Frontiers in Public Health

bakgrund: varför bygga kausala vägmodeller?

under de senaste åren har det ökat erkännande av vikten av att genomföra evidensbaserade metoder som ett sätt att förbättra kvaliteten på hälso-och sjukvård och folkhälsa. Resultaten av genomförandet har dock varit blandade. Cirka två tredjedelar av ansträngningarna misslyckas med att uppnå den avsedda förändringen (2), och nästan hälften har ingen effekt på utfall av intresse (3). Genomförandestrategier är ofta inte anpassade till hinder (4), och genomförandeinsatserna blir alltmer komplexa och kostsamma utan ökad effekt (5). Dessa suboptimala resultat beror till stor del på bristen på testad teori inom implementeringsvetenskap (6). I synnerhet har fältet en begränsad förståelse för hur olika implementeringsstrategier fungerar—de specifika orsaksmekanismer genom vilka implementeringsstrategier påverkar vårdleveransen . Som en konsekvens har implementeringsvetenskapen varit begränsad i sin förmåga att effektivt informera implementeringspraxis genom att ge vägledning om när och i vilka sammanhang specifika implementeringsstrategier bör användas och, lika viktigt, när de inte borde.

National Academy of Science definierar “vetenskap” som “användningen av bevis för att konstruera testbara förklaringar och förutsägelser av naturfenomen, liksom den kunskap som genereras genom denna process.”(8) implementeringsområdet har tillbringat de senaste två decennierna med att bygga och organisera kunskap, men vi är långt ifrån att ha testbara förklaringar som ger oss möjlighet att generera förutsägelser. För att förbättra resultaten av implementeringsinsatser behöver fältet testbara teorier som beskriver de kausala vägar genom vilka implementeringsstrategier fungerar (6, 9). Till skillnad från ramar, som erbjuder en grundläggande konceptuell struktur som ligger till grund för ett system eller koncept (10), ger teorier ett testbart sätt att förklara fenomen genom att specificera relationer mellan variabler, vilket möjliggör förutsägelse av resultat (10, 11).

kausala vägmodeller representerar samband mellan variabler och resultat av intresse i ett givet sammanhang (dvs. byggstenarna i implementeringsteorin). Att specificera strukturen för kausala relationer gör det möjligt för forskare att empiriskt testa om implementeringsstrategierna fungerar via teoretiserade mekanismer, hur kontextuella faktorer modererar de kausala processerna genom vilka implementeringsstrategier fungerar och hur mycket varians i resultat redovisas av dessa mekanismer. Resultat från studier baserade på kausala modeller kan med tiden både hjälpa fältet att utveckla mer robusta teorier om implementeringsprocesser och främja implementeringspraxis genom att ta itu med viktiga frågor. Till exempel kan kausala modeller göra följande: (1) informera utvecklingen av förbättrade implementeringsstrategier, (2) identifiera föränderliga mål för nya strategier, (3) öka effekterna av befintliga strategier och (4) prioritera vilka strategier som ska användas i vilka sammanhang.

i detta perspektivstycke föreslår vi ett tillvägagångssätt för teoriutveckling genom att specificera, i form av kausala vägmodeller, hypoteser om kausal drift av olika implementeringsstrategier i olika inställningar, så att dessa hypoteser kan testas och förfinas. Specifikt erbjuder vi en process i fyra steg för att utveckla kausala vägmodeller för implementeringsstrategier. Mot detta ändamål argumenterar vi för att fältet måste gå utöver att ha listor över variabler som med rätta kan betraktas som determinanter och mot exakt artikulering av medlare , moderatorer, förutsättningar och (proximala kontra distala) resultat (se Tabell 1 för definitioner).

bygga kausala vägmodeller

vårt perspektiv bygger på Agile Science (13, 14)—en ny metod för att utveckla och studera beteendeinterventioner som fokuserar på interventionsmodularitet, kausal modellering och effektiva utvärderingar för att generera empiriska bevis med tydliga gränsvillkor (i termer av befolkning, sammanhang, beteende etc.) för att maximera kunskapsackumulering och repurposing. Agile Science har använts för att undersöka målsättningsinterventioner för fysisk aktivitet, engagemangsstrategier för mobila hälsoapplikationer, depressionsinterventioner för primärvård och automatiserade kostråd för att främja viktminskning (13, 15). Tillämpad på implementeringsstrategier består Agile Science-informed causal pathway diagram modellering av minst fyra steg: (1) specificera implementeringsstrategier; (2) generera strategi-mekanism kopplingar; (3) Identifiera proximala och distala resultat; och (4) artikulera moderatorer och förutsättningar. För att demonstrera detta tillvägagångssätt erbjuder vi exempel på kausala vägmodeller för en uppsättning av tre olika implementeringsstrategier (se Figur 1). Strategierna är hämtade från följande exempel. Ett community mental health center planerar att genomföra mätbaserad vård där leverantörer begär patientrapporterade resultatdata före kliniska möten för att informera behandling (17). Gemenskapens mentala hälsocenter planerar att använda utbildning, ekonomisk påföljd (avskräckande medel) och revision och feedback eftersom de är vanliga strategier som används för att stödja mätbaserad vårdimplementering (18).

