Gardasil, Cervarix: inte utbytbar
med licensieringen av GlaxoSmithKlines human papillomavirusvaccin Cervarix i oktober kommer vi snart att ha två vacciner som förhindrar livmoderhalscancer hos kvinnor. Men de är inte utbytbara, och det kan leda till problem.
Cervarix förväntas ansluta sig till Mercks Gardasil på den amerikanska marknaden i februari 2010. För första gången någonsin i vaccinhistoria kommer vi att ha en situation där två konkurrerande vacciner har mycket olika komponenter och adjuvanser som kan komplicera beslutet för praktiserande läkare—såväl som försäkringsbolag och köpgrupper—om vilken som ska användas. Jag tror att vi måste se Humana papillomavirusvacciner (HPV) som undantag från de vanliga reglerna för “likvärdiga och utbytbara” och överväga att strumpa båda. Föräldrar bör informeras om funktionerna i varje vaccin, och beslutet att använda det ena eller det andra ska göras med informerat samtycke.
de flesta kliniker vet att båda vaccinerna skyddar mot HPV-serotyper 16 och 18, de dominerande orsakerna till livmoderhalscancer. Men Gardasil skyddar också mot HPV-6 och -11, främst förknippade med könsvårtor, och har nyligen fått godkännande för användning hos män, vilket Cervarix inte har gjort. Men andra skillnader mellan de två vaccinerna är mindre välkända, och jag tror att det kommer att visa sig vara viktigt.
även om båda vaccinerna tillverkas med liknande teknik med viruslika partiklar, innehåller Cervarix ett nytt adjuvans, ASO4, som tros vara ansvarigt för dess förmåga att generera ett större antikroppssvar mot HPV-16 och -18, jämfört med Gardasil. Enligt en head-to-head jämförelse utförd av GSK varierade geometriska medeltitrar av serumneutraliserande antikroppar från 2,3 till 4,8 gånger högre för HPV-16 och 6,8 till 9,1 gånger högre för HPV – 18 efter vaccination med Cervarix, jämfört med Gardasil, i alla åldrar (Hum. Vaccin. 2009;5:705-19).
även om det inte bevisats kan vi dra slutsatsen från dessa data att Cervarix kan ge längre skydd mot HPV-serotyper 16 och 18 och därför en längre tid innan en booster behövs. Båda företagen studerar skyddstiden med sina respektive vacciner, och en just publicerad studie visade fortsatt effekt och immunogenicitet av Cervarix upp till 6, 4 år (Lancet 2009 Dec. 3 ). För båda vaccinerna borde vi ha svar innan nuvarande vaccinerade börjar förlora skyddet.
båda vaccinerna är indicerade för förebyggande av livmoderhalscancer och cervikal intraepitelial neoplasi (cin) grad 1-3 på grund av HPV-16 och -18 och cervikal adenokarcinom in situ. Gardasil har emellertid också indikationer för förebyggande av vulvar och vaginala intraepiteliala neoplasier, vilket Cervarix inte gör.
även om det inte specifikt nämns i Gardasils etikett (www.merck.com/product/usa/pi_circulars/g/gardasil/gardasil_pi.pdf
under tiden, data som ingår i etiketten för Cervarix (http://us.gsk.com/products/assets/us_cervarix.pdf
dessa skillnader kan verka små, men överväga ett fall där en ung kvinna som fick Gardasil senare utvecklar ett fall av livmoderhalscancer på grund av HPV-31. Kan hon vara ganska upprörd över att hon inte informerades om att det fanns ett annat vaccin som kunde ha förhindrat det? Omvänt utvecklar en manlig eller kvinnlig patient som ges Cervarix senare könsvårtor, eller en kvinna utvecklar cervikal atypi associerad med HPV-6 eller -11. Kan dessa patienter på samma sätt känna att de nekades chansen att ha förhindrat dessa resultat?
Vem bestämmer vilket vaccin som används? I hanterade vårdinställningar fattas beslutet ofta baserat på kostnad när vacciner är likvärdiga, men hur är det med HPV-vaccinerna där produkterna inte är likvärdiga?
detsamma gäller för de tillverkardrivna vaccinköpgrupperna som erbjuder rabatter till allt fler deltagande läkare som skriver kontrakt som sätter strikta gränser för mängden vaccin som kan köpas utanför de angivna varumärkena.
detta har inte hänt tidigare med vacciner: de två konkurrerande varumärkena är inte utbytbara. Jag tror att hälsoplaner och vaccinköpgrupper måste erkänna dessa faktorer och bevilja ett undantag från HPV-vacciner.
jag tror att vi alla borde lagra båda vaccinerna i våra metoder och förklara skillnaderna för föräldrarna. Jag planerar att distribuera broschyrer till patienter och familjer och låta dem välja, med signaturer som bekräftar informerat samtycke. Jag fungerar som konsult för både GSK och Merck & Co. och har delat denna information med båda företagen.
detta kommer att bli komplicerat.
