urladdning med normala tarmrörelser.
?? Figur 1. Koloskopisk bild som avslöjar de typiska resultaten av pseudomembranös kolit vid tidpunkten för fekal bakterioterapi.
?? Diskussion
fekal ersättningsterapi, även känd som fekal bakterioterapi eller fekal transplantation, har alltmer använts för hantering av återkommande C. difficile-infektion med många fallserier som rapporterar framgångsrika resultat i 73% till 100% av fallen.1-6 fekal ersättning har varierande uppnåtts via nasogastrisk rörinfusion, retentionsklämmor, duodenoskopisk och koloskopisk infusion. Hanteringen av svår eldfast C. difficile-infektion är fortfarande problematisk och trots de senaste riktlinjerna finns det lite bevis för att stödja ledningsrekommendationer. De flesta patienter får höga doser av oralt vankomycin och IV metronidazol. Tidigare rapporter tyder på nytta för ivig7 och IV tigecyklin.8 Alla dessa prövades utan framgång hos vår patient. Så vitt vi vet är detta bara den andra fallrapporten om framgångsrik fekal bakterioterapi vid svår, eldfast C. difficile kolit, och den första som använder ett koloskopiskt tillvägagångssätt för fekal implantation i denna inställning. I den första rapporten hade patienten fulminant C. difficile kolit som löstes efter donator avföring retention lavemang.9 vår patient, som många andra med denna sjukdom, var desperat efter en icke-operativ lösning efter över två veckors sjukhusvistelse och ineffektiva behandlingar. Det slående svaret efter att ha avbrutit all behandling för C. difficile och tillhandahållit brors fekala flora antyder att detta kan vara en alternativ behandling för svår och eldfast sjukdom såväl som återkommande sjukdom. Även om vi inte kan vara säkra på att hans förbättring inte var en kumulativ effekt av alla tidigare behandlingar, det dramatiska kliniska svaret efter att ha stoppat alla C. difficile terapier tyder på att det var fekal ersättning som gav botemedel. Risker för koloskopi bör övervägas när man bestämmer vägen för fekal ersättningsterapi, särskilt hos patienter med svår kolit. Våra resultat tyder på att detta ingripande garanterar ytterligare studier om inte bara de kliniska fördelarna utan säkerheten, logistiken och mekanismen genom vilken detta kolonbesparingsförfarande kan fungera.
källor till stöd. Inget ekonomiskt stöd gavs till författarna för detta arbete.
upplysningar. Inga intressekonflikter att avslöja.