Steg 1: specificera implementeringsstrategier

Expertrekommendationerna för genomförande av Förändringsstudie gav en sammanställning av 73 implementeringsstrategier (19) som utvecklats av ett tvärvetenskapligt team genom en strukturerad litteraturöversikt (20), Delphi-processen och konceptmappningsövning (19, 21, 22). Således finns det en solid grund för strategier som är konceptuellt tydliga och väldefinierade. Sammanställningen var dock aldrig uttryckligen kopplad till mekanismer. Efter Kazdin (7) definierar vi “mekanismer” som de processer eller händelser genom vilka en implementeringsstrategi fungerar för att åstadkomma önskade implementeringsresultat. Vid noggrann undersökning verkar det som om många strategier inte är tillräckligt väl specificerade för att kopplas till mekanismer på ett sammanhängande sätt, ett viktigt steg i kausalmodellbyggnad. Till exempel, sammanställningen av 73 strategier listar “learning collaboratives”, ett allmänt tillvägagångssätt för vilket de diskreta strategierna eller kärnkomponenterna är underspecificerade. Detta gör det svårt att identifiera deras exakta verkningsmekanismer (23). Underspecificerade strategier lämnar också fältet sårbart för att felaktigt syntetisera data över studier (24, 25).

i vårt fallexempel är utbildning en strategi som är underspecificerad. Vi anpassade förfaranden från Michie et al. (26) att vägleda strategispecifikation som rekommenderar att varje strategi utvärderas för huruvida den: (1) syftar till att främja antagande, genomförande, upprätthållande eller uppskalning av en Evidensbaserad praxis; (2) är en föreslagen “aktiv ingrediens” för antagande, genomförande, upprätthållande eller uppskalning; (3) representerar den minsta komponenten samtidigt som den föreslagna aktiva ingrediensen behålls, (4) kan användas ensamt eller i kombination med andra diskreta strategier, (5) är observerbar och replikerbar, och (6) kan ha en mätbar inverkan på specificerade genomförandemekanismer (och i så fall om förmodade mekanismer kan listas). Om strategier inte uppfyller dessa kriterier, de kräver översyn och ytterligare specifikation. Detta kan innebära att man föreslår alternativa definitioner, eliminerar en implementeringsstrategi helt eller artikulerar en ny, smalare strategi som är en komponent eller en typ av den ursprungliga strategin. Träning skulle uppfylla alla utom tredje och sjätte kriterierna (listade tidigare), eftersom träning kan bestå av flera aktiva ingredienser (t.ex. didaktik, modellering, rollspel/repetition, feedback, skuggning) som var och en kan fungera på en unik mekanism. I det här fallet bör utbildningen vara snävare definierad för att klargöra dess kärnkomponenter.

steg 2: Generera strategi-mekanism kopplingar

när specificeras, en genomförandestrategi måste kopplas till de mekanismer som antas ligga till grund för dess funktion. Mekanismer förklarar hur en implementeringsstrategi har effekt genom att beskriva de åtgärder som leder från förvaltningen av strategin till genomföranderesultaten (se Tabell 1 för definitioner). Statistiskt sett är mekanismer alltid medlare, men medlare kanske inte är mekanismer. På samma sätt kan moderatorer peka mot mekanismer men är inte själva tillförlitliga mekanismer. Determinanter kan förklara varför en implementeringsstrategi gjorde eller inte hade någon effekt, men mekanismer förklarar hur en strategi hade en effekt, till exempel genom att ändra status för en determinant. Determinanter är naturligt förekommande, och ofta men inte alltid, formbara faktorer som kan förhindra eller göra det möjligt för strategin att påverka de önskade resultaten. Mekanismer aktiveras avsiktligt genom tillämpning av en implementeringsstrategi och kan fungera på olika analysnivåer, såsom på nivåer av intrapersonell (t. ex. lärande), interpersonell (t. ex. delning), organisatorisk (t. ex., ledande), gemenskap (t.ex. omstrukturering) och makropolitik (t. ex. vägledande) (27). För att en genomförandeinsats ska bli framgångsrik bör valda strategier vara förenliga med och kunna agera på de lokala bestämningsfaktorerna . Även om det vanligtvis används i implementeringsvetenskap, föreslår vi att begreppet determinant inte är tillräckligt specifikt eftersom forskare har använt det för att hänvisa till minst två typer av variabler i en kausal process: proximala resultat och effektmodifierare (se text fotnot 1). Vår diskussion nedan använder dessa mer exakta termer istället.

de flesta implementeringsstrategier verkar sannolikt via flera mekanismer, även om det fortfarande är en empirisk fråga om en mekanism är primär och andra är tillhörande. Det är också troligt att samma mekanism kan vara involverad i driften av flera implementeringsstrategier. Inledande bedömning av strategi-mekanism kopplingar görs i samband med den bredare vetenskapliga kunskapsbasen om hur en strategi ger ett resultat (7). Till exempel har många strategier sin egen litteraturbas (t. ex.(28) som ger teoretiska och empiriska insikter om vilka mekanismer som kan ligga till grund för hur dessa strategier fungerar . Ansträngningar bör alltid göras för att dra nytta av och testa befintliga teorier, men om ingen erbjuder tillräcklig vägledning förblir hypotetiska variabler som kan ha kausalt inflytande kritiska. På detta sätt kan de initialt formulerade strategimekanismens kopplingar över tid omprövas och förfinas när studier börjar testa dem empiriskt. Medan sådana empiriska utvärderingar för närvarande är sällsynta-över två systematiska granskningar av implementeringsmekanismer identifierades endast 31 studier och inga mekanismer fastställdes empiriskt (se text fotnot 1; 29)—de kausala vägmodellerna vi föreslår här är uttryckligen avsedda att underlätta utvärderingar av de mekanistiska processerna genom vilka implementeringsstrategier fungerar.

steg 3: Identifiera proximala och distala resultat

Implementeringsforskare har isolerat åtta resultat som önskade slutpunkter för implementeringsinsatser: acceptans, genomförbarhet, lämplighet, adoption, penetration, trohet, kostnad och hållbarhet (1). Många av dessa resultat tolkas på lämpligt sätt som latenta variabler, men andra är uppenbara/observerbara i naturen (30); en ny systematisk granskning erbjuder mått på dessa resultat och mäter metadata (31). När det gäller kausala processer genom vilka implementeringsstrategier fungerar, är dessa resultat ofta bäst konceptualiserade som distala resultat som implementeringsprocessen är avsedd att uppnå, och var och en av dem kan vara mer framträdande i en implementeringsfas än en annan. Till exempel med ramen för prospektering, förberedelse, genomförande, upprätthållande (32) kan acceptans av en Evidensbaserad praxis vara mest framträdande i prospekteringsfasen, medan trohet kan vara målet för en genomförandefas. Trots de troliga tidsmässiga sambanden mellan resultaten indikerar ökande bevis att inte alla implementeringsstrategier påverkar vart och ett av de ovan nämnda resultaten (t.ex. kan verkstadsutbildning påverka adoption men inte trohet) (33). För att fullt ut fastställa rimligheten hos en implementeringsmekanism och en testbar kausalväg måste proximala resultat förklaras.

proximala resultat är direkta, mätbara och typiskt observerbara produkter av implementeringsstrategin som uppstår på grund av dess specifika verkningsmekanism. Det vill säga att påverka ett proximalt resultat i den avsedda riktningen kan bekräfta/bekräfta aktivering av den förmodade mekanismen och erbjuda ett sätt med låg slutsats för att fastställa bevis för en teoretiserad mekanism. Oftast kan mekanismerna inte mätas direkt, vilket tvingar (antingen hög inferensbedömning eller) beroende av observation av förändring i ett proximal utfall av intresse. Till exempel verkar didaktisk utbildning, som en aktiv ingrediens i träning, främst genom mekanismen för lärande på det proximala resultatet av kunskap för att påverka det distala implementeringsresultatet av upplevd acceptans eller till och med adoption. Öva med återkopplingshandlingar genom mekanismen att reflektera över proximala resultat av färdigheter och förtroende för att påverka det distala implementeringsresultatet av adoption eller till och med trohet. För att identifiera proximala resultat måste man svara på frågan, ” Hur vet jag om denna implementeringsstrategi hade effekt via den mekanism som jag tror att den aktiverar?”eller” vad kommer att vara annorlunda om de hypotetiska mekanismerna för denna strategi är på spel?”Det är mycket vanligt att mekanismer och proximala resultat sammanfogas i litteraturen med tanke på att forskare ofta testar medlingsmodeller som undersöker effekten av en strategi på ett distal implementeringsresultat via ett mer proximal resultat. Hur vi använder termerna, en mekanism är en process genom vilken en implementeringsstrategi fungerar, och ett proximalt resultat är en mätbar effekt av den processen som ligger i kausalvägen mot de distala implementeringsresultaten.

steg 4: artikulerande Effektmodifierare

slutligen finns det två typer av effektmodifierare som är viktiga att artikulera, vilka båda kan förekomma över flera analysnivåer: moderatorer och förutsättningar. Moderatorer är faktorer som ökar eller minskar påverkan av en implementeringsstrategi på ett resultat. Se Figur 1 där ett exempel för intraindividuella och organisatoriska moderatorer för revision och feedback formuleras. Teoretiskt sett är moderatorer faktorer som interagerar med en strategis handlingsmekanism, även om exakt hur de interagerar mekanistiskt inte förstås. Förutsättningar är faktorer som är nödvändiga för att en implementeringsmekanism överhuvudtaget ska kunna aktiveras (se Figur 1). De är nödvändiga förutsättningar som måste vara på plats för orsaksprocessen som leder från en implementeringsstrategi till dess proximala och distala resultat att äga rum. Både moderatorer och förutsättningar är oftast felkarakteriserade som “determinanter” i implementeringsvetenskaplig litteraturbas, vilket kan begränsa vår förmåga att förstå arten av relationerna mellan en strategi och de individuella och kontextuella faktorer som ändrar dess effekter, och i sin tur var, när och varför strategier påverkar resultat av intresse.

Framtida Riktningar: Vad Implementeringsområdet behöver för att fullt ut etablera sig som en vetenskap

för att fullt ut etablera sig som en vetenskap genom att erbjuda testbara förklaringar och möjliggöra generering av förutsägelser, erbjuder vi fyra kritiska steg för implementeringsområdet: (1) specificera implementeringsstrategier; (2) generera implementeringsstrategi-mekanism kopplingar; (3) Identifiera proximala och distala resultat; och (4) artikulera effektmodifierare. Utöver dessa steg föreslår vi att framtida forskning bör sträva efter generering av exakta termer för faktorer som är inblandade i implementeringsprocesser och använda dem konsekvent över studier. I en systematisk genomgång av implementeringsmekanismer sammanfogade forskare förutsättningar, prediktorer, moderatorer, medlare och proximala resultat (Se fotnot 1). Dessutom finns det utrymme för fältet att utveckla riktlinjer för val av forskningsdesigner och studieplaner som redogör för praktiska begränsningar i de sammanhang där genomförandet studeras och möjliggör mekanism utvärdering. De typer av kausala vägmodeller som vi förespråkade här, i kombination med en förståelse för begränsningarna för en viss studieplats, skulle göra det möjligt för forskare att välja lämpliga metoder och mönster för att utvärdera hypotetiska relationer genom att noggrant överväga den tidsmässiga dynamiken som hur ofta en mekanism bör mätas och hur mycket resultatet förväntas förändras och när.

för att verkligen främja fältet måste mycket arbete göras för att identifiera eller utveckla psykometriskt starka och pragmatiska åtgärder för genomförandemekanismer. Empiriskt utvärdering av kausala vägmodeller kräver psykometriskt starka mått på mekanismer som också är pragmatiska, men ingen av de sju publicerade recensionerna av implementeringsrelevanta åtgärder fokuserar på mekanismer. Det är troligt att mätutveckling kommer att vara nödvändig för att avancera fältet. Slutligen kan implementeringsvetenskap dra nytta av byggandet av mer robust kurering av bevis för kunskapsöverföring och användning. Andra fält innehåller webbaserade databaser för att samla in, organisera och syntetisera empiriska resultat . På så sätt kan fält samla kunskap snabbare och användare av kunskap kan bestämma vad som fungerar, när och varför, liksom vad som generaliserar och vad som inte gör det. Sådan kurering av bevis kan mer effektivt leda till utveckling av förbättrade implementeringsstrategier (t.ex. genom strategispecifikation), identifiering av muterbara mål för nya strategier (t. ex. mekanismer som avslöjas för befintliga strategier som kanske inte är pragmatiska) och prioritering av strategianvändning för ett givet sammanhang (t. ex. ges kunskap om förutsättningar och moderatorer).

författare bidrag

CL och PK är co-första författare, som co-ledda manuskript utveckling. CL och BW är co-Pi på EN R01 förslag som ledde till starten av detta manuskript. Alla författare (CL, PK, BP, AL, LT, SJ, CW-B och BW) bidrog till ideutveckling, skrivning och redigering av detta manuskript och instämde i dess innehåll.

intressekonflikt uttalande

författarna förklarar att forskningen genomfördes i avsaknad av kommersiella eller finansiella relationer som kan tolkas som en potentiell intressekonflikt.

granskaren TW förklarade ett tidigare medförfattarskap med en av författaren BP till hanteringsredigeraren.

bekräftelser

BP vill erkänna finansiering från National Institute of Mental Health (K01MH113806).

fotnot